Traitement de la schizophr

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Traitement de la schizophrénie

• Nicolas FRANCK

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PLAN

• Principes du traitement
• Indications dhospitalisation
• Traitement pharmacologique
• neuroleptiques et antipsychotiques
• autres psychotropes
• Autres traitements biologiques
• Mesures psychothérapiques et médico-sociales
• Conduite à tenir devant différents tableaux

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Principes du traitement

• Le traitement de la schizophrénie ne peut se
  réduire à lemploi dune seule méthode
  thérapeutique
• Les psychotropes sont associés à des mesures non
  pharmacologiques visant à favoriser lobservance,
  à rendre acceptable le vécu du patient et à
  palier ses déficiences (restauration cognitive,
  amélioration des compétences sociales,
  réinsertion socio-professionnelle)
• Le traitement comprend généralement un volet
  socio-thérapeutique
• Il est donc pharmaco-psycho-social

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Généralités

• Le traitement doit être initié le plus tôt
  possible
• Plus tardif est le traitement, moins le pronostic
  est favorable rémission moins nette et plus
  longue à obtenir (Loebel et coll., 1992)
• Par ailleurs, même lorsque lon traite un
  deuxième ou troisième épisode de façon identique
  au premier, la rémission est plus longue à
  obtenir avec persistance dune symptomatologie
  plus importante (Lieberman, 1997)
• Enfin, le fait que 10 des schizophrènes meurent
  par suicide (Meltzer, 2002) incite à intervenir
  tôt et à poursuivre à long terme une prise en
  charge adaptée
• Les antipsychotiques, qui permettent dune part
  le traitement de laccès aigu et dautre part la
  prévention des rechutes, doivent être maintenus
  au long cours

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Généralités

• Nécessité de lutter contre le défaut dobservance
  suscité par le déni des troubles
• Ne pas appliquer de façon stéréotypée un canevas
  de soin le traitement de chaque patient doit
  être adapté à ses propres troubles
• Il faut coordonner lintervention de plusieurs
  catégories de professionnels

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Indications dhospitalisation

• Prévention du risque suicidaire ou homicidaire
  (surveillance permanente du comportement et
  suppression des objets dangereux)
• Nécessité de traiter rapidement des symptômes
  aigus ne permettant pas le maintien dans la
  communauté
• Etablissement du diagnostic et évaluation des
  troubles (observation)
• Instauration dun traitement psychotrope
  (surveillance appropriée et traitement des EI)

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Indications dhospitalisation

• Désorganisation majeure du comportement
  (assistance pour les besoins élémentaires
  alimentation, toilette, habillement)
• Etablissement de liens entre léquipe de soin et
  le patient (dont les troubles affectifs ne
  facilitent pas cela), qui favoriseront la prise
  en charge ultérieure
• Séparation transitoire du patient et de son
  environnement

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Objectifs de lhospitalisation

• Diminution de la symptomatologie
• Observation du comportement du patient et de ses
  interactions avec les autres
• Surveillance de lobservance, de lefficacité et
  de la tolérance du traitement
• Instauration dune relation thérapeutique

Lenvironnement hospitalier, caractérisé par des
règles précises de fonctionnement, les limites
physiques quil procure au patient et lattitude
rassurante des soignants a un rôle structurant en
soi
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Déroulement de lhospitalisation

• La durée doit être rationnalisée ni trop courte
  (risque dinterruption des soins après la sortie
  ou damélioration incomplète, sources de
  rechute), ni trop longue (risque dinstallation
  dans la chronicité)
• Les soins devant succéder à lhospitalisation
  doivent être préparés durant le séjour à
  lhôpital
• Les mesures dhospitalisation sous contrainte
  peuvent être levées lorsque le patient consent
  aux soins et nest plus dangereux (en général, à
  la sortie de lhôpital)

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Hospitalisation et suivi ambulatoire

• Lhospitalisation est indispensable en phase
  aiguë et utile en phase chronique pour réaliser
  une évaluation et jeter les bases de la prise en
  charge ultérieure
• Elle peut être programmée pour prévenir une crise
• Après la sortie de lhôpital, la prise en charge
  sera pluri-focale et médico-sociale (CMP, CATTP,
  département de réinsertion professionnelle, CAT,
  atelier protégé, foyer de transition, etc.)
• Ceci nécessite la concertation régulière des
  différents intervenants

