Los nomogramas en la pr

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Los nomogramas en la práctica diaria

• Dr. Ramón José Artigas
• Sociedad de Urología de la Patagonia

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• En la práctica diaria se asiste a pacien- tes
  que exigen un mayor caudal de in-formación sobre
  la enfermedad que motiva su consulta.
• Muchas veces demuestran que han leído
  suficientemente sobre el tema, exponen sus dudas
  respecto del pronóstico y exi-gen certezas sobre
  el tratamiento que el profesional sugiere.

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• Esto obliga a todos los médicos a estar
  permanentemente actualizados, ya sea por medio de
  revistas, libros de textos, cursos, congresos o
  a través de la enorme cantidad de información
  mé-dica que se encuentra en Internet.
• Y toda esta información debe ser re-sumida
  para que sea entendible.
• Esto puede hacerse con nomogramas.

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Que se espera del Profesional

• Capacidad de hacer Recordar todos los
• una predicción per- porcentajes de la
• sonalizada enfermedad
• Predicción basada Asignar al pacien-
• en el conocimiento te en un grupo de
• y la experiencia riesgo
  
• Aplicar nomograma

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Nomograma Definición

• Es un modelo que utiliza un al-gorritmo o una
  fórmula matemá tica para predecir la
  probabili-dad de un resultado, optimizado para
  una mayor seguridad pre-dictiva.

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• Los nomogramas son una herramienta de uso
  cotidiano.
• Una de sus ventajas es su utilidad para
  realizar la síntesis de cuadros comple-jos en el
  momento de satisfacer todas las inquietudes de
  los pacientes.
• El cuadro siguiente es ejemplo de un nomograma
  de una patología especí-fica resumida con
  suficiente claridad

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Estadíos del cáncer de próstata
Enfermedad no evidente

• Sospecha de cáncer (PSA,EDR)
  Enfermedad no
• 
  evidenciable
• Cáncer localizado cirugía, Rx
  
• 
  Rx de salvataje
• Aumento del PSA
• Metástasis
  Enfermedad estable
• 
  nueva Rx
• Muerte por Metástasis
• otras causas
  postcastración
• 
  Muerte por cáncer
• Rx Radioterapia

Sospecha de cáncer
Cáncer localizado
Aumento del PSA
Enfermedad estable
Metástasis
Muerte por otras causas
Metástasis postcastración
Muerte por cáncer
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• Los nomogramas tam-bién permiten elaborar una
  predicción de futu-ro en un paciente deter-minado.

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• El fundamento de los no-mogramas es un árbol de
  decisión que permite cla-sificar a un paciente
  den-tro de un grupo de riesgo.

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Arbol de decisión

• Test sanguíneo
• _
• Biopsia
• _
• Alto riesgo Bajo
  riesgo

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• Este es el árbol de decisión que se utiliza
  en primera instancia cuando un paciente presenta
  pa-rámetros que induzcan a pensar en una afección
  neoplásica, por ej., un antígeno prostático
  espe-cífico elevado.

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• Es simple y fácil de usar y está sistematizado
  en el pensamiento de todos los profesionales
  por-que forma parte de su formación científica y
  es la base de los sis-temas de clasificación y
  estadi-ficación de todas las neoplasias que
  afectan al ser humano.

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• Pero si el nomograma es de muy fácil uso puede
  tener el inconve-niente de no poder predecir el
  re-sultado con seguridad y, por otra parte, un
  solo factor puede hacer incluir a un paciente
  dentro de un grupo de alto riesgo, como pue-de
  verse en el ejemplo siguiente.

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Cáncer de Próstata Grupos de Riesgo

• GRUPO ESTADIO PSA
  GLEASON
• 
  en ng/ml
• Bajo T1c- T2a lt10
  lt 6
• Medio T2b 10-20
  7
• Alto T2b-T3 gt10
  gt7

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• Los grupos de alto riesgo son muy
  heterogéneos, porque inclu-yen pacientes de
  diferente grado de riesgo. Si un paciente
  tiene un riesgo moderadamente alto, al
  promediarse el resultado total puede parecer que
  su riesgo es mucho más elevado.

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• Algunas clasificaciones permiten agrupar a los
  pacientes en grupos de riesgo que permiten hacer
  pre-dicciones generales, pero que, de-bido al
  tipo de patología, pueden considerarse que son,
  hasta cierto punto, personalizadas.
• Esto es lo que sucede con la clasi-ficación
  del IGCCCG para los tu-mores de testículo.

