Recueil et analyse des incidents daviation civile - PowerPoint PPT Presentation

Title: Recueil et analyse des incidents daviation civile


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Recueil et analyse des incidents daviation civile

• I - Introduction

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Les présentations

• I Introduction
• II Réglementation liée au report dévénements
• III Mise en uvre du report dévénements
• IV Utilisation des données recueillies

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Pourquoi traiter les incidents?

• 1992, un A320 exploité par Air Inter
• Mont Saint Odile
• Après avoir changé au dernier moment son
  approche, léquipage se met en descente en mode
  HDG/VS à 3300 ft/min dont laffichage se
  différencie peu du FPA/TRK de 3.3
• Non équipé de GPWS, lavion entre en collision
  avec le relief

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Pourquoi traiter les incidents?

• Quelques mois auparavant, léquipage dun A320
  dune autre compagnie avait rapporté une
  confusion entre les modes HDG/VS et TRK/FPA de
  jour en conditions VMC. Lerreur a été détectée
  et corrigée par léquipage.
• Recommandation sur létablissement de programmes
  de retour dexpérience.

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Autre exemple les incursions sur pistes

• Accident de Roissy
• Accident de Milan-Linate
• Un plan daction européen EAPPRI
• De nombreux incidents déclarés par lopérateur de
  navigation aérienne
• Un plan daction national présenté le 29 novembre
  2007

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La pyramide de Heinrich
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Nouveau rôle de lÉtat

• Rôle de lAutorité historiquement limité aux
  enquêtes du BEA sur les accidents et incidents
  graves
• La nécessité pour lAutorité de sintéresser aux
  précurseurs est aujourdhui admise
• et formalisée
• Ce rôle ne doit en aucun cas se substituer à
  lanalyse des événements par lopérateur

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Une volonté de coopération avec les opérateurs

• Un dispositif réglementaire souple
• Les événements et incidents daviation civile
  () sont rapportés dans un délai de 72 heures,
  (..) à moins que, de lavis de la personne
  qui en a connaissance, ils ne présentent
  manifestement aucun intérêt pour la sécurité
  aérienne.
• Un dispositif non punitif
• Absence de sanction administrative ou par
  lemployeur si notification (sauf violation
  délibérée ou répétée) Code de lAviation Civile,
  article L 722.3

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Utilisation des données recueillies

• La DGAC a mis en place son SMS Le Programme de
  Sécurité de lÉtat
• La connaissance et lexploitation des incidents
  sont au centre de ce processus
• qui permet de mieux identifier les principaux
  risques
• qui permet de mettre en uvre des plans daction
  damélioration de la sécurité

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Recueil et analyse des incidents daviation civile

• II La règlementation

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La règlementation

• Un texte européen la directive 2003/42
  transposé dans le droit français
• Loi n2006-10 du 5 janvier 2006 (art. 7)
• Décret n2006-1544 du 7 décembre 2006
• Arrêté du 17 août 2007  procédure 
• Arrêté du 17 août 2007  liste 
• deux règlements européens
• n 1321/2007
• n 1330/2007
• Ce dispositif organise
• au plan européen, le report généralisé des
  incidents auprès de lAutorité
• leur stockage centralisé et sécurisé dans une
  base de donnée
• leur échange entre États de lUnion européenne et
  leur diffusion éventuelle aux tiers qui en
  feraient la demande

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La règlementation

• Loi n2006-10 du 5 janvier 2006 (art.7)
• Obligation de notifier les événements de sécurité
  connus (art. L.722-2 du CAC)
•  Protections  pour les notifiants (art. L.
  722-3)
• Encadrement strict de lutilisation et de la
  diffusion des informations (art. L. 731-4)

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La règlementation

• Décret n2006-1544 du 7 décembre 2006
• Il définit les catégories dopérateurs ayant
  obligation de notifier
• Pilotes et exploitants daéronefs
• Prestataires de services de navigation aérienne
• Exploitants daérodromes certifiés
• Assistants en escale
• Organismes de conception et de production
  aéronautique
• Organismes de maintenance aéronautique

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La règlementation

• Arrêté du 17 août 2007  procédure 
• Opérateurs
• Collecte et stockage des comptes rendus
• Délai de notification 72 h en général
• Analyse sous 4 mois des incidents
   significatifs et transmission des éléments
  pertinents
• Autorité
• Collecte et stockage des comptes rendus (base
  ECCAIRS)
• Les informations saisies sont anonymes
• Arrêté du 17 août 2007  liste 
• Liste des incidents à notifier
• ? Entrée en vigueur 18 mars 2008

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La règlementation

• Échanges des données de sécurité entre États de
  lUnion Européenne
• Règlement (CE) n 1321/2007 du 12 novembre 2007
• Création dun répertoire central européen,
  alimenté par chaque État de lUnion
• Accès  en ligne  limité aux Autorités
  régaliennes et aux Bureaux denquêtes sur les
  accidents/incidents
• Diffusion des informations auprès de tiers
• Règlement (CE) n 1330/2007 du 24 septembre 2007
• ? Définit les modalités de divulgation
  éventuelle à des tiers des informations
  contenues dans le répertoire central.

