LA TUBERCULOSE

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LA TUBERCULOSE

• Dr F. PORRI
• Pneumologue

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• Maladie toujours dactualité
• Diminution progressive jusque dans les années 80
  puis ré-augmentation avec linfection à VIH
• Maladie à déclaration obligatoire
• Prise en charge à 100 des patients par la sécu
  pendant 1 an

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• Maladie infectieuse liée à une infection par une
  mycobactérie le plus souvent Mycobacterium
  tuberculosis ou bacille de Koch BK
• Atteinte possible de nombreux organes mais le
  plus souvent atteinte pulmonaire

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EPIDEMIOLOGIE

• Augmentation de lincidence avec la précarité,
  linfection à VIH
• 12000 cas par an en France
• 8 Millions de cas par an dans le monde
• Facteurs favorisants sexe masculin, origine
  étrangère, âge 25-45 ans et gt65 ans, VIH ( risque
  x 30)

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TRANSMISSION

• Maladie contagieuse, transmission interhumaine
• Voie de contamination surtout respiratoire
  favorisée par la toux, plus rarement digestive
• Contagiosité liée à la présence de bacilles dans
  lexpectoration ( gt1000/ml)
• Risque de contamination 30 pour les membres
  dune famille vivant sous le même toit, 0,1 si
  contact peu étroit (travail)
• 10 des sujets infectés par le BK développent une
  maladie active et 50 des malades sont contagieux
  

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LES BASES POUR COMPRENDRE

• BACTERIOLOGIE
• BAAR ou bacille acido-alcoolo-résistant qui
  retient la coloration rouge de Ziehl-Neelsen
• Germe aérobie strict à développement lent
• confère une immunité de type cellulaire

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LES BASES

• ANATOMOPATHOLOGIE
• Lésion élémentaire non spécifique Granulome ou
  follicule épithélio-giganto cellulaire avec
  nécrose caséeuse ( follicule de Koëster )
• Possibilité d'excavation caverne
• Possibilité d enkystation tuberculome puis
  calcification
• PIT foyer nodulaire d'alvéolite chancre
  d'inoculation

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LES BASES

• IMMUNOALLERGOLOGIE
• Réaction allergique à la tuberculine HSR
  hypersensibilité retardée de type IV 15 j à 2
  mois après l'infestation
• Réaction immunitaire plus tardive et imparfaite
  de type cellulaire , conférée par bacille vivant
  atténué ( BCG )

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• Ceci permet de classer les modes d'expression de
  la maladie
• Tuberculose infection ou primo-infection PIT ou
  l'on observe une positivité des contrôles
  tuberculiniques
• Tuberculose maladie par rupture de l'équilibre
  hôte BK après PIT, par réinfection endogène à
  partir des BK latents intra-ganglionnaires, par
  réinfection exogène massive

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GROUPES A RISQUE

• Sujets contacts
• Milieu socioéconomique défavorisé, populations
  immigrées, exclus sociaux
• Tabac, alcool, drogues
• Diabète, gastrectomie, dialysés, silicose
• Collectivités maison de retraite, long séjour
  psychiatrique, détenus
• Personnel soignant
• HIV, immunodépression

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FORMES CLINIQUES

• PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE
• TUBERCULOSE PULMONAIRE
• LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES

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PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE

• Premier contact infectant avec le bacille
• Enfants et adultes jeunes les plus touchés
• Manifestations cliniques
• Le plus souvent asymptomatique, découverte
  fortuite a posteriori sur lésions séquellaires
  calcifiées à la radio ou virage des RCT PIT
  latente (90 des cas)
• PIT patente manifestations révélatrices à type
  de toux, fébricule, AEG, anorexie,
  amaigrissement, aménorrhée, atteinte cutanée avec
  érythème noueux