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Organisation de la prise en charge

• Le soin proprement dit doit sarticuler avec un
  dispositif social approprié
• Les exigences doivent être adaptées aux capacités
  du patient
• Question de linformation du patient
• Soutien et implication de la famille

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Traitement pharmacologique

• Il repose essentiellement sur les neuroleptiques
  ou antipsychotiques
• Ces médicaments sont au centre de la prise en
  charge car ils représentent le seul traitement
  efficace de la plupart des symptômes
• Ces médicaments permettent à la fois le
  traitement de la phase aiguë et la prévention des
  rechutes. Ils doivent donc être poursuivis à
  moyen ou long terme en fonction du nombre
  dépisodes

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Les neuroleptiques

• Lintroduction de ces médicaments en 1952 a
  révolutionné le traitement de la schizophrénie
• Jusque-là, seules la camisole physique et la
  sédation (obtenue à laide des barbituriques ou
  des antihistaminiques) pouvaient apaiser les
  malades
• Les neuroleptiques ont permis dentrer en contact
  avec des patients qui étaient jusque-là
  inaccessibles du fait de leurs symptômes
  (agitation, délire, repli autistique, négativisme)

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Bénéfices apportés par les neuroleptiques

• Ils permettent daméliorer létat clinique de
  60-75 des patients en phase aiguë (après 6
  semaines) contre 20-23 pour le placebo (Davis et
  Andriukaitis, 1986)
• Leur poursuite permet de réduire le taux de
  rechute à un an à 25, alors que ce taux est de
  70 sous placebo (Ayuso-Gutierrez et del Rio
  Vega, 1997)
• Lorsque les neuroleptiques sont interrompus, la
  plupart des rechutes se produit dans les 10
  premiers mois, à un rythme denviron 10 par mois
  (Houy-Durand et Thibaut, 2002)

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Effets cliniques des neuroleptiques

• Indifférence psychomotrice
• 2. Diminution de l'agressivité de l'agitation
• 3. Réduction des symptômes psychotiques aigus ou
  chroniques (Diminution ou disparition des
  hallucinations et du délire )
• 4. Effets neurologiques et neurovégétatifs
• 5. Effets sous-corticaux prédominants
• Laction sédative précède laction anti-délirante
• Les antipsychotiques atypiques se distinguent en
  pratique par leur profil dEI. Ils sont indiqués
  en première intention (conférence de consensus,
  2003)

(Delay et Deniker, 1957)
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Effets biochimiques des neuroleptiques

• Antagonisme des récepteurs à la dopamine
  post-synaptiques
• Lefficacité antipsychotiques est corrélée au
  taux doccupation des récepteurs D2 un
  médicament serait actif à partir de 65-70
  doccupation, les EI neurologiques apparaissant à
  partir de 80 doccupation
• Laction sur les récepteurs noradrénergiques,
  cholinergiques, histaminergiques, et GABAergiques
  est responsable dEI
• Les antipsychotiques atypiques ont également
  dimportants effets antagonistes 5HT2
  responsables dune diminution des effets anti-D2
  nigrostrié (moins de syndrome parkinsonien),
  hypothalamohypohysaire (moins daménorrhée-galacto
  rrhée) et mésocortical (moins de symptômes
  négatifs secondaires)

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Effets indésirables (EI) des neuroleptiques

• Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale,
  dysurie, glaucome aigu, syndrome malin)
• Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome
  parkinsonien, akathisie, dyskinésies tardives,
  épilepsie)
• Psychiques (sédation, confusion, anxiété,
  indifférence psychomotrice, dépression)
• Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie,
  prise de poids, diabète, hyponatrémie de
  dilution)
• Sexuels (impuissance, frigidité)
• Cardiaques (allongement du QT, risque de mort
  subite)
• Divers (leucopénie, granulocytose,
  tératogénicité, photosensibilisation, rétention
  biliaire, cytolyse hépatique, dépôt cornéen)

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Instauration du traitement neuroleptique(interrog
atoire)

• Faire lhistorique du traitement psychotrope déjà
  reçu et de lefficacité procurée
• Senquérir des médicaments actuellement pris par
  le patient pouvant être à lorigine
  dinteractions (y compris des médicaments ne
  nécessitant pas de prescription, tels des
  laxatifs pouvant causer une hypokaliémie)
• Rechercher des ATCD cardiaques personnels ou
  familiaux (syndrome du QT long congénital,
  pouvant être à lorigine de syncopes), des ATCD
  dadénome prostatique et de glaucome aigu (risque
  daggravation par les effets antichol.)
• Rechercher une insuffisance rénale ou hépatique
  pouvant retentir sur le métabolisme du médicament
  prescrit

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Instauration du traitement neuroleptique(ex.
cliniques et paracliniques préalables et surv.)

