Nutricin y micronutrientes en el embarazo

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Nutrición y micronutrientes en el embarazo

• Avances en salud materno neonatal

2
Evidencia de la eficacia de las intervenciones
nutricionales

• Malnutrición materna
• Folato
• Hierro
• Yodo

• Vitamina A
• Zinc
• Calcio

3
Malnutrición materna y resultado del embarazo

• Privación nutricional severa, Holanda, 1944-451
• Peso al nacer afectado substancialmente por la
  inanición
• Tasa de mortalidad perinatal no afectada
• Ningún aumento en la incidencia de anomalías
• En las mujeres saludables, virtualmente se
  requiere una situación de inanición para afectar
  el resultado del embarazo

1 Cunningham et al 1997.
4
Malnutrición materna y resultado del embarazo
(continuación)

• Privación nutricional severa, Holanda, 1944-462
• Periconcepción disminución de la fecundidad,
  aumento de los defectos del tubo neural
• Primer trimestre aumento de los mortinatos,
  partos pretérmino, muertes neonatales tempranas
• Tercer trimestre bajo peso al nacer, bebés
  pequeños para la edad gestacional, partos
  pretérmino

2 De Onis, Villar and Gülmezoglu 1998.
5
Malnutrición materna y resultado del embarazo
(continuación)

• Pruebas de restricciones dietéticas entre mujeres
  embarazadas1
• Alto nivel de peso por talla o aumento
  substancial de peso
• Resultados poco concluyentes para demostrar o
  excluir el efecto sobre el crecimiento fetal o
  cualquier otro efecto significativo en otros
  resultados

1 Enkin et al 2000
6
Malnutrición materna y resultado del embarazo
(continuación)

• Resultado mixto con pruebas de suplementación
  nutricional1,2
• Altos niveles de proteína ninguna evidencia de
  beneficio en términos del crecimiento fetal
• Balance de proteína y energía aumento mínimo del
  peso medio al nacer (30 gm) y pequeña
  disminución en la incidencia de bebés pequeños
  para su edad gestacional
• Las mujeres que presentan déficits nutricionales
  pueden beneficiarse de una suplementación
  balanceada en términos de energía/proteína

1 Enkin et al 2000. 2 De Onis, Villar and
Gülmezoglu 1998.
7
Acido fólico

• Sólida evidencia de que el ácido fólico previene
  defectos recurrentes previos a la concepción y
  defectos iniciales del tubo neural1
• Evidencia cada vez mayor de que el ácido fólico
  disminuye el riesgo de otros defectos congénitos2
• Mejora los índices hematológicos en mujeres que
  reciben hierro y ácido fólico en forma rutinaria3
  

1 MRC Vitamin Study Research Group 1991 Czeizel
y Dudas 1992. 2 Czeizel 1993. 3 Mahomed 1998.
8
Acido fólico (continuación)

• Recomendaciones del Servicio de Salud Pública de
  los EE.UU. y del Centro para Control de
  Enfermedades para las mujeres en Estados Unidos
• 0,4 mg/día todas las mujeres en edad
  reproductiva
• 1,0 mg/día mujeres embarazadas
• 4,0 mg/día mujeres con historia de partos con
  defecto del tubo neural deben ingerir ácido
  fólico un mes antes de concebir y durante el
  primer trimestre

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Suplementación nutricional y anemia

• Definición de anemia grave de la OMS hemoglobina
  lt 6 g/dl
• Nivel de riesgo
• Niveles de hemoglobina 10-12g/dl no aumenta
• Anemia leve crónica 8-9,9 g/dl no aumenta
• Anemia grave riesgo substancial
• La anemia grave se asocia con
• Bajo peso al nacer
• Prematuridad
• Mortalidad perinatal
• Aumento de la mortalidad y morbilidad maternas

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Anemia y hemorragia obstétrica

• La anemia (incluso la anemia grave) no causa
  hemorragia obstétrica
• Etiología de la hemorragia obstétrica
• Etapa inicial del embarazo complicaciones del
  aborto
• Etapa media/final del embarazo parto placenta
  previa, desprendimiento prematuro de placenta,
  atonía, retención de placenta, laceración del
  canal del parto

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Anemia y hemorragia obstétrica (continuación)

• Principales factores que afectan el resultado
• Intervención rápida para prevenir la
  exsanguinación
• Disponibilidad de un asistente calificado,
  medicamentos, sangre y fluidos
• No existe evidencia de que los altos niveles de
  hemoglobina produzcan beneficios sobre la
  capacidad para resistir un evento hemorrágico1