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• Diagnostic par virage des tests tuberculiniques
  IDR gt10 mm chez un sujet ayant RCT antérieure
  négative ou sujet non vacciné
• BK positif en culture dans 20 des cas de PIT
  latente et 40 des PIT patentes
• Radio opacité nodulaire lt 1 cm ( chancre
  dinoculation) et ADP satellite
• Evolution tuberculose maladie dans 1 cas sur
  10, fistulisation, compression bronchique par ADP
  et DDB secondaires

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TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE

• Forme la plus fréquente de tuberculose (80 des
  cas en France)
• 1- circonstances de découverte
• AEG, fébricule ou fièvre élevée, amaigrissement,
  sueurs nocturnes
• Toux grasse avec expectoration, prolongée gt 3
  semaines
• Hémoptysies
• Dyspnée si pathologie pulmonaire sous jacente ou
  si lésions étendues
• Découverte systématique dans 17 des cas

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• 2 - IDR positive mais interprétation doit tenir
  compte des résultats des RCT antérieures et de la
  notion de vaccination ou non. Peut être négative
  dans les formes graves et miliaires
• 3 - Radio thoracique infiltrats, opacités
  nodulaires et parfois cavitaires siégeant
  préférentiellement dans les lobes supérieurs

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• 4 - Histologie granulome epithélio-giganto-cellu
  laire avec nécrose caséeuse
• 5 - Biologie
• syndrome inflammatoire avec élévation VS et PCR
• absence dhyperleucocytose, lymphocytose

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• 6 - Bactériologie permet de confirmer le
  diagnostic
• Recherche de BK dans les crachats 3 j de suite
• Si négatif tubage gastrique le matin à jeûn ou
  fibroscopie bronchique avec recueil des
  sécrétions bronchiques après lavage au serum
  physio
• Examen direct après coloration de ZIEHL-NEELSEN
  permet de dire sil existe des BAAR( positif dans
  50 des cas) puis
• Mise en culture sur milieu de LOWENSTEIN pendant
  6 semaines permet didentifier le type de
  mycobactérie
• Antibiogramme

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• 7 - Evolution
• favorable sous traitement avec négativation de
  l'expectoration en moins de 3 mois
• Guérison sans séquelles si infiltrat simple
• Guérison avec séquelles DDB, emphysème
  paracicatriciel, séquelles pleurales calcifiées
  (os de seiche), greffe aspergillaire, lésions
  fibreuses rétractiles, calcifications
• Rechutes si trt mal suivi /- résistances

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AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE

• MILIAIRE TUBERCULEUSE
• PLEURESIE TUBERCULEUSE
• TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
• LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES

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MILIAIRE TUBERCULEUSE

• Forme rare mais sévère de tuberculose
• Traitement à instaurer en urgence
• Dissémination du bacille par voie sanguine
• Atteinte pulmonaire
• AEG, toux dyspnée
• Petits nodules disséminés dans les 2 champs
  pulmonaires (grains de mil) visibles en radio ou
  parfois seulement au scanner
• BK en général négatifs à l ED et même en culture
• Intérêt des biopsies pulmonaires ou prélèvement
  dautres organes si atteinte extrapulmonaire
  associée (foie, méningite)

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PLEURESIE TUBERCULEUSE

• 10 à 15 des cas de tuberculose
• Pleurésie souvent isolée sans atteinte pulmonaire
  associée
• Liquide pleural exsudatif sérofibrineux à
  prédominance lymphocytaire .
• Jamais de BK à lexamen direct dans le liquide,
  parfois en culture (15)
• Diagnostic le plus souvent par biopsies pleurales
  en thoracoscopie mise en évidence du granulome
  tuberculoïde et mise en culture
• Péricardite tuberculeuse risque dévolution
  vers péricardite chronique constrictive

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TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

• ADP périphériques ( cervicales) ou
  médiastinales
• Touche plus souvent sujets Noirs ou Asiatiques
• Diagnostic par biopsies ganglionnaires
  histologie et culture dune biopsie pour
  identifier le BK
• Traitement de 6 mois