• Examen clinique préalable examen neurologique
  (signes neurologiques mineurs)
• Biologie préalable NFS, créatinine, bilan
  hépatique, glycémie, ionogramme sanguin,
  triglycérides et cholestérol
• ECG, EEG (en cas dATCD de comitialité) avant le
  traitement et ECG sous traitement
• Surveillance clinique température, tension
  artérielle, transit intestinal, mouvements
  anormaux, poids et BMI

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Observance médicamenteuse

• Elle dépend de plusieurs facteurs, dont la
  conscience que le malade a des bénéfices procurés
  par le traitement
• Elle est à surveiller tout au long de la prise en
  charge
• La mauvaise observance ne peut être attribuée aux
  EI car ils ne sont pas plus fréquents chez les
  patients qui interrompent leur traitement que
  chez les autres (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega,
  1997)

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Première cause de rechutela mauvaise observance

• 73 des patients saggravant et nécessitant une
  hospitalisation ne prennent pas correctement leur
  traitement (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997).
• Les facteurs suivants sont impliqués
• défaut dinsight
• déni de la maladie
• croyances négatives liées au traitement
• EI des NL (les patients invoquent le syndrome
  parkinsonien, les troubles sexuels et la prise de
  poids, sans quon retrouve fréquemment ces EI
  chez les non observants)
• isolement social
• attitude familial négative à légard du
  traitement
• manque dinformation appropriée quant à la nature
  de la maladie et aux bénéfices attendus du
  traitement

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Autres causes de rechute

• Evolution propre de la maladie
• Facteurs pharmacologiques
• dose minimale efficace
• utilisation des formes retard
• traitement uniquement lors de lapparition des
  premiers signes non spécifiques de rechute (perte
  dappétit, insomnie, anxiété, fluctuations de
  lhumeur). Cette dernière manière de procéder
  conduit à de rechutes.
• 20-30 des patients répondent partiellement ou
  sont non répondeurs aux NL typiques
  (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997)
• Facteurs psycho-sociaux
• Consommation dalcool ou de drogue

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Prévention des rechutes

• A quelle dose prescrire les médicaments ?
• Les doses standards préviennent mieux les
  rechutes que des doses très réduites
  (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)
• La recherche de la dose minimale efficace est
  recommandée
• Durée du traitement 1-2 ans pour un premier
  épisode, prolongée en cas de rechute ou de
  récidive (conférence de consensus, 2003)

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Electroconvulsivothérapie (ECT)

• La schizophrénie nest pas une indication de
  première intention dECT. Les neuroleptiques ont
  montré leur supériorité dans cette indication
  (Lôo et de Carvalho, 1995)
• Elle peut être associée aux neuroleptiques (dont
  la posologie est diminuée pour limiter les EI de
  lECT que sont lamnésie et la confusion), en
  deuxième intention dans certaines formes
  cliniques (trouble schizo-affectif, épisode
  catatonique, forme paranoïde sévère avec risque
  vital, épisode aigu résistant aux médicaments)
• Elle permet de potentialiser leffet des
  médicament
• Elle nest indiquée quen phase aiguë et jamais
  en phase chronique. Son effet est peu durable
  (séances dentretien?)
• Un plus grand nombre de séances est nécessaire
  que chez le bipolaire (on ne peut juger de son
  efficacité avant 20 séances)

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Anticholinergiques

• Traitement des dyskinésies aiguës, indiqué sur
  une durée brève (conférence de consensus de 1994)
  si la réduction de la posologie des
  neuroleptiques na pas fait disparaître les
  symptômes
• Inefficaces dans lakathisie (qui répond mieux
  aux benzodiazépines ou aux bêta-bloquants)
• Contre-indiqués dans les dyskinésies tardives
  quils peuvent aggraver

