Infections ost

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Infections ostéo-articulaires

• Renaud Verdon
• Unité de Maladies Infectieuses
• CHU de Caen

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ARTHRITE
foyer infectieux
rupture barrière  cutanée-synoviale 
ensemencement synoviale
arthrite
contraintes mécaniques
réaction inflammatoire médiateurs, enzymes PN,
stress oxydatif
destruction cartilage, puis os (ostéo-arthrite)
séquelles
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OSTEITE
rupture barrière cutanée (fracture ouverte,
inf post-opératoire)
infection contiguë (tr. vascularisation, diabète)
foyer infectieux
délai
ostéite (/- arthrite) par contiguité
ostéomyélite par voie hématogène

réponse inflammatoire élévation pression
intra-médullaire dévitalisationréaction
scléreuse péri-séquestre ostéogénèse
destruction osseuse
abcès intra-osseux, séquestre
mauvaise diffusion antibiotique (PK défavorable,
tr vascularisation)
séquelles
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Définitions/classification

• a- définitions
• - arthrite infection de la cavité articulaire et
  de la synoviale
• - ostéite infection osseuse dévolution
  chronique
• - ostéo-arthrite infection de los et de
  larticulation adjacente
• - ostéomyélite infection osseuse dévolution
  aiguë et dorigine hématogène (enfant)
• b- classification
• - ostéomyélite hématogène (aiguë ou chronique)
• - ostéomyélite secondaire à un foyer de
  voisinage soit sur terrain sain, soit sur
  insuffisance vasculaire (aiguë ou chronique)

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Classification des ostéomyélites (ostéites)
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ARTHRITES SEPTIQUES AIGUES BACTERIENNES

• 1- Arthrites septiques/ arthrites réactionnelles.
• - septiques prolifération in situ de l'infection
• - réactionnelles atteinte articulaire à
  médiation immunologique, survenant au décours
  d'une infection par certains micro-organismes (C.
  trachomatis, Y. enterocolitica, S. flexneri, C.
  jejuni). Sujet HLA-B27 dans 2/3 cas.
• 2- Microbiologie
• - St. aureus
• - N. gonorrhoeae
• - Streptocoques
• - Bacilles Gram négatif
• - Pasteurella
• - Salmonella, Brucella

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Arthrites Clinique/ Paraclinique

• a- signes cliniques
• - mono-arthrites 90 (atteinte
  poly-articulaire terrain rhumato, Gono).
• - articulations genou, hanche, épaule. (doigts,
  pensez à morsure, Gono, mycobactéries, virose)
• douleur localisée, signes inflammatoires locaux,
  augmentation de volume (épanchement), douleur
  accrue à la mobilisation, signes généraux.
• b- signes paracliniques
• - signes biologiques non spécifiques d'infection
• - hémocultures (positive 30 cas)
• - ponction d'articulation (formule, direct
  positif 30 des cas)
• - culture du liquide articulaire (souvent
  négative si N. gonorrhoeae)
• - RX augmentation de volume des parties molles,
  élargissement de l'interligne articulaire, puis
  érosions des cartilages et pincement de
  l'interligne, lésions osseuses épiphysaires.
• - recherche d'une porte d'entrée (MST)
• - épaule, hanche, intérêt de l'échographie

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Liquide évocateur darthrite septique

• Purulent
• Leuco gt 100000/mm3 et/ou gt 90 PN
• Direct positif
• Absence de micro-cristaux

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Atteintes dues à N. gonorrhoeae

• Atteinte systémique frissons, lésions cutanées
  (3-4 j), atteinte polyarticulaire.
• Signes dinfection vénérienne éventuels.
  Hémocultures parfois positives, liq. artic
  souvent négatif. Plusieurs épisodes successifs
  possibles.

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Traitement

• - antibiothérapie
• anti-staphylococcique méti-S (PéniM-aminoside,
  FQ-rifampicine)
• anti-staphylococcique méti-R
  (vanco-rifampicine ou fucidine ou fosfomycine)
• anti-gonocoque (ceftriaxone)
• - immobilisation et prévention de la maladie
  thrombo-embolique
• - ponctions et lavages chirurgicaux répétés si
  épanchement abondant et très purulents.