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AUTRES LOCALISATIONS

• Hépatique
• Rénale leucocyturie sans germe, penser à
  rechercher du BK en ED culture
• Méningée risque de complications neuro graves,
  touche surtout les nouveaux-nés et enfants non
  vaccinés
• Osseuse mal de POTT atteinte surtout
  vertébrale avec risque de compression médullaire
• Médullaire risque daplasie

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TUBERCULOSE ET HIV

• La tuberculose fait passer du stade de
  séropositivité au stade de SIDA
• 10 des patients atteints de SIDA ont une
  tuberculose
• 4 des patients tuberculeux sont HIV
• contagiosité importante avec BK souvent positifs
  ED
• fréquence accrue des formes ganglionnaires
  médiastinales, des opacités nodulaire atypiques
  (bases) et dissémination viscérale
• RCT négative dans 90 des cas
• radio parfois normale

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TUBERCULOSE ET VIH

• Plus le patient est immunodéprimé, moins la
  symptomatologie pulmonaire est typique et plus
  les localisations extrapulmonaires sont
  fréquentes
• Traitement de 6 mois
• Plus deffets secondaires du traitement

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TRAITEMENT

• LES OBJECTIFS
• LES DIFFERENTS ANTITUBERCULEUX
• LES MODALITES DU TRT
• LES RESISTANCES

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LES OBJECTIFS

• Stérilisation des lésions
• Guérison clinique et bactériologique
• Suppression de la contagiosité
• Prévention des résistances

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LES ANTITUBERCULEUX

• RIFAMPICINE RIFADINE, RIMACTAN
• 10 mg/kg/j
• bactéricide à action sur BK intra et extra
  Cellulaires
• Colore en orange les urines
• Gélules à 300 et 150 mg, sirop (cuil mesure 150
  mg), ampoules injectables
• Effets secondaires
• Immuno-allergiques rash, cytopénies
• cytolyse hépatique
• inducteur enzymatique modification du
  métabolisme des oestroprogestatifs, AVK,
  corticoïdes

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• ETHAMBUTOL DEXAMBUTOL, MYAMBUTOL
• 20 mg/kg/j
• Bactériostatique
• Comprimés à 300 mg
• adapter doses si insuffisance rénale
• Toxicité auditive et oculaire NORB
• faire champ visuel et vision des couleurs avant
  début du traitement

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• STREPTOMYCINE
• Indiqués parfois dans les tuberculoses très
  bacillifères ou résistantes
• bactéricide sur BK extra C
• toxicité rénale et auditive
• voie IM

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• PYRAZINAMIDE PIRILENE
• 30 mg/kg/j
• actif sur BK intraC bactéricide
• Comprimés à 500 mg
• effets secondaires
• Digestifs
• hépatiques
• arthralgies ( élévation de l'uricémie)
• rashs cutanés

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• LES ASSOCIATIONS permettent de faciliter la
  prise et lobservance
• RIFATER rifampicine 120mg INH 50 mg
  pyrazinamide 300 mg
• RIFINAH rifampicine 300 mg INH 150 mg

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MODALITES DE TRAITEMENT

• Association indispensable de plusieurs
  antibiotiques pour éviter de sélectionner des
  bacilles mutants résistants
• Prise unique quotidienne le matin à jeun pour
  assurer pic sérique
• Traitement associe en général 4 ATB pendant 2
  mois INH rifampicine PRZ éthambutol puis
  2 ATB pendant 4 mois Rifampicine INH
• Exemple homme de 60 kgs Rifater 5 cps
  myambutol 3 cps pdt 2 mois puis Rifinah 2 cps 4
  mois

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• En cas de rechute reprise du traitement standard
  en attendant lantibiogramme
• Possibilité de résistance à un ou plusieurs
  antituberculeux ( le plus souvent INH)
  adaptation du traitement en fonction de l
  antibiogramme
• Chez lenfant pas d ethambutol
• OK femme enceinte mais allaitement CI
• Traitement de 9 mois pour les méningites
• Corticothérapie associée dans les péricardites,
  méningites, miliaires hypoxémiantes

