LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

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LA TUBERCULOSEPULMONAIRE

• 
  IFSI-08/06/05

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PLAN

• EPIDEMIOLOGIE
• PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
• TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE
• AUTRES FORMES CLINIQUES
• PREVENTION

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I) EPIDEMIOLOGIE
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Un peu dhistoire

• Tuberculose existe depuis 120 siècles
• XIXème siècle découverte du bacille tuberculeux
  (1882)
• XXème siècle régression de lincidence de la
  maladie avec le développement de lhygiène
• 1950 apparition des antibiotiques
  (streptomycine)

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EPIDEMIOLOGIE (1)

• Bactérie bacille de Koch (BK) Mycobacterium
  tuberculosis, M. africanum ou M. bovis
• Tropisme respiratoire
• Maladie contagieuse à transmission interhumaine
  (respiratoire / toux, parole, éternuement)
  gouttelettes de 1 à 5µ en suspension (patient
  bacillifère)

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EPIDEMIOLOGIE (2)

• Homme réservoir naturel
• intensité toux
• Risque contamination fonction de
  expectoration
• 30 à 65 (famille) durée de lexpo
• 0,2 (contact peu étroit)
• Risque de maladie en cas dinfection 5 à 10
  (adulte)
• élevé chez lenf (43 avt 1 an, 24 entre 1
  et 5 an)

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(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGIE (3)

• Incidence
• 10/100000 (Amérique du Nord)
• 50/100000 (Pays de lex-URSS)
• 300/100000 (Afrique sub-saharienne)
• Incidence en France 10,8 cas pour 100000
  habitant (2001) stable depuis 1997 (? / 1970)
• Incidence accrue avec le niveau de pauvreté et
• lincidence de linfection par le VIH

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EPIDEMIOLOGIE (4)

• Homme gt Femme
• Age médian 44 ans
• Sujets âgés (réactivation endogène)
• Sujets jeunes (Risque x 8 sujets en provenance
  d un pays dendémie tuberculeuse)
• 5ème cause de décès par maladie

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II) PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE
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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (1)

• 1er contact avec le bacille
• Déposition alvéolaire de quelques bacilles
  chancre dinoculation (foyer primaire)
• Multiplication dans les macrophages alvéolaires
  après phagocytose puis drainage vers le ganglion
  hilaire satellite puis dissémination (foyers
  IIaires)
• Mise en place dune réponse à médiation
  cellulaire
• Accumulation de cellules monocytaires dallure
  épithélioïde avec couronne de lymphocytes et
  nécrose caséeuse

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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (2)

• Primoinfection latente Virage tuberculinique
  isolé, le plus svt (2 à 10 semaines après le
  contact)

Première IDR Deuxième IDR (3 mois plus
tard) Négative (lt5 mm) ? 10 mm ? 5
mm augmentation de diamètre gt 10 mm
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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (3)

• Primoinfection patente primoinfection
  symptomatique virage tuberculinique
• - respiratoire atteinte gangliopulmonaire
  radiologique, toux, (fièvre, AEG)
• - digestif diarrhée fébrile
• - cutanée erythème noueux
• - occulaire kératoconjonctivite

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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (4)

• Radiographie de thorax nodule pulmonaire
  (chancre dinoculation) ADP satellite
• A posteriori
• calcification du chancre ou de l ADP
• dilatation de bronches / compression par ADP
• Vérifier absence de BK dans l expectoration
  absence de signes de tuberculose-maladie

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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (5)

• Traitement de la primoinfection latente
• - indications
• ? enfant de moins de 15 ans
• ? adulte immunodéprimé ou devant recevoir un ttt
  IS
• ? chez ladulte traitement uniquement si cas
  découvert
• dans le cadre du dépistage autour dun cas
• ? Séquelles tuberculeuses sans signes locaux ou
  généraux (pas de notion de ttt par association
  dantituberculeux, baisse de limmunité)

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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (6)

• - traitement
• isoniazide 5 mg/kg/j pdt 9 mois
• isoniazide 5 mg/kg/j rifampicine 10
  mg/kg/j pdt 3 mois
• Traitement de la primoinfection patente
• idem tuberculose-maladie