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La règlementation

• Autres textes imposant une notification
• Accidents et incidents  graves  (directive
  94/56 et ses textes de transposition)
• ? Tous les opérateurs
• Incidents en transport aérien public (arrêtés
   OPS )
• ? Pilotes et exploitants daéronefs
• Incidents en aviation générale (arrêté du 24
  juillet 1991)
• ? Pilotes
• Événements ATM (arrêté du 26 mars 2004)
• ? Pilotes et prestataires de services de
  navigation aérienne
• Péril animalier
• ? Pilotes, prestataires de services de
  navigation aérienne, exploitants daérodromes et
  ateliers dentretien
• Événements  maintenance  (Parties 145 et M du
  règlement 2042/2003)
• ? ateliers dentretien

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Recueil et analyse des incidents daviation civile

• III La mise en uvre du report dévénements

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Les supports dinformation

• Le CD ROM Destiné aux employeurs, regroupe
  lensemble des informations utiles, également
  disponible sur http//www.aviation-civile.gouv.fr/
  html/actu_gd/secu3/index.htm
• Les fascicules Destinés aux acteurs de
  première ligne, regroupent les informations
  essentielles pour reporter
• Les formulaires types Destinés à toute
  personne souhaitant reporter un événement à
  utiliser si aucun document de ce type nexiste
  dans la société, facultatif sinon

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La procédure de notification

• A quel service de la DGAC notifier ?
• Dans quel délai notifier ?
• Quel formulaire type utiliser ?
• CD ROM fourni, partie  mode demploi 
  Identification des services de la DGAC
  destinataires et des modèles de document à
  utiliser dans chaque cas

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Le contrôle de la notification par la DGAC

• La vérification de lexistence et de lefficacité
  du système de report dévénements lors des audits
• Le suivi de deux indicateurs par la DGAC
• Nombre dévénements contenus dans la base de
  données rapporté à lactivité de chaque opérateur
• Nombre dévénements significatifs non reportés
  indicateur basé sur le croisement des
  informations recueillies

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Le contrôle de la notification par la DGAC -
indicateur 1
22
Le contrôle de la notification par la DGAC -
indicateur 1
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Le contrôle de la notification par la DGAC
 indicateur  2

• Croisement des informations (exemple dune
  incursion sur piste)

BDD incidents DGAC

• La DGAC vérifie que les 3 rapports ont été
  notifiés

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Les outils disponibles et les systèmes
dautomatisation

• Tous les modes de notification sont utilisables,
  les moyens électroniques sont encouragés
• Une solution simple et adaptée à de nombreux cas
  
• Notification par envoi de fichiers (excel) dun
  format prédéfini fourni sur demande par DCS/MQ/QAD

BDD incidents DGAC
BDD incidents opérateur
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Les outils disponibles et les systèmes
dautomatisation

• Les passerelles automatisées
• Pour des nombres dévénements significatifs
• Pour des opérateurs qui utilisent des systèmes
  robustes

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Les outils disponibles et les systèmes
dautomatisation

• La distribution de loutil ECCAIRS aux
  opérateurs (sous conditions)

• Outil WebDAS (à venir) portail Internet
  sécurisé daccès à un  ECCAIRS allégé 

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Les outils disponibles et les systèmes
dautomatisation

• Modes de notification automatisés
• Procédure particulière fixée entre la DGAC et
  lopérateur
• Signature obligatoire dun protocole déchange

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Recueil et analyse des incidents daviation civile

• IV Utilisation des données recueillies

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Nécessité daméliorer le niveau de sécurité
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Plan de la présentation

• Le cadre général le PSE
• Lopérateur au centre du dispositif
• Lutilisation des informations au sein de la DGAC
• Lutilisation des données au niveau Européen
• Lutilisation des données par des tiers

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Le Programme de Sécurité de lEtat

• Le SGS (SMS), système de gestion de la sécurité
  de lEtat régulateur
• Un PSE pour une amélioration continue de la
  sécurité
• Une gestion des risques plus formalisée
• Des objectifs et indicateurs de sécurité
• Un plan daction stratégique et des actions
  ciblées
• Linterface avec les opérateurs la clé de voûte
  du dispositif
• Notamment par la bonne circulation des
  informations de sécurité
• De nombreux challenges pour la DGAC
• Un rôle actif de promotion de la sécurité
• Une évolution progressive des méthodes de
  surveillances de la DGAC
• Une allocation des ressources en fonction des
  risques

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Les opérateurs au centre du dispositif
Revue des événements
Évaluation de lefficacité des actions
Évaluation du risque
Élaboration de plan dactions
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Une interface avec les opérateurs efficace

