LA TUBERCULOSE

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LA TUBERCULOSE

• Licence en Soins et Techniques Infirmiers.
• U.E. 2.5. S3

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EPIDEMIOLOGIE

• La tuberculose est une maladie infectieuse
  bactérienne contagieuse due à Mycobactérium
  tuberculosis (ou bacille de Koch) dans la très
  grande majorité des cas , connue depuis au moins
  120 siècles.
• Il existe 2 variants M. bovis, agent de la
  tuberculose bovine (moins de 1 des cas) et M.
  africanum, rencontré en Afrique.
• Sa transmission se fait essentiellement par voie
  aérienne par lintermédiaire de fines
  gouttelettes éliminée dans lair et porteuses de
  bacilles.
• On estime quun malade contagieux contamine
  environ 10 individus par an.

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• Dans le monde, un 1/3 de la population est
  infectée par le BK , soit environ 2 milliards
  dindividus.
• Lincidence de la maladie (cad le nombre de
  nouveaux cas) est estimé aux environs de 9
  millions.
• La prévalence (cad le nombre total de patients
  atteints) est évaluée autour de 20 millions de
  cas.
• La mortalité daprès lOMS en 2008 avoisinait
  1,5 millions (5ème cause de décès).
• Plus de 90 des cas de tuberculose surviennent
  dans les pays en voie de développement. En cause,
  la précarité, la promiscuité, la dénutrition,
  lanalphabétisme, linsuffisance des
  infrastructures médicales et lépidémie
  dinfection par le VIH.

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Estimation de lincidence, de la prévalence et de
la mortalité de la tuberculose dans le monde en
2008 (source OMS).
Incidence1 Incidence1 Incidence1 Prévalence 2 Prévalence 2 Mortalité Mortalité
Région de l'OMS nombre en milliers du total mondial pour100 000 habitants nombre en milliers pour100 000 habitants nombre en milliers pour 100 000 habitants
Afrique 2 828 30 351 3 809 473 385
Amériques 282 3 31 221 24 29 3
Méditerranée orientale 675 7 115 929 159 115 20
Europe 425 5 48 322 36 55 6
Asie du Sud-Est 3 213 34 183 3 805 216 477 27
Pacifique occidental 1 946 21 109 2 007 112 261 15
Ensemble du monde 9 369 100 139 11 093 164 1 322 20
1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé.  1Incidence nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé. 
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(No Transcript)
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• Le VIH et la tuberculose qui accélèrent
  mutuellement leur progression, forment une
  association meurtrière. Le VIH affecte les
  défenses de lorganisme.
• Un séropositif pour le VIH qui est aussi infecté
  par le BK a un risque accru de développer la
  tuberculose par rapport à un patient infecté par
  le BK mais séronégatif.
• La tuberculose est une cause majeure de
  mortalité chez les patients VIH .

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HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE.

• La transmission se fait à partir dune personne
  présentant une tuberculose pulmonaire bacillifère
  , lhomme étant le réservoir naturel du germe.
• La transmission inter-espèces est exceptionnelle.
• Cest la déposition alvéolaire de quelques
  bacilles et leur multiplication qui réalise la
  primo-infection tuberculeuse. Il sen suit une
  certaine immunité qui permet au patient de ne pas
  développer la maladie (phase de latence).

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MODE ESSENTIEL DE TRANSMISSION DE LA TUBERCULOSE
LA VOIE AERIENNE
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• En cas de réactivation des germes quiescents ou
  de réinfection exogène, le patient développe la
  maladie et devient éventuellement bacillifère
  (phase de maladie).
• Lévolution spontanée de la tuberculose se fait
  vers
• le décès dans environ 50 des cas
• la guérison spontanée dans à peu près 30 des
  cas
• la chronicité dans 20 des cas.

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• On appelle PIT le 1er contact du BK avec un
  organisme.
• On appelle PIT-maladie les tuberculoses maladies
  au cours ou au décours immédiat dune PIT.
• On appelle tuberculose-infection latente les PIT
  sans localisation ou expression clinique patente
  (simple virage des tests tuberculiniques).
• On appelle tuberculose-infection patente ou PIT
  patente toute PIT accompagnée de signes
  radiologiques et/ou cliniques. Elle doit alors
  être considérée comme une tuberculose-maladie.