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• Clasificación del IGCCCG
• NO SEMINOMA
  
  SEMINOMA
• Buen
  Pronóstico
• Primario testicular o retroperitoneal
  Cualquier
  localización
• AFPlt1000 ng/ml, BGClt5000U/I
  No hay metástasis
  viscerales
• LDHlt1.5 veces el valor de corte
  extrapulmonares
• 56 del total de pacientes
  90 del
  total de pacientes
• SLE a 5 años 89
  SLE a 5
  años 82
• SG a 5 años 92
  SG a 5
  años 86
• Pronóstico
  intermedio
• Primario testicular o retroperitoneal
  Cualquier
  localización primaria
• Ausencia de metástasis viscerales
  Presencia de
  metástasis viscerales
• extrapulmonares
  
  extrapulmonares
• AFP 1000-10000 ng/ml óBGC
  5000-50000U/I ó
• LDH 1.5-10 veces superior al valor
  del corte
• 28 del total de pacientes
  10 del
  total de pacientes
• SLE a 5 años 75
  SLE a 5
  años 67
• SG a 5 años 80
  SG a 5
  años 72
• Mal
  Pronóstico

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• Para crear un nomograma pri-mero hay que
  elaborar un pro-grama estadístico con los
  pa-rámetros fundamentales y des-pués volcarlo a
  un modelo de fácil uso sin que por ello pier- da
  su poder de predicción.

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• Las tablas de Partin son ejemplo de nomograma
  personalizado, porque al entrecruzar el score de
  Gleason, el estadío clínico y el antígeno
  prostático específico del paciente predice la
  probabi-lidad de que la enfermedad esté confinada
  al órgano.

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Tablas de Partin

• PSA 0.0 - 4.0 ng/ml
• Gleason T1a T1b
  T1c T2a T2b T2c
  T3a
• 2 a 4 90 80
  89 81 72
  77 ...
• 5 82 66
  81 68 57
  62 40
• 6 78 61
  78 64 52
  57 35
• 7 ... 43
  63 47 34
  38 19
• 8 a 10 ... 31
  52 36 24
  27 ...
• PSA 4.1 - 10 ng/ml
• 2 a 4 84 70
  83 71 61
  66 43
• 5 72 53
  71 55 43
  49 27
• 6 67 47
  67 51 38
  43 23
• 7 49 29
  49 33 22
  25 11
• 8 a 10 35 18
  37 23 14
  15 6
• PSA 10 -20 ng/ml
• 2 a 4 76 58
  75 60 48
  53 ...
• 5 61 40
  60 43 32
  36 18
• 6 ... 33
  55 38 26
  31 14

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• Actualmente las tablas de Par-tin es posible
  calcularlas en-trecruzando el estadío clíni-co,
  el antígeno prostático es-pecífico, el estadío
  patológi-co y el score de Gleason.

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(No Transcript)
23

• El nomograma ideal es el que se realiza
  específicamente para un individuo determina-do,
  elaborando la predicción de su futuro con sus
  propios parámetros.

24

• No tiene que ser nece-sariamente fácil de
  usar, pero tiene que predecir con la mayor
  seguridad posible.

25

• Los nomogramas actualmen-te en uso, que
  predicen la po-sibilidad de recurrencia
  post-operatoria del cáncer locali-zado de
  próstata, es un ejem-plo de nomograma basado en
  los parámetros del paciente.

26
(No Transcript)
27

• En el extremo superior hay una línea de
  pun-taje y por debajo líneas referidas al PSA, al
  Estadío Clínico y al Score de Gleason.
• Desde cada una de estas líneas se trazan
  per-pendiculares a la línea de puntaje. Los
  pun-tos obtenidos se suman y el total se
  transfie-re a la línea de la sumatoria de puntos.
• Desde esta línea se traza una perpendicular a
  la línea de porcentaje el resultado obteni-do
  nos indica la probabilidad de que la en-fermedad
  recidive antes de los 5 años.

28
(No Transcript)
29

• Este nomograma ha sido adap-tado para el
  pronóstico de los distintos tratamientos del
  cán-cer de próstata y, con la debida adecuación
  para cada caso en particular, también puede ser
  utilizado para el pronóstico de cualquier otro
  cáncer del orga-nismo.

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Conclusiones

• Los nomogramas son de uso habitual en la
  práctica diaria.
• Adaptados a los parámetros de cada paciente
  permiten establecer el pro-nóstico de la
  enfermedad en curso para cada individuo en
  particular.
• Este es el concepto de nomograma.

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Los nomogramas en la práctica diaria

• Dr. Ramón José Artigas
• Sociedad de Urología de la Patagonia
• Octubre de 2005