• Les incidents transmis au titre des arrêtés du 17
  août 2007
• doivent pouvoir être exploités de façon efficace
• tous les incidents  pertinents (article 1 de
  larrêté jugement sur la pertinence en matière
  de sécurité)
• des données précises et concises
• expérience acquise sur 93500 événements dans
  ECCAIRS fin 2007
• une grande richesse
• des biais (fonction des opérateurs, daccidents
  médiatiques, de pb sociaux)
• des améliorations possibles
• des compléments doivent parfois être demandés,
  soit pour la compréhension de lévénement, soit
  sur les suites données
• demandes très limitées en nombre

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Une interface avec les opérateurs efficace

• La transmission des analyses
• Article 3  Les éléments pertinents de cette
  analyse sont transmis au ministre chargé de
  laviation civile dans un délai de quatre mois à
  compter de la date à laquelle cet événement ou
  incident a été porté à leur connaissance 
• Exemple de situations  pertinentes 
• lopérateur a identifié un risque nouveau
  susceptible de concerner dautres opérateurs
• lopérateur a mis en uvre des actions
  correctives damélioration de la sécurité
  susceptible dintéresser les autres opérateurs
• lopérateur ne maîtrise pas les actions
  correctives (évolution de la réglementation,
  implication de tiers)
• lopérateur a réalisé des documents de retour
  dexpérience à portée générale (bulletin
  sécurité par exemple)

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La charte des utilisateurs des données
ECCAIRS (Extraits)

• Les éléments confidentiels contenus dans la base
  de données ECCAIRS ne doivent en aucun cas être
  invoqués par lutilisateur comme seule source
  pour apprécier létendue des dysfonctionnements
  au sein dune entreprise ou dun organisme donné,
  notamment pour ceux faisant lobjet dun agrément
  par les services de la DGAC
• Les éléments confidentiels peuvent être invoqués
  pour vérifier quune entreprise ou un organisme
  se conforme aux obligations de report dincidents
  vers la DGAC, et pour apprécier la qualité de son
  système interne de retour dexpérience
• Des fichiers ou documents ou analyses issus de la
  base de données ECCAIRS ne peuvent être
  communiqués par lutilisateur à une autre
  personne extérieure à la DGAC que si cette
  communication est utile à lamélioration de la
  sécurité. Cette communication fait lobjet dune
  décision du directeur du contrôle de la sécurité

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Traitement au sein de léchelon central

•  Peignage   des événements par les agents du
  bureau QAD
• quelques pistes daides logicielles pour classer
  et détecter des événements
• Revue hebdomadaire au sein du bureau
• demandes de compléments
• croisement des sources des incidents
  significatifs
• transmission dévénements significatifs à des
  services impliqués
• liste dévénements à suivre plus précisément
• (ex erreur de QNH, événements relatifs à une
  situation orageuse, problèmes dinsertion de
  données FMS.)
• Revue bimestrielle avec directeurs et
  sous-directeurs
• ordre du jour avec des thèmes jugés sensibles
• décisions sur des mesures à prendre
• suivi de lavancement des actions décidées

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Utilisation des données incidents à la DGAC

• Réalisation détudes
• Approches non stabilisées
• Incursions sur piste
• Situations orageuses
• Incidents organisation espace aérien
• Contribution à longlet retour dexpérience sur
  le site de la DGAC
• http//www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/se
  cu3/index.htm
• Réalisation du rapport annuel sur la sécurité
  aérienne
• Évolution de la cartographie des risques au titre
  du PSE
• Contribution pour la détermination du plan
  daction stratégique damélioration de la
  sécurité du PSE

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Approches non stabiliséesVariations mensuelles
(jusquau 25/11/2007)
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(No Transcript)
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Incursions sur pistes
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Utilisation des données incidents par les Etats
européens

• Prévu par le règlement européen 1330/2007 du 12
  novembre 2007
• Base de données européenne centralisée
• Interface automatisée entre ECCAIRS France et
  ECCAIRS central
•  toute entité chargée de réglementer la sécurité
  de laviation civile ou denquêter sur les
  accidents et les incidents de laviation civile
  au sein de la Communauté dispose dun accès en
  ligne à toutes les informations contenues dans le
  répertoire central, à lexception des
  informations qui permettent didentifier
  directement lexploitant ou laéronef qui fait
  lobjet dun compte rendu dévénement. 
• Tentative de développement de logiciels
  dexploitation dits  intelligents  pour
  lexploitation de toutes ces données

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Utilisation des données incidents par des tiers

• Encadrés par le règlement européen 1330/2007 du
  24 septembre 2007
• A des seules fins damélioration de la sécurité
• Évaluation des besoins des demandeurs par le
  point focal (refus possible)
• Détermination des données transmises (niveau de
  désidentification)
• Rendre compte à léchelon européen
• Premier exemple
• Un SNA a demandé de pouvoir disposer de
  lensemble des ASR relatifs à sa zone de
  compétence