PTME PROTOCOLE

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PTME /PROTOCOLE

• Par
• MARIE GORETH MUKERAMANA
• NDIMWIZINGA MARGUERITE
• Jacqueline NDAYISABA
• DIU Bujumbura, 10 Nov 2008

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Objectifs du module

• A la fin de ce module, les participants devront
  être capable de
• Citer les 4 temps de La PTME
• Expliquer le but principal de La PTME
• Citer les grands moments de la TME
• Expliquer les facteurs influençants la TME
• Expliquer les différentes strategies de
  prévention
• Enumérer les combinaisons possibles dARV pour
  la PTME

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PLAN DE PRESENTATION

• 1.OBJECTIFS
• 2.INTRODUCTION
• 3. FRÉQUENCE DE LA TRANSMISSION
• 4. MOMENT DE LA TRANSMISSION
• 5. MECANISME DE LA TME
• 6. FACTEURS INFLUENÇANT LA TME
• 7. STRATEGIES DE PREVENTION/PROTOCOLE
• 8. RECOMMANDATIONS
• 9. CONCLUSION

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INTRODUCTION

• La TME au 1er plan des risques de la grossesse
  chez une femme infectée par le VIH.
• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de
  la naissance et en post-partum(allaitement)
• Existe des moyens efficaces de réduire le taux de
  la TME (moins de 2) ttt ARV
• Si la femme est en indication de ttt celui-ci
  doit être optimal, mêmes règles quen dehors de
  la Grossesse

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INTRODUCTION (SUITE)

• Chez la femme sans indications, les ARV sont
  toujours nécessaires pour la PTME
• La recommandation actuelle est une multithérapie
  (agir rapidement sur la CV)
• Les données disponibles ne permettent de conclure
  quant au rapport bénéfices/risque, le choix des
  molécules et le moment de leur introduction
  durant la grossesse.

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INTRODUCTION(SUITE)

• Le but principal prévenir le mieux possible la
  TME
• Tout en limitant les risques de résistance et de
  toxicité pour la mère et pour lenfant
• Les causes déchec de la PTME absence de
  dépistage, le manque daccès aux soins, un manque
  dobservance ou des complications médicales ou
  obstétricales.

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INTRODUCTION(SUITE)

• SIDA cause importante de mortalité infantile.
• La TME est le 2ème mode de propagation du VIH
  après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME,
  T.voie sanguine)
• TME 1er mode dacquisition du VIH chez lenfant.
• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de
  la naissance.

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Fréquence de la transmission

• En 2006,630000 EV VIH dans le monde
• En labsence de toute intervention
• La TME est de 15 à 30 dans les PD ,
• 25 à 50 dans les PVD(Pop allaitante)
• Si prévention Le taux peut passer de 20 à
  2(voire moins en pays développés)
• La TME post-natale reste parmi les défis les plus
  importants dans la lutte contre le VIH( surtout
  en AFRIQUE)

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Taux de la TME(suite)

• Risque variable en fonction de différents
  facteurs maternels, viraux, ftaux ainsi que des
  événements survenant pendant la grossesse.
• Principal élément létat immuno- virologique de
  la mère CV,CD4
• La monothérapie restant moins efficace par
  rapport à la bi ou multithérapie

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La TME Moment de la transmission

• La transmission se fait en fin de grossesse le
  dernier trimestre de la grossesse.
• Au moment de laccouchement
• Pendant la période post-natale/allaitement
• LA GROSSESSE NAGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert
  des fois de porte dentrée pour accéder aux
  soins.

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Moment de la transmission du VIH de la mère à
lenfant(SUITE)
36 sem
6 mois
12 mois

Ante Natale
Travail et accouchement
Post Natale
Au moins 1/3 des infections en rapport avec
lallaitement maternel
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MECANISME DE LA TME

• Par voie transplacentaire récepteurs des CD4
  (), pas de réplication virale démontrée. Autre
  voie possible(transfert des cellules infectées en
  fin de grossesse)
• Par voie locale fréquence élevée infections
  cervico-vaginales (candidoses,herpès
  génital,condylomes,dysplasies cervicales)chorioam
  niotite
• .