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Antibiotiques et diffusion osseuse

• Excellente diffusion ds los
• fluoroquinolones
• acide fusidique
• fosfomycine
• rifampicine
• pristinamycine
• cotrimoxazole

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Ostéite chronique consécutive à une fracture
ouverte ancienne
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ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET
MALADIE DE LYME (1)

• 1- Arthrites virales
• - tableau de polyarthralgie fébrile touchant les
  petites articulations
• - virus les plus fréquemment en cause
• rubéole
• oreillons
• hépatite B
• certaines arboviroses tropicales (Chinkungunya,
  ONyong Nyong, chronique 30 )
• PB19
• 2- Arthrites mycobactériennes et fongiques
• - tableau darthrite chronique diagnostic par
  ponction /- biopsie synoviale
• - tuberculose
• - mycobatéries atypiques (M. kansasii, M.
  marinum,...), avec souvent ténosynovite
• - champignons (rare) sporotrichose,
  Coccidioïdose, Candida albicans

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ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET
MALADIE DE LYME (2)

• 3- Maladie de Lyme (QS)
• - mono ou polyarthrite chronique
• - signes généraux peu marqués
• - évolution par poussées sur plusieurs mois
• - liq. articulaire peu spécifique, diagnostic par
  la sérologie

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Une forme particulière dinfection
osseuseostéo-arthrite du pied diabétique

• physiopathologie du mal perforant plantaire
• Trouble métabolique atteinte neuro / diminution
  vascularisation
• neuropathie périphérique
• troubles trophiques cutanés (hyperkératose,
  sudation, augmentation colonisation bactérienne)
• blessures non ressenties / retard cicatrisation
• surinfection plaie / inoculation en profondeur
  infections tissus mous et/ou os ostéo(arthrite)
  de contiguité
• perte dappui / remodelage voûte plantaire et
  effondrement voûte plantaire / modification appui
  et nouvelle plaie
• test du contact osseux
• traitement

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SPONDYLODISCITES - Microbiologie

• - tuberculose (mal de Pott)
• - brucellose
• - pyogènes St. aureus
• St. coagulase négative
• Bacilles Gram négatif
• Streptocoques
• Champignons (C. albicans)

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Signes cliniques et paracliniques

• a- signes cliniques
• - syndrome infectieux
• - douleur localisée au rachis (horaire
  inflammatoire) avec ou sans signes fonctionnels
  d'atteinte radiculaire, voire de compression
  médullaire
• - ex. physique douleur provoquée localisée,
  raideur segmentaire
• - porte d'entrée parfois lors de l'examen ou dans
  les antécédents
• b- examens morphologiques
• - Rx standard pincement du disque, lésions du
  corps vertébral adjacent, géodes
  intravertébrales, fuseau ou opacité
  paravertébrale d'abcès. Retard par rapport à la
  clinique.
• - IRM ou TDM mêmes types d'image avec une
  sensibilité accrue et une meilleure précision des
  rapports avec les structures adjacentes
  (notamment compression de srtuctures
  neurologiques).
• - scintigraphie au Technetium hyperfixation
  précoce

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examens à visée étiologique

• tuberculose IDR à la tuberculine, recherche de
  BK (expectorations, urines), RP
• recherche d'une brucellose sérodiagnostic de
  Wright
• recherche d'un pyogène hémocultures, ECBU,
  prélèvement d'une plaie cutanée, écho cardiaque à
  la recherche d'une endocardite
• si ces examens n'apportent pas rapidement un
  diagnostic étiologique sûr, ponction-biopsie sous
  scanner.

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Traitement (1)

• a- principes
• - long supérieur ou égal à 2 mois (en général, 3
  mois)
• - parentéral pendant le premier mois
• - utilisant des antibiotiques à bonne diffusion
  osseuse
• - immobilisation en coquille platrée et repos au
  lit au début du traitement
• - surveillance de complications neurologiques et
  traitement neurochirurgical.
• - antalgiques

compression médullaire avis neurochirurgical
laminectomie
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Traitement (2)

• Exemples
• tuberculose quadrithérapie classique
• brucellose rifampicine-cycline
• St. aureus méti-S
• péni M aminoside
• rifampicine fluoroquinolone (relais per os)
• St. aureus méti-R
• vancomycine rifampicine, ou fosfo ou ac.
  Fusidique
• Evolution sous traitement
• amélioration en plusieurs semaines
• critères RX de guérison sont tardifs, avec
  condensation des lésions vertébrales,
  ostéophytose