Infection ost

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Infection ostéo-articulaire et personnes
âgées.Quelle attitude ?

• Centre Référent Associé pour la prise en charge
• des Infections Ostéo-Articulaires
• CHU de Besançon.
• Jeunet L, Leroy J, Patry I, Henon T, Grandperret
  S, Berthier F, Talon D, Hoen B

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Problèmes particuliers en gériatrie

• Difficulté diagnostique
• Infection  à bas bruit , asthénique
• Examens complémentaires lourds ou invasifs
• Eloignement
• Tolérance des traitements
• Privilégier fonction et autonomie
• Limiter la durée dhospitalisation, lagression
  médicale
• Limiter la décharge
• Ne pas parler en termes de  survie , mais de
   confort de vie ,  dautonomie préservée 

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Règles communes à toutes IOA

• Microbiologie FIABLE gt Cest comme leau
  ferrugineuse (Bourvil)
• Prélèvements superficiels NON
• Fistule, pus sur compresse, écouvillon sur
  cicatrice
• Prélèvements profonds OUI
• Liquide articulaire, biopsie os, per-op
• Analyse microbiologique poussée (cultures
  longues, PCR, Mycobactéries, souches conservées,
  )
• Et toujours sans ATB depuis au moins 15 j
• Au frigo NON
• Envoi rapide avec info OUI

Pas dATB à laveugle
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Infection ostéo-articulaire aigue sans matériel

• Arthrite aiguë
• Tableau clinique bruyant (fièvre, inflammation
  locale )
• Endocardite /- (cocci )
• Inoculum important pyogènes (S. aureus,
  strepto, BGN)
• Ponction (cyto, chimie, cristaux, bactério),
  et hémocs
• D positif (gt 5000 GB/mm3, PN
  gt 85 )
• Rx, Echo, TDM ne pas retarder le Tt.

• Formes asthéniques
• Arthrite inflammatoire autre (microcristaux,
  arthrose, rhumatismale)
• Valvulopathies anciennes
• Attention aux AVK (BK et mycobactéries)
• Articulations arthrosiques

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BK
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Infection ostéo-articulaire aigue sans matériel

• Antibiothérapie courte (3 à 6 s.), mais rapide
  (urgence diagnostique et thérapeutique!)
• S. aureus, Streptococcus sp et BGN
• ? ex Oxa. Genta. ou Vanco
  Genta (allergies)
• /- immobilisation antalgique (flessum)
• Diminuer linoculum
• Chirurgie demblée rarement, ou à J8-10 selon
  réponse.
• Sauver larticulation !

• Pas dantibiotiques sans ponction (Pb AVK à
  compenser avant)
• Fonction rénale, hépatique !
• Interactions médicamenteuses
• Articulation souvent déjà bien usée avant
  (Enraidissement)
• E.G. autorise-t-il une anesthésie? (score ASA)

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93 ans, arthrite aigue genou Dt FE lt 25 , ASA
4, arthrose , impotence préalable
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Infection ostéo-articulaire chronique sans
matériel

• Ostéite / ostéomyélite chronique
• ATCD Chirurgicaux
• Ce nest jamais une urgence
• Fistule ?
• Bilan paraclinique Rx, TDM coupes fines
  (séquestre), scinti os leucoscan

• Réactivation de vieux foyers
• Artériopathie associée, insuffisance veineuse,
  œdèmes
• Rx standard (débrouillage, suivi )
• Examens lourds, coûteux, longs

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Infection ostéo-articulaire chronique sans
matériel

• Documentation bactério (biopsie osseuse) après
  fenêtre ATB (15 j mini)
• Germes peu virulents
• Flore commensale SCN, P. acnes, corynebact.
• Patho. virulent en biofilm S. aureus, strepto,
  BGN
• Séquestre ?
• Chirurgie parfois lourde (séquestre, pb de
  couverture..)
• ATB adaptée longue

• Biopsie osseuse nécessite une anesthésie
• Bénéfice / risque dune ATB ?
• Discussion au cas par cas