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• Une tuberculose-maladie est une infection
  tuberculeuse qui saccompagne de signes cliniques
  et/ou radiologiques.
• Limmunité conférée par une PIT ou une
  tuberculose-maladie est la plupart du temps
  suffisante pour protéger le patient dune
  infection par une autre souche de BK exogènes.
• Ainsi la plupart des tuberculoses-maladies
  résultent de la réactivation de bacilles
  quiescents à partir dun foyer préexistant.
• Les localisations pulmonaires représentent la
  très grande majorité des cas de
  tuberculose-maladie (tuberculose pulmonaire
  commune).

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BACTERIOLOGIE

• La tuberculose est due à une mycobactérie du
  complexe tuberculosis dans limmense majorité des
  cas , et en particulier à M. tuberculosis ou
  bacille de Koch (BK) .
• M. tuberculosis est une bactérie aérobie
  stricte, immobile, à croissance très lente ( 2 à
  6 semaines ), exigeant des milieux spéciaux,
  comme le milieu de Löwenstein-Jensen (colonies
  blanchâtres , rugueuses).
• M. tuberculosis est visible à lexamen direct
  après coloration au Ziehl-Neelsen sous forme de
  BAAR (bacilles roses sur fond bleu).

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BAAR EN MICROSCOPIE OPTIQUE.
15
COLONIES DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
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• En anatomopathologie , la lésion pathognomonique
  de la tuberculose est représentée par
• LE GRANULOME EPITHELIOÏDE GIGANTOCELLULAIRE AVEC
  PRESENCE DUNE NECROSE CASEEUSE.

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(No Transcript)
18
PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE.

• La PIT est le souvent totalement asymptomatique.
• Parfois , elle saccompagne des signes généraux
  habituellement rencontrés dans la
  tuberculose-maladie et rarement elle se présente
  sous forme dun tableau bruyant avec en
  particulier
• une fièvre élevée et un tuphos (typho-bacillose
  de Landouzy)
• une kératoconjonctivite phlycténulaire
• un érythème noueux.

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PRESENTATION RADIOCLINIQUE DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE.

• La tuberculose est une affection qui peut mimer
  ou même sassocier à un grand nombre de
  pathologies , comme une pneumoconiose , des DDB,
  une sarcoïdose, une pneumonie, un abcès
  pulmonaire voire un cancer broncho-pulmonaire.
• Les patients symptomatiques vont présenter
• des signes généraux
• des signes respiratoires
• des signes extra-respiratoires
• une combinaison de tous ces symptômes.

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• SIGNES GENERAUX
• Ces signes longtemps insidieux ou dissociés
  peuvent faire errer le diagnostic et sont dominés
  par
• une asthénie
• une anorexie
• une perte de poids
• un fébricule à prédominance vespéro-nocturne
• des sueurs nocturnes
• des règles irrégulières.
• Tous ces signes peuvent évoluer plusieurs
  semaines voire plusieurs mois.

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• Occasionnellement, la tuberculose peut se
  présenter sous forme dun tableau aigu dallure
  grippale.
• Les formes généralisées , comme la forme
  miliaire (liée à une dissémination hématogène de
  la maladie) se présentent généralement sous forme
  dun tableau aigu mais peuvent aussi évoluer sur
  un mode insidieux , comme chez les personnes
  âgées avec notamment une fièvre au long cours et
  des anomalies hématologiques.

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• SIGNES PHYSIQUES ET FONCTIONNELS
• La toux , surtout si elle est chronique, est un
  des symptômes les plus fréquents lors de la TP.
  Elle est le plus souvent productive
  (expectoration muqueuse ou muco-purulente parfois
  hémoptoïque).
• Une hémoptysie, présente dans environ 10 des
  cas, traduit la présence dune excavation
  intra-pulmonaire.
• La dyspnée est rare et traduit des lésions
  étendues ou un volumineux épanchement pleural.
• Les douleurs thoraciques à type de pleurodynies
  évoquent la présence dune pleurésie aigüe
  sérofibrineuse.

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• Lexamen physique du thorax est étrangement non
  contributif dans les tuberculoses pulmonaires, en
  contraste avec limportance des signes cliniques
  généraux et/ou fonctionnels et surtout
  radiologiques.
• Rarement peuvent être retrouvés
• un syndrome pleural
• un syndrome de condensation pulmonaire.