1 Enkin et al 1995 Mahomed 2000.
12
Suplementación con hierro

• Requisitos de hierro
• Típica mujer adulta no embarazada
• 0,8 mg de hierro perdidos por día
• 0,5 mg de hierro perdidos por día durante la
  menstruación
• Mujer embarazada mayor necesidad
• Ampliación del volumen de sangre
• Requisitos del feto y de la placenta
• Pérdida de sangre durante el parto

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Suplementación con hierro (continuación)

• Suplementación rutinaria frente a suplementación
  selectiva con hierro
• Prevalencia de la anemia nutricional
• Suplementación rutinaria con hierro y folato en
  lugares con alta prevalencia de anemia
  nutricional1
• Dosis recomendada 60 mg de hierro elemental
  0,5 mg de ácido fólico2

1 Mahomed 2000. 2 OMS 1994.
14
Suplementación con yodo

• La deficiencia de yodo es una causa prevenible
  del deterioro mental
• Los programas de suplementación y fortificación
  con yodo han sido ampliamente exitosos en
  disminuir las afecciones por deficiencia de yodo

Enkin et al 1995. Mahomed and Gülmezoglu 2000.
15
Suplementación con yodo (continuación)

• En poblaciones con altos niveles de retraso
  mental (por ejemplo, algunas regiones de China)
• La suplementación puede ser eficaz desde la
  preconcepción hasta la etapa media del embarazo
• La forma de suplementación con yodo (alimentos
  yodados o yodo oral/inyectable) depende de
• La severidad de la deficiencia
• El costo
• La disponibilidad de otra preparación

Enkin et al 1995. Mahomed and Gülmezoglu 2000.
16
Vitamina A

• Indicaciones para la suplementación con vitamina
  A
• Transmisión vertical del VIH (continua)
• Supervivencia infantil
• Anemia materna
• Interacción positiva con el hierro para reducir
  la anemia1
• Infección
• Mortalidad materna2
• Vitamina A frente a placebo RR 0,60 (0,37- 0,97)
• Betacaroteno frente a placebo RR 0,51 (0,30-
  0,86)

1 Suharno et al 1993. 2 West et al 1999
17
Vitamina A (continuación)

• Posibles efectos adversos de la vitamina A y
  sustancias relacionadas
• Dosis diaria total gt 10.000 UI antes de la
  séptima semana de gestación asociada con defectos
  congénitos craneofaciales, del sistema nervioso
  central, tímicos y cardíacos3
• Necesita evaluarse la eficacia y la seguridad
  general de la suplementación con vitamina A

3 Rothman et al 1995.
18
Otros micronutrientes calcio

• Asociación entre la hipertensión inducida por el
  embarazo y la suplementación con calcio
• Reducción de la incidencia de hipertensión
  inducida por el embarazo1
• Es probable que la suplementación rutinaria
  produzca beneficios para las mujeres en alto
  riesgo de desarrollar hipertensión inducida por
  el embarazo o que tengan dietas pobres en
  ingestión de calcio

1 Buchner et al 1996 Carolli et al 1994.
19
Otros micronutrientes calcio (continuación)

• (continuación)
• Dosis altas de calcio (2 g/día) no asociadas con
  eventos adversos2,3
• Es necesario realizar pruebas de alcance y diseño
  adecuados en diferentes contextos para confirmar
  los efectos beneficiosos
• Se recomienda un aumento en la ingestión de
  calcio en la dieta de las mujeres en riesgo de
  desarrollar hipertensión o en zonas con niveles
  pobres de calcio3

2 López-Jaramillo et al 1997 Purwar et al
1996. 3 Kulier et al 1998.
20
Suplementación con calcio objetivo y diseño

• Objetivo evaluar los efectos del calcio en la
  prevención de los trastornos hipertensivos del
  embarazo
• Métodos metaanálisis de investigación controlada
  aleatorizada

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
21
Suplementación con calcio objetivo y diseño
(continuación)

• Resultados
• Madres hipertensión/- proteinuria, muerte
  materna o morbilidad seria, desprendimiento
  prematuro, cesárea, duración de la
  hospitalización
• Infantes parto pretérmino, bajo peso al
  nacer/tamaño pequeño para edad gestacional,
  ingreso en la unidad de cuidados intensivos,
  duración de la hospitalización, mortinato/muerto,
  incapacitación, hipertensión

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
22
Suplementación con calcio resultados

• Madres
• Hipertensión/-proteinuria
• Menos casos de hipertensión RR 0,81 (0,74-0,89)
• Menos casos de preeclampsia RR 0,70 (0,58-0,83)
• Mejor con pobre ingestión de calcio, en alto
  riesgo

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
23
Suplementación con calcio resultados
(continuación)