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82 ans Fr fémur ouverte il y a 45 ans Fistule
itérative, osteite chronique.
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78 ans, Fr ouverte de jambe il y 35
ans. Fistules permanentes, mais autonomie normale

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Infection ostéo-articulaire aigue avec matériel

• Quel matériel ?
• Ostéosynthèse (plaque, clou, vis)
• Arthroplastie
• Récente ISO (Fistule, désunion cicatricielle,
  abcès cicatrice ?)
• Ancienne (rare)
• Contamination hématogène

• ISO, nosocomiale ?
• Patients fragiles
• dénutrition,immunodéprimés
• Agitation
• Anticoagulants hématomes post op., délais avant
  chir favorisant ISO
• autres infections expliquant la chute (Chirurgie
  à risque ) ou la contamination hématogène
• lésions associées (escarres, ulcères, néo)

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Infection ostéo-articulaire aigue avec matériel

• apparition dans les 15 j post op.
  ou hématogène (30 à 45 j)
• Clinique ,
• Douleur dintensité anormale
• Ecoulement purulent Fistule infection
• Désunion ou nécrose de la cicatrice
• Imagerie Rx standard, scan, /- écho (Nest
  quun élément parmi un faisceau darguments)
• Biologie de routine CRP plus son évolution que
  la valeur absolue
• Confirmatrion microbiologique FIABLE
  INDISPENSABLE

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(No Transcript)
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Infection ostéo-articulaire aigue avec matériel

• Règle des 15 j (voire 30j),mais pas plus !
• CHIRURGIE
• Ne pas hésiter à réadresser au chirurgien le
  patient en cas de doute
• Pas dantibiothérapie à laveugle
• Lavage, prélévement bactério, et antibiothérapie
  adaptée (45 à 90 j) ? 80 de
  guérison
• Conservation du matériel (fonction )

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Infection ostéo-articulaire aigue avec matériel
- Prévention

• Parfois, fracture, et risque
• trop élevé pour autoriser
• une chirurgie à balance
• bénéfice/risque supportable
• Décision de  non intervention 
  (Lucas-Championnière)
• Ce nest pas une condamnation à la
  grabatérisation, mais autonomie diminuée
• Aides au chaussage, rediscussion secondaire
  selon évolution
• devoir dexplication vis-à-vis des familles
• Intérêt de la prévention des chutes

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Infection ostéo-articulaire chronique avec
matériel

• Quel matériel ?
• Ostéosynthèse (plaque, clou, vis)
• Os solide ?
• Pseudarthrose ?
• Arthroplastie
• Descellement ? (radio standard)
• Douleurs, fonction articulaire ?
• Ablation possible ?
• Qualité de los

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Infection ostéo-articulaire chronique avec
matériel

• Clinique fruste
• Absence de signe inflammatoire nélimine pas
  une infection
• Fistule infection
• Après un long intervalle libre, et devant des
  signes locaux rechercher une infection
  hématogène et sa cause
• Jamais durgence. Avis spécialisé

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Infection ostéo-articulaire chronique avec
matériel

• Si chirurgie, privilégier le changement
  en  1 temps , mais
• Connaître la bactérie (ponction avant)
• Pas de défect osseux majeur
• Geste long et lourd (volet osseux, transfusion
  )
• Sinon, chirurgie en  2 temps  dépose,
  prélévements, AB, puis repose à 3-4 mois
• Perte autonomie longue dans lintervalle !

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Infection ostéo-articulaire chronique avec
matériel

• Privilégier la fonction, lautonomie
• Discussion pluridisciplinaire, au cas par cas,
  avec patient et famille
• Trace de cette décision. ( directives
  anticipées ,Quid en cas de choc septique?)
• Rediscussion toujours possible

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Infection ostéo-articulaire chronique avec
matériel

• Antibiothérapie  palliative  sans aucune
  chirurgie
• Objectif contrôle de linfection (pas guérison)
• Pré-requis absence de descellement majeur ou
  dabcès
• Qui
• CI à la chirurgie âge,EG, multi-opérés,
• Refus du patient
• Comment
• Essayer de prélever  ce qui est prélevable 
• AB prolongée, à vie ?... Monothérapie, tolérance
  ?
• Taux de réussite ? Peu détudes