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• SIGNES RADIOLOGIQUES
• 3 lésions élémentaires peuvent être mises en
  évidence
• linfiltrat
• le nodule
• lexcavation (ou cavitation).
• Les lésions de TP se localisent
  préférentiellement au niveau des lobes
  supérieurs, des segments supérieurs des lobes
  inférieurs et des segments postérieurs de ces
  lobes.

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• Ces anomalies ne sont pas toujours faciles à
  mettre en évidence sur un cliché radiographique
  standard du thorax , doù lintérêt majeur de la
  tomodensitométrie thoracique dans le bilan dune
  tuberculose pulmonaire.
• Dautres anomalies radiologiques peuvent plus
  rarement se rencontrer
• la miliaire ( micro nodulations en grains de
  mil)
• lépanchement pleural liquidien
• le complexe primaire , associant infiltrat et
  adénopathie satellite
• un syndrome de condensation alvéolaire , plus ou
  moins excavé.

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35

• DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
• Lélément-clé du diagnostic est la radiographie
  pulmonaire, éventuellement complétée par une
  tomodensitométrie thoracique.
• Une suspicion diagnostique amènera la réalisation
  de prélèvements à visée bactériologique.
• Si le patient crache seront réalisés 3 examens de
  lexpec-toration 3 jours de suite à la recherche
  de BAAR au direct.
• Si le malade ne crache pas sera réalisé 3 jours
  consécutifs le matin à jeun avant le lever un
  tubage gastrique.

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• En 2ème intention , si les prélèvements
  précédents sont non contributifs sera pratiquée
  une fibroscopie bronchique pour lavage bronchique
  ou broncho-alvéolaire.( 3 prélèvements successifs
  négatifs).
• Le diagnostic bactériologique de tuberculose
  comporte 4 étapes
• lexamen direct (recherche de BAAR)
• la culture, qui en moyenne demande 4 semaines
• lidentification de la mycobactérie
• lantibiogramme, qui nécessite de nouveau une
  culture.

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FORMES EXTRAPULMONAIRES DE LA TUBERCULOSE.

• Une tuberculose peut toucher tous les organes
  après une infection initiale pulmonaire (PIT).
• Les signes cliniques peuvent évoluer isolément
  ou parallèlement à ceux dune tuberculose
  pulmonaire.
• Autres tuberculoses thoraciques
• pleurésies tuberculeuses (pleurésie
  sérofibrineuse ou plus rarement empyème
  tuberculeux)
• tuberculose médiastinale
• péricardite tuberculeuse.

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• Tuberculoses extra thoraciques
• tuberculose ganglionnaire
• tuberculose uro-génitale
• tuberculose ostéo-articulaire, dont le Mal de
  Pott (atteinte rachidienne de linfection
  tuberculeuse)
• tuberculose digestive (atteinte iléo-caecale ou
  péritonéale)
• tuberculose cérébro-méningée
• miliaire tuberculeuse (atteinte poly viscérale
  liée à la dissémination hématogène du BK.

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TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE CERVICALE.
40
PATHOGENIE DE LA SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE.
41
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE.
42
DEFORMATIONS VERTEBRALES AU COURS DU MAL DE POTT.
43
IMAGERIE DE LA TUBERCULOSE URO-GENITALE.
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45
TUBERCULOSE ILEOCAECALE.
46
TUBERCULOSE ILEALE.
47
TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE.

• Le traitement antibiotique de la
  tuberculose-maladie ainsi que les modalités
  cliniques et paracliniques de surveillance sont
  parfaitement codifiés (OMS 1997 , UICT 2000).
• La PIT patente avec signes généraux ou
  radiologiques doit être assimilée à une
  tuberculose-maladie et donc traitée comme telle.
• Concernant la PIT asymptomatique , le traitement
  doit être discuté au cas par cas.
• La chimio prophylaxie antituberculeuse sera
  systématique chez lenfant ou ladolescent en
  contact étroit avec un patient bacillifère ou en
  cas de virage de lIDR.

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• PRINCIPES ET ENJEUX DU TRAITEMENT
• M. Tuberculosis a une croissance très lente.
• Ainsi, une seule prise quotidienne dATB est
  suffisante pour être efficace sur ces bacilles.
• LATB devra être prolongée (au moins 6 mois).
• Afin de prévenir lapparition de mutants
  résistants , le traitement antituberculeux repose
  sur une poly chimio-thérapie.
• Une monothérapie ne sera donc utilisée quen
  chimio- prophylaxie primaire ou secondaire.
• Le traitement sera pris le matin, à jeûn, 1/2h
  avant le petit déjeuner.