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III) TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE TUBERCULOSE
IIAIRE
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GENERALITES

• Localisation pulmonaire la plus fréquente, 80
  des cas
• Circonstances de découverte
• - Signes généraux
• - Signes pulmonaires
• - Signes extra-pulmonaires
• - Fortuite

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PHYSIOPATHOLOGIE

• A partir du foyer primaire et du ou des foyer(s)
• secondaires, dans les régions supérieures et
  postérieures (P partielle élevée en O2)
• ramollissement du caséum
  
• fistulisation à larbre bronchique
  cavernes
• (nbx BK viables) dissémination
  bronchogène

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CLINIQUE

• Signes généraux asthénie, anorexie,
  amaigrissement, sueurs nocturnes, fébricule
• Toux expectoration
• Hemoptysie
• Dyspnée
• Douleur thoracique
• Manifestations extra-respiratoires
• Examen physique pauvre (sauf pleurésie ou
  pneumonie)

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TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (1)

• IDR
• 0,1 ml de tuberculine intradermique face
  antérieure de lavt-bras, lecture à 72 h
• réaction dhypersensibilité retardée
  (afflux de lymphocytes macrophages)
  papule indurée, érythémateuse ? phlyctène

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TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (2)

• Interprétation de lIDR fonction
• - ATCD (tuberculose, PIT)
• - statut vaccinal
• - état immunitaire
• Négative lt 5 mm
• Positive ? 5 mm
• IDR faussement négative erreur technique, trop
  précoce, personnes âgées, anergie (VIH)

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IMAGERIE

• Radio de thorax et scanner thoracique
• - nodules
• - infiltrats
• - cavernes
• Localisation dans les lobes supérieurs et segment
  supérieurs des lobes inférieurs

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Radiographie de thorax
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Scanner thoracique
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IMAGERIE

• Lésions séquellaires
• - lésions excavées
• - calcifications parenchymateuses
• - fibroses rétractiles
• - emphysème paracicatriciel

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BACTERIOLOGIE

• Mycobacterium tuberculosis dans une expectoration
  diagnostic
• expectoration
• Prélèvements tubage gastrique
• fibroscopie bronchique
• Examen direct coloration de Ziehl-Neelson
• BAAR 1 fois/2

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BACTERIOLOGIE

• Culture (identification des mycobactéries)
  antibiogramme
• - Milieu de Löwenstein (3 à 5 semaines)
  (solide)
• - Technique de Bactec (1 à 2 semaines)
  (liquide)
• - Antibiogramme / repiquage des cultures (2
  mois)
• PCR (amplification genomique) identification si
  examen direct

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AUTRES EXAMENS

• Histologie
• ? granulome épithélioïde (gigantocellulaire
  sans nécrose caséeuse) pathognomonique
• ? biopsies bronchiques, transbronchiques,
  pulmonaires
• ? foie, MO, ggl, séreuses
• Biologie sd inflammatoire, absence de
  polynucléose

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DIAGNOSTIC

• Preuve bactériologique ou histologique (1/2)
• Faisceau darguments (1/2)
• - épidémiologique
• - clinique
• - radiologique
• ? cultures positives dans 90 des cas

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TRAITEMENT (1)

• Isoler le patient bacillifère (présence de BAAR à
  lexamen direct) pendant les 15 1ers jours de
  traitement
• Utilisation du masque  canard 

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TRAITEMENT (2)

• Quadrithérapie (2 mois)
• - Isoniazide (INH) 5 mg/kg
• - Rifampicine (RMP) 10 mg/kg
• - Pyrzinamide (PZA) 25 mg/kg
• - Ethambutol (EMB) 20mg/kg
• Bithérapie (4 mois)
• - Isoniazide (INH) 5 mg/kg
• - Rifampicine (RMP) 10 mg/kg

Rifater
Rifinah
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TRAITEMENT (3)

• Une prise unique / 24 h
• Femme enceinte ou insuffisance hépatique ou
  hyperuricémie sévère non contrôlée
• - trithérapie 3 mois (INHRMPEMB)
• - bithérapie 6 mois (INHRMP)
• Adaptation
• - fonction de la résistance
• - fonction du terrain sous-jacent (VIH)