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exemple
82 ans. PTH bilatérale en 85 / 86. Sepsis à G en
2003. Lavage, Billes genta. Fistule chronique
jusquen 2005
M. Te
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Réactivation infectieuse en 2005 à G. Chgt en 2
temps. Staph Coag
24
Syndrome infectieux en 01/08. Septicémie
SAMR Douleurs hanche Dt. Scinti à Dt
25
Chgt 2 temps (EG) Bactério per op sous ABT
négative
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exemple
81 ans, DNID, Gonarthrose PTH 1992 Septicémie
SAMS 03/07. ATB Douleurs hanche en 07/07 Scinti
. Nlle ATB. Refus dun geste chir
Mme Sa
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Mauvaise tolérance des AB Reprise du Sd
infectieux en 03/08. Dépose. SAMS
Repose 09/08
28
exemple
80 ans, HTA, BPCO. Fr col en 1998. PIH. Abcès
paroi abdo 3 s.avant. Tjs algique depuis.
(Durogesic)
Mme Ba
29
(No Transcript)
30
Chgt 1 temps. Staph coag -.
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Plusieurs cas de figure particuliers

• Ostéite ou ostéoarthrite
• Escarre talonnière
• Escarre fessière ou sacrée
• Mal perforant plantaire

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Ostéite sur escarre talonnière

• Artériopathie associée (artérite stade 4 ?)
• Rétractions associées ?
• Exposition osseuse ?
• Intérêt de la biopsie pour guider une éventuelle
  antibiothérapie (intérêt uniquement si traitement
  possible)

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Ostéite sur escarre sacrée ou ischiatique

• Arthrite sous jacente (hanche pour escarres
  trochantériennes ou ischiatiques)
• Radio.
• écoulement
• Exposition osseuse biopsie ?
• Escarre dans le cadre dune fin de vie ou liée à
  un problème intercurent ?
• Antibiothérapie ou non

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81 ans, Paraplégie depuis 25 ans Escarres
ischiatiques chroniques avec fonte des ischions
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73 ans, Paraplégie depuis 32 ans, ostéite
chronique sur escarre trochantérienne depuis 8 ans
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Mal perforant plantaire

• Association déformation / dysesthésie
• Ostéite, ostéoarthrite fistulisée
• Patient actif
• Intérêt de la chirurgie
• Réduction de linoculum septique
• Antibiothérapie plus courte
• Bactério. profonde
• Prévention des récidives en supprimant la cause.

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Mal perforant plantaire

• Association déformation / dysesthésie / et
  activité
• Diabète , neuropathies
• Cest un os qui  perce la peau , et sinfecte
• Ostéite, ostéoarthrite fistulisée
• Prévention (appareillage, soins de pédicurie )
• Décharge stricte
• 2 écoles thérapeutiques

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Mal perforant plantaire

• IOA ,nest pas lurgence
• Traiter dabord linfection des tissus mous
• Traitement de lischémie artérielle
• Débrider la plaie
• Et supprimer totalement lappui jusquà
  cicatrisation
• Rechercher un  contact osseux , une mobilité
  articulaire anormale

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Mal perforant plantaire

• Traitement conservateur
• Attendre que la nature fasse   fondre  los
  sous couvert dune ABT prolongée
• Traitement  chirurgical 
• Résection osseuse
• Diminue inoculum
• Accélère cicatrisation
• Bactério profonde
• Diminue durée ABT (os type 1, 2, 3)
• Type 1 si résection osseuse complète et
  débridement des tissus cutanés ABT 2 jours
  post-chirurgie
• Type 2 si résection osseuse complète avec
  présence de tissus mous infectés ABT 2 à 4
  semaines
• Type 3 si résection osseuse incomplète, et
  tissus alentours de vitalité douteuse ABT 4 à 6
  semaines
• Évite récidive en supprimant la cause
  (déformation osseuse ou articulaire)

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Conclusion

• Un seul dogme pas de dogme !
• Discussion au cas par cas
• Intérêt des groupes de réflexion (Centres de
  référence pour les IOA)

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Je vous remercie
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)