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MECANISME DE LA TME( SUITE)

• Microtransfusions lors des contractions utérines
• Par voie oraledétection du virus dans le liquide
  gastriqueTME au cours accouchement.
• Par contact direct avec les liquides biologiques
  sang, LA secrétions génitales,lait

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Facteurs influençant la TME

• Niveau de la CV et du déficit immunitaire
  maternels(taux de CD4)Principaux facteurs de la
  TME infection récente 35-40(primo infection)
• Asymptomatique TME 10
• Sida avéré TME 45
• Si CVgt 10000copies 7,3 de TME, CVlt 1000copies
  0,6de TME, CVlt 50 copies/ml0,3de TME
• Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque
  deviendrait négligeable.

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Facteurs de TME(suite)

• Facteurs obstétricaux RPMAP ChorioAmniotite
  extractions instrumentales
• Tabagisme maternel(effets néfastes de la
  nicotine sur le placenta)
• Comportements sexuels à risque pendant la
  grossesse
• TME post-natale par lallaitement10-15 (état
  immunoviro, durée de lallaitement, santé des
  seinscrevasses,mastites)
• Type de virusVIH125, VIH21

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Stratégies de prévention

• Dépistage du VIH chez la femme enceinte
• Réduire la charge virale par des traitements ARV
• Dépister et traiter les pathologies pouvant
  majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection
  cervico-vaginale)
• Assurer le suivi du ttt ARV( intolérance,
  compliance)
• Encourager le comportement sexuels à moindres
  risque par lusage de préservatif.
• Diminuer lexposition en fin de grossesse et
  pendant le travail césar programmée
• Supprimer lexposition post natal AA

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Suivi de la femme enceinte séro

• Pluridisciplinaire obstétricien, référent VIH,
  psychologue, pédiatre (hépatoloque VH)
• Grossesse à risque médical suivi précoce et
  régulier( mensuel)
• Soigner laccueil et lécoute
• Examen clinique classique, rechercher les
  facteurs de risques dAP.
• Détection et traitement des IST
• Limiter les gestes invasifsAmniocethèse,
  cerclage

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Suivi de la femme enceinte séro

• Prévenir une réinfection rapports protégés
• Rappeler lintérêt daccoucher en milieu médical
• Parler du mode daccouchement, et discuter des
  modalités de lallaitement.
• Donner RDV pour le début du traitement.
• Bilan pré thérapeutique(NFS, Transaminases)

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Conférence francophone sur le VIH/ SIDA Paris
2007
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La PTME

• Aussi longtemps que le placenta et les
  membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la
  mère à lenfant

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La PTME comporte 4 temps
après la contamination
avant la contamination
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Avancées dans la PTME

• Depuis 1998, plusieurs essais TPques
• Efficacité démontrée, même les plus simples
  possibles
• NVP, AZT, AZT3TC
• La trithérapie AZT/3TC/NVPOMS 2006
• En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV
  associés, plus lefficacité en terme de réduction
  de la TME du VIH est importante

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Moyens de la PTME

• Réduire la CV maternelle ARV chez la mère
• Diminuer lexposition en fin de grossesse et
  pendant le travail ARV à laccouchement,
  césarienne programmée
• Réaliser une PEP chez le foetusARV chez la mère
  et chez le nouveau né
• Supprimer lexposition post-natal AA

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Objectifs de suivi de la grossesse PTME

• Diminuer le risque de la TME Réduction maximale
  de la réplication virale(CV)
• Assurer un ttt optimal si mère en indication
• Prévenir le risque de résistance aux ARV
  ultérieurement(mère et enfant si infecté)
• Assurer une prophylaxie post expositionARV chez
  lenft
• Limiter le risque de toxicité pour la M et E

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PROTOCOLE PTME(prévention secondaire)

• 3 Situations possibles
• Femmes en indications de traitement
• Femmes sans indications(vraie PTME)
• Femmes sous ARV démarrant une grossesse

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Recommandations OMS,2006

• Les femmes en indications doivent être traitées
  au plus tôt TME via diminution CV
• Le régime de première ligne recommandé
  ZDV3TCNVP
• Nouveau-néZDV pendant 7jrs à 4semaines
• Traitement à continuer pour la mère

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PTME QUELS ARV

• Large consensus pour la multithérapie quelque
  soit létat immuno-virologique de la femme
• Cependant des essaies cliniques ont montré
  lefficacité des régimes court dantirétroviraux
  ( Afrique et Thaïlande)
• Plus le traitement ARV était long et les ARV
  associés, plus lefficacité en terme de TME
  était importante

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PTME QUELS ARV( suite)

• Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé
  pour la femme enceinte est lassociation(2 INRT1
  INNRT) AZT3TCNVP
• La recommandation pour la prophylaxie
  post-expositionnel des Nnés est NVP monodose dans
  72H suivant la naissance
• AZT pendant 7 jours ou 1 mois

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Absence dindications maternelles pour ARV chez
la femme enceinte.