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TRAITEMENT (4)

• Surveillance
• - observance interrogatoire, sécrétions rouges
  (RMP), élévation de lurée (PZA)
• - tolérance
• interrogatoire, bilan hépatique hebdomadaire,
  examen ophtalmologique (EMB), examen
  neurologique (INH)
• - efficacité ? fièvre, ? toux, ? poids, BK-
• interactions médicamenteuses avec la
  RMP
• (puissant inducteur enzymatique)

!
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TRAITEMENT (5)

• Complications
• - allergiques type urticaire accoutumance
  médicamenteuse
• - ? transaminases
• 3 à 6 N arrêt du PZA
• gt 6 N arrêt du traitement 48 h puis
  reprendre INH à ½ dose (bilan hépatique
  normalisé)
• - ? uricémie habituelle (pas de traitement sauf
  symptômes)

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IV) AUTRES FORMES CLINIQUES DE TUBERCULOSE
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MILIAIRE TUBERCULEUSE (1)

• Généralités
• - Forme rare, sévère
• - Dissémination hématogène rapide du bacille
• (bacillémie initiale ou érosion vasculaire)
• Clinique
• - signes généraux
• - toux, dyspnée
• Radiographie de thorax
• Micronodules disséminés (0,5 à 2 mm) aspect
  en grain de  mil 

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MILIAIRE TUBERCULEUSE (2)

• Biologie le svt absence de BAAR à l examen
  direct et en culture
• Anapath
• - biopsies bronchiques (granulomes)
• - biopsies hépatique ou médullaire
• Extension localisations extra-pulmonaires
  (hépatique, ostéoarticulaire, urogénitale,
  oculaire, méningée, laryngée)

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MILIAIRE TUBERCULEUSE (3)

• Traitement
• idem tuberculose, à mettre en route rapidement
• corticothérapie en cas de dyspnée hypoxémie
• Evolution
• le plus souvent favorable
• risque de SDRA
• pb des localisations méningée et médullaire
  osseuse

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AUTRES ATTEINTES PULMONAIRES

• Pneumonie tuberculeuse
• - ensemencement massif du parenchyme à partir
  dun foyer excavé
• - forme grave, bacillifère et trompeuse
• - diagnostic évoqué en l absence
  damélioration sous traitement antibiotique
  banal
• SDRA
• exceptionnel

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LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (1)

• Séreuses
• - atteinte pleurale (10 à 15 des cas)
• effraction plèvre / foyer parenchymateux
  sous-pleural
• liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire,
  avec
• rares BK, follicules au niveau de la plèvre)
• - pyothorax tuberculeux
• ouverture dans la plèvre d une cavité
  tuberculeuse
• - péricardite tuberculeuse

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LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (2)

• Tuberculose ganglionnaire
• - ADP périphériques chroniques ? AEG
• biopsies avec culture
• - ADP profondes

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LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (3)

• Hépatique
• Rénale
• Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus)
• Méningée ou méningocérébrale
• Iléale ou iléocaecale
• Stomatologique et ORL
• Os et articulations Mal de pott
  (spondylodiscite tuberculeuse)
• Médullaire

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V) PREVENTION
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MESURES PREVENTIVES

• Isolement des sujets bacillifères
• les 15 1ers jours de traitement
• Ttt de tous les cas de tuberculose confirmés
• Chimioprophylaxie
• Vaccination / BCG

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VACCINATION

• Injection de Bacille de Calmette et Guérin
• Diminution de lincidence de la tuberculose de
  50 et du risque de méningite ou miliaire
  tuberculeuse de 80
• Durée de protection 15 ans
• Voie intradermique
• Obligatoire en France avant 6 ans ou entrée en
  collectivité
• Réaction locale
• Pas de revaccination (même si IDR -)

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AUTRES MESURES

• Maladie à déclaration obligatoire (DDASS) depuis
  1964
• Prise en charge à 100
• Dépistage dans lentourage (cercles
  concentriques)
• examen clinique, IDR et radiographie de thorax