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Antidépresseurs

• Contre-indiqués dans la phase aiguë, même en
  présence de symptômes dallure dépressive
• Indiqués lorsquil existe une symptomatologie
  dépressive en dehors de la phase aiguë
  (dépression post-psychotique), en association
  avec un neuroleptique
• Cette association réduirait le risque suicidaire
• La prudence simpose de toutes façons pour éviter
  leffet délirogène des antidépresseurs

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Benzodiazépines

• Potentialisation des effets sédatifs des
  antipsychotiques permettant demployer des doses
  moins importantes (Wolkowitz et Pickar, 1991)
• Durée de prescription limitée du fait de leurs EI
  (dépendance, amnésie antérograde, diminution du
  tonus musculaire)

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Thymorégulateurs

• Indiqués en association dans les états
  dexcitation délirante atypique, les troubles
  schizo-affectifs, lagressivité et les formes
  résistantes
• Trois molécules valproate (inhibiteur
  enzymatique doù une possible potentialisation
  des effets du neuroleptique), carbamazépine
  (inducteur enzymatique doù une possible
  réduction des effets du neuroleptique ne pas
  associer au valproate), lithium (avec
  surveillance de la lithémie les phénothiazines
  augmente le passage transmembranaire du lithium
  association déconseillée avec lhalopéridol et la
  carbamazépine du fait dun risque de
  neurotoxicité)

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Références médicales opposables(Journal officiel
du 14-11-1998)

• Il n y a pas lieu d administrer demblée, à
  titre préventif, des correcteurs
  anticholinergiques lors de la mise en route d un
  traitement neuroleptique, sauf chez des malades à
  risque (sujet âgé, antécédents de syndrome
  parkinsonien)
• Il ny a pas lieu, du fait des dangers potentiels
  (augmentation du risque des effets secondaires
  atropiniques), dassocier deux correcteurs
  anticholinergiques
• Il ny a pas lieu, dans le traitement dentretien
  de la psychose, dassocier deux neuroleptiques,
  même s ils sont à polarité distincte, sauf si
  leur prescription est argumentée et régulièrement
  réévaluée

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Recommandations de la conférence de consensus
américaine de 1999J Clin Psychiatry 1999 60
(suppl 11)

• Recommandation 1 traitement de 1ère intention
  dun épisode aigu
• Recommandation 2 CAT en cas de réponse
  insuffisante au traitement de première intention
• Recommandation 3 CAT face à un abus de substance
  ou à un défaut dobservance
• Recommandation 4 choix du médicament face à un
  symptôme spécifique
• Recommandation 5 choix du médicament pour éviter
  les effets indésirables
• Recommandation 6 phase d entretien
• Recommandation 7 conseils posologiques
• Recommandation 8 changement dantipsychotique

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Recommandation 1 traitement de 1ère intention
dun épisode aigu
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Recommandation 2 CAT en cas de réponse
insuffisante au traitement de 1ère
intentionayant été poursuivi 3-8 semaines en cas
de réponse thérapeutique faible ou nulleou 5-12
semaines en cas de réponse partielle
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Recommandation 3ACAT face à un abus de substance
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Recommandation 3BCAT face à un défaut
dobservance
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Recommandation 4 choix du médicament face à un
symptôme spécifique
36
Recommandation 5 choix du médicament pour éviter
les effets indésirables
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Recommandation 6 phase dentretien
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Recommandation 7 conseils posologiques
7A Médicaments par voie orale
7B Médicaments daction prolongée
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Recommandation 8A quand instaurer et quand ne
pas instaurer un atypique
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Recommandation 8B comment faire le changement
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CAT face à une résistance des symptômes
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Conclusion

• Le traitement de la schizophrénie doit intégrer
  plusieurs modalités thérapeutiques
• Les antipsychotiques sont un des éléments
  essentiels du traitement, mais pas le seul. Ils
  ont à la fois un rôle curatif et de prévention
  des rechute. Ils doivent souvent être prescrits
  au long cours
• Il faut sefforcer dobtenir une prise de
  conscience minimale quant à lutilité des
  médicaments, gage dobservance et dimplication
  dans le traitement
• Une réinsertion socio-professionnelle est
  généralement indispensable