• Lorsque la femme est vue tôt
• Appliquer une trithérapie à partir de la
  28ème semaine 
• AZT/3TC/NVP
• AZT  300mg toutes les 12 heures
• 3 TC  150mg toutes les 12 heures
• Névirapine  200 mg /jr pendant 14 jours puis
  un cé de 200 mg
• 2 fois par jour à partir du 15ème jour
  jusquà laccouchement.
• A la 36ème semaine Si la charge virale est
  possible 
• charge virale détectable effectuer une
  césarienne

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Absence dindications /PTME

• Après laccouchement
• AZT 3TC même dose à continuer pendant 10 jours,
  pour la mère. Si pas dallaitement
• Si AM, ARV à continuer pendant la période
• Pour le nouveau-né,
• administrer
• AZT  2mg/kg/8heures pendant une semaine
• NVP à raison dune seule dose de 2 mg/kg
  administrée dans les 72 heures suivant
  laccouchement.

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Absence dindications/PTME

• Si la femme est vue tardivement cest à dire
  après la 36ème semaine
• Appliquer une trithérapie AZT/3TC/NVP
• AZT  300mg toutes les 12 heures
• 3 TC  150mg toutes les 12 heures
• Nivérapine  200 mg /jr pendant 14 jours puis un
  cés de 200mg 2 fois par jour à partir du 15ème
  jour jusquà laccouchement.
• - Césarienne à 38semaines,
• -Au moment de laccouchement( vue en
  travail)
• Administrer de lAZT par la voie orale à
  raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP
  à raison d1 comprimé au début du travail.

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Sans indications/PTME

• Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement
• administrer
• AZT  2mg/kg/8heures pendant quatre semaines
• NVP à raison dune seule dose de 2 mg/kg
  administrée dans les 72 heures suivant
  laccouchement.

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Femmes sous traitement

• Femme sous ARV démarrant une grossesse
• Remplacer EFV par NVP
• Changer si schéma non efficace
• Programmer la grossesse si possible, modifier le
  traitement avant la grossesse

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Place de la césarienne

• César programmée si monothérapie
• César contestée si trithérapie avec CV indet
• Si début de W/RPM alors que césar programmée,
  maintenir lindication sauf si le travail est
  très avancé.
• Si consultation tardive sur RPM déclencher le W,
  ou césar selon les conditions locales.
• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César
  selon les conditions locales.

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Après accouchement

• Traitement post exposition pour lenfant
• Allaitement artificiel souhaitable si
  possible
• Si impossible Allaitement maternel exclusif
  durant 4- 6mois.
• Trithérapie pendant la période dallaitement(effic
  acité prouvéeAMATA)

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Stratégies pour prévenir la TME durant
lallaitement maternel

• Prophylaxie de lenfant durant les premières 6
  semaines à 6 mois dallaitement maternel
• HAART chez la mère durant le 3ème trimestre
  jusquà 4-6 mois dallaitement maternel
• Combinaisons de plusieurs molécules
  potentiellement efficaces

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CONCLUSION

• PTME est un ensemble dinterventions pour
  minimiser le risque de transmission et
  dévolution de la maladie chez la mère et
  lenfant
• LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ
  LENFANT
• BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS
  AUJOURDHUI.
• Implication de toute la communauté, avenir de nos
  enfants et de toute lhumanité.

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CONCLUSION (suite)

• PTME suppose le développement de stratégies de
  communication pour sortir de lanonymat et
  permettre une forte implication de la communauté

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CONCLUSION(suite)

• PTME nest pas seulement une affaire du
  Gouvernement et des bailleurs de fonds, mais dun
  ensemble de partenaires, tous très engagés
• Cest un véritable problème de santé publique
• Nous remercions tous ceux qui sengagent en
  faveur de la survie de lenfant et de ses parents.

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• MERCI POUR VOTRE
  ATTENTION

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(No Transcript)