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• 3 populations bacillaires sont concernées par le
  traitement antituberculeux
• les bacilles extracellulaires , responsables des
  signes cliniques de la maladie et de la
  contagiosité (INH , RMP et STM)
• les bacilles intracellulaires , quiescents au
  niveau des macrophages (PZA et RMP)
• bacilles extracellulaires au sein du caséum
  (bacilles à croissance extrêmement lente)
  (uniquement RMP).

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• PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX
• LISONIAZIDE (RIMIFON) ou INH (cp à 50 et 150
  mg , ampoule IV à 500 mg)
• Cet ATB sera prescrit à la posologie de 5mg/kg/j.
• Cette posologie sera ultérieurement adaptée après
  dosage sérique , en fonction du statut acétyleur
  du patient.
• Les effets indésirables sont digestifs,
  hépatiques et surtout neurologiques chez les
  malades carencés en vit. B6 (polynévrites
  sensitivo-motrices).

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• LA RIFAMPICINE (RIFADINE ou RIMACTAN) ou RMP
  (gél. à 300 mg, susp. buv. à 100mg/ml, flacon IV
  à 600 mg)
• La posologie usuelle est de 10 mg/kg/j sans
  dépasser 600 mg /j en-deçà de 85 kg.
• Il sagit dun puissant inducteur enzymatique, à
  lorigine dimportantes interactions
  médicamen-teuses (OP, AVK, corticoïdes, ).
• Elle colorie larmes, sueurs et urines en rouge
  orangé.
• Elle set responsable surtout de manifestations
  immuno-allergiques.

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• LE PYRAZINAMIDE (PIRILENE) ou PZA ( cp à 500
  mg)
• La posologie habituelle varie de 25 à 30 mg/kg/j.
• Il est contrindiqué chez la femme enceinte, en
  cas dinsuffisance rénale ou hépatique.
• Il est uniquement actif sur les bacilles
  intra-macrophagiques (quiescents) et permet donc
  déviter les rechutes et de raccourcir le
  traitement à 6 mois.
• Sa toxicité est surtout hépatique. Il est
  responsable également dune hyperuricémie.

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• LETHAMBUTOL (DEXAMBUTOL à 250 et 500 mg,
  MYAMBUTOL à 100 et 400 mg ) ou EMB
• La posologie usuelle est de 20 à 25 mg/kg/j.
• Il est bactériostatique vis-à-vis des bacilles
  des cavernes et intramacrophagiques.
• Leffet secondaire principal est dominé par la
  névrite optique rétrobulbaire (NORB), à lorigine
  danomalies de la vision des couleurs.

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• LA STREPTOMYCINE (amp. IM de 1 gr)
• Sa posologie habituelle est de 15 mg/kg/j. en 1
  seule injection sans dépasser la dose cumulée de
  120 gr.
• Elle présente une forte activité bactéricide sur
  les bacilles extracellulaires.
• Elle est caractérisée par une toxicité auditive
  et rénale dose-dépendante.
• Elle est surtout utilisée en 2ème intention en
  cas de résistance à la rifampicine ou en cas
  daltération de la fonction hépatique.

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• LES ASSOCIATIONS FIXES
• Le RIFATER (INH-RMP-PZA)
• Le RIFINAH (INH-RMP).
• Le but de ces associations fixes est de diminuer
  le nombre de comprimés par prise et donc de
  faciliter lobservance thérapeutique.

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• REGIMES ANTITUBERCULEUX PROPOSES
• Il nexiste pas de schéma thérapeutique
  universellement validé mais les régimes de 6 mois
  sont actuellement la base du traitement de toutes
  les formes de tuberculose avec un taux de succès
  de plus de 95 .
• Le schéma de référence en France est le suivant
  
• I6/R6/E2/Z2

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• Un alternative à ce schéma est représentée par
  lassociation INH-RMP-PZA durant 6 mois
• (Schéma I6/R6/Z2).
• On peut également avoir recours à un schéma de 9
  mois sans Pyrazinamide
• (Schéma I9/R9/E3)
• Notamment
• chez la femme enceinte
• chez linsuffisant hépatique sévère.