• Infantes
• De bajo peso al nacer RR 0,83 (0,71-0,98), mejor
  para las mujeres que se encuentran en el más alto
  riesgo
• Hipertensión crónica RR 0,59 (0,39-0,91)
• Ninguna diferencia en cuanto a nacimientos
  pretérmino, ingresos en la unidad de cuidados
  intensivos, mortinatos, muertes

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
24
Suplementación con calcio conclusiones

• El calcio disminuye los riesgos de la
  hipertensión, la preeclampsia, el bajo peso al
  nacer y la hipertensión crónica en los niños
• Se recomienda suplementación para las mujeres en
  alto riesgo con pobre ingestión de calcio, si la
  prevalencia de preeclampsia entre la población es
  importante

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
25
Suplementación con calcio conclusiones
(continuación)

• El calcio contribuye otros beneficios para la
  salud no relacionados con el embarazo
• Mantención de la resistencia de los huesos
• Contracción muscular apropiada
• Coagulación de la sangre
• Función de la membrana celular
• Dentadura saludable

Atallah, Hofmeyr and Duley 2000.
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Resumen de los resultados de la revisión
nutricional

• Evidencia de la eficacia de las intervenciones
  nutricionales
• Suplementación con hierro
• Ingestión periconceptiva de ácido fólico
• Uso de yodo
• Suplementación balanceada en términos de
  energía/proteína
• Calcio
• Se requiere estudios confirmativos para examinar
  la eficacia de
• Vitamina A
• Zinc

27
Referencias

• Atallah AN, GJ Hofmeyr and L Duley. 2000. Calcium
  supplements during pregnancy for prevention of
  hypertensive disorders and related problems
  (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue
  3.
• Bucher HC et al. 1996. Effect of calcium
  supplementation on pregnancy-induced hypertension
  and preeclampsia a meta-analysis of randomized
  controlled trials. JAMA 275(4) 1113-7.
• Cunningham FG et al. 1997. Williams Obstetrics,
  20th ed. Appleton Lange Stamford, Connecticut.
• Czeizel AE. 1993. Controlled studies of
  multivitamin supplementation on pregnancy
  outcomes. Annals of New York Academy of Sciences
  678 266-75.
• Czeizel AE and I Dudás. 1992. Prevention of the
  first occurrence of neural-tube defects by
  periconceptional vitamin supplementation. NEJM
  327 (26) 1832-35.
• de Onis M, J Villar and M Gülmezoglu. 1998.
  Nutritional intervention to prevent intrauterine
  growth retardation Evidence from randomized
  controlled trials. European Journal of Clinical
  Nutrition 52(Suppl 1) S83-93.

28
Referencias (continuación)

• Enkin M et al. 2000. A Guide to Effective Care in
  Pregnancy and Childbirth, 3rd ed. Oxford
  University Press Oxford.
• Kulier R et al. 1998. Nutritional interventions
  for the prevention of maternal morbidity.
  International Journal of Gynecology Obstetrics
  63 231-46.
• Lopez-Jaramillo P et al. 1997. Calcium
  supplementation and the risk of preeclampsia in
  Ecuadorian pregnant teenagers. Obstet Gynecol
  90(2)162-7.
• Mahomed K. 2000. Iron and folate supplementation
  in pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library.Issue 4. Update Software Oxford.
• Mahomed K. 2000. Iron supplementation in
  pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Issue 4. Update Software Oxford.
• Mahomed K and A Gülmezoglu. 2000. Maternal iodine
  supplements in areas of deficiency (Cochrane
  Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update
  Software Oxford.

29
Referencias (continuación)

• Mahomed K et al. 1998. Risk factors for
  pre-eclampsia among Zimbabwean women maternal
  arm circumference and other anthropometric
  measures of obesity. Paediatric and Perinatal
  Epidemiology 12 253-262.
• Medical Research Council Vitamin Study Research
  Group. 1991. Prevention of neural tube defects
  results of the Medical Research Council Vitamin
  Study. Lancet 338 (8760)131-7.
• Rothman KJ et al. 1995. Teratogenicity of high
  vitamin A intake. NEJM 333 (21) 1369-73.
• Suharno D et al. 1993. Supplementation with
  vitamin A and iron for nutritional anaemia in
  pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet
  342 1325-28.
• Susser M and Z Stein. 1994. Timing in prenatal
  nutrition A reprise of the Dutch famine study.
  Nutrition Reviews 52 (3) 84-94.
• West Jr. KP et al. 1999. Double blind, cluster
  randomised trial of low dose supplementation with
  vitamin A or beta carotene on mortality related
  to pregnancy in Nepal. BMJ 318 570-575.