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• TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE-INFECTION
• Indications actuelles du traitement de la TI
• TI de lenfant de moins de 15 ans, récente ou non
• TI de ladulte immunodéprimé ou devant recevoir
  un traitement immunosuppresseur
• TI récente de ladulte, estimée à moins de 2 ans
  lors du dépistage autour dun cas
• TI séquellaire latente (malades porteurs de
  séquelles radiologiques de tuberculose sans
  signes locaux ou généraux évoquant une
  tuberculose-maladie évolutive, nayant jamais
  reçu dantituberculeux bactéricides, et
  susceptibles de présenter une baisse des défenses
  immunitaires.

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• 2 schémas thérapeutiques sont proposés , sans
  préférence particulière
• Isoniazide en monothérapie durant 9 mois , à la
  posologie de 4 à 5 mg/kg/j.
• lassociation Rifampicine (10 mg/kg/j.) et
  Isoniazide (4 à 5 mg/kg/j.) pendant 3 mois.

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PREVENTION DE LA TUBERCULOSE

• La prévention de la tuberculose passe par
• le respect des dispositions légales et en
  particulier sur la déclaration obligatoire de la
  maladie
• la détection des cas de tuberculose contagieuse
  et linvestigation autour de ces cas, puis par
  leur traitement efficace.
• lisolement des patients bacillifères (isolement
  de type gouttelette ou respiratoire ).
• La vaccination par le BCG nest plus obligatoire
  en France depuis lété 2007 mais reste
  recommandée chez les enfants les plus exposés à
  la tuberculose.

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• Le risque de transmission doit être évalué au
  travers de 3 éléments
• le malade contagieux et ses caractéristiques
  (contagiosité importante si présence de BAAR sur
  2 prélèvements successifs ou si présence dune
  caverne , contagiosité quasi-nulle après 2
  semaines de traitement bien conduit )
• lenvironnement du patient (locaux exigus,
  promiscuité, collectivité )
• le type de contact (étroitgtgtréguliergtoccasionnel
  ).

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• Linvestigation autour dun cas de tuberculose
  sattachera à évaluer les facteurs de risque des
  personnes exposées.
• La probabilité de développer une
  tuberculose-maladie après une PIT est dautant
  plus forte que la quantité de bacilles transmis
  est importante (caractéristique du contact).
• Cette probabilité sera influencée par différents
  facteurs
• des facteurs de risque , qui vont la majorer
• des facteurs protecteurs, qui vont la minorer.

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• Facteurs de risque
• enfants de moins de 5 ans
• adolescents
• maladies occasionnant une immunodépression
  (diabète, alcoolisme, malnutrition, silicose)
• infection à VIH , et ce dautant plus que les
  lymphocytes CD4 seront diminués
• traitements immunosuppresseurs (corticoïdes,
  chimiothérapies anticancéreuses, anti TNF , )

65

• Facteurs protecteurs
• vaccination par le BCG
• antécédent dinfection tuberculeuse, du fait
  dune immunité relative.
• Ces patients sont cependant à risque de
  développer une tuberculose par réactivation
  endogène de leur ancienne tuberculose.

66
STRATEGIE DINVESTIGATION AUTOUR DUN CAS DE
TUBERCULOSE.
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69

• LE TUBERTEST
• Il sagit du seul test disponible en France pour
  rechercher une réaction dhypersensibilité
  retardée à la tuberculine comme aide au dépistage
  dune infection par un bacille tuberculeux ou
  comme test pré ou post-vaccinal du BCG.
• Les conditions dutilisation du Tubertest depuis
  2008 sont les suivantes
• diagnostic et dépistage de la tuberculose
• contrôle pré-vaccinal chez les enfants de plus
  de 3 mois à risque de tuberculose
• chez les professionnels de santé , dans le cadre
  de la surveillance en cas dexposition à la
  tuberculose.

70

• Ce test consiste à injecter par voie
  intradermique 0,1 ml de tuberculine soit 5 UI
  puis de mesurer linduration après 48-72 heures.
• Le Tubertest , contrairement à lIDR à la
  tuberculine Mérieux, sera considéré comme
  positif lorsque linduration sera supérieure ou
  égale à 5 mm .

71
TECHNIQUE DE REALISATION DU TUBERTEST.
72
(No Transcript)