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SURVEILLANCE

• BILAN préthérapeutique NFS, VS, transaminases,
  uricémie, créatinine et azotémie champ visuel et
  vision des couleurs
• Surveillance transas et uricémie 2 fois par
  semaine 1er mois puis 1fois /mois
• Radio du thorax
• Contrôle BK dans lexpectoration à 3 semaines si
  positif à lexamen direct pour lever lisolement

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TUBERCULOSES A BK RESISTANTS

• Résistance de type chromosomique par mutation
  spécifique d'un ATB
• Touche toutes les populations bacillaires
• Résistance primaire (0.5) mutation spontanée
  d'un bacille ou transmission d'une souche
  résistante à un patient non traité antérieurement
• Résistance secondaire (12) ou acquise concerne
  les bacilles soumis à une pression de selection
  par des trt antérieurs insuffisants
• Multirésistance si R à RFM et INH (0.55)

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TUBERCULOSES MULTIRESISTANTES

• 6 en France entre 96 et 99
• Asie du Sud Est, Amérique du Nord, Europe de
  l'Est
• Guérison lt 60
• Mortalité élevée de 20 à 40 et 70 à 90 si
  HIV associé
• Traitement nécessite un antibiogramme
  indispensable dans le cas des rechutes et
  patients HIV
• fluoroquinolones, PAS, ethionamide, rifabutine
• minimum 5 ATB - TRT de 12 a 18 mois

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PREVENTION

• Isolement des patients ayant des BK à lexamen
  direct durant les 2 à 3 premières semaines de
  traitement
• Traiter tous les cas de tuberculose confirmée
  pendant 6 mois

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BCG

• Bacille de Calmette et Guérin (bacille atténué)
• Diminue lincidence de la tuberculose de 50
• Diminue le nombre de méningite tuberculeuse de
  70 chez lenfant
• Injection par voie intradermique sauf chez le
  nouveau né ( bague multipuncture)
• Obligatoire à lâge de 6 ans ou à lentrée en
  collectivité
• Le plus souvent réalisé avant 3 mois

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• IV - LES REACTIONS CUTANEES TUBERCULINIQUES
• Bague ou Monotest pointes enduites de
  tuberculine Méthode qualitative positive si gt
  3 mm
• IDR à la tuberculine purifiée méthode de
  référence quantitative, codifiée, reproductible
• injection intradermique (peau d'orange) de 0.1 ml
  soit 10 unités
• négative si lt 5 mm, faiblement positive entre 5
  et 10 mm, positive si gt 10 mm
• comparer à des tests antérieurs

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• IV - RCT
• Négativité dans certains cas contexte infectant
  récent, tuberculose miliaire, sujet âgé,
  coqueluche, rougeole, grippe, tumeurs solides,
  Hodgkin, HIV, dénutrition, immunodepression
• Possibilité de faux positifs par effet rebond ou
  effet Booster

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• INTERPRETATION DES RCT
• Inférieure à 5 mm négative
• Supérieure à 5 mm
• lt 10 mm le plus souvent vaccination
• tuberculose si
• 5 mm si sujet HIV et contage récent
• 10 mm si migrants, trt immunosuppresseur, IRC,
  DID, hémopathie
• 15 mm si absence de FDR
• Valeur du virage tuberculinque augmentation de
  plus de 10 mm / IDR ant. négative ou de plus de
  15 mm entre 2 IDR

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• ISONIAZIDE INH
• RIMIFON 5 mg/kg/j
• actif sur BK intra et extra C bactéricide
• acétyleurs lents ou rapides interêt du dosage
  sérique après une prise de 5 mg/kg
• effets secondaires
• polynévrite
• sd algodystrophique
• ictère
• cytolyse hépatique
• CI si sd psychiatrique grave

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• SCHEMAS THERAPEUTIQUES
• Schéma classique trt de 6 mois
• 2 mois avec RFM INH EMB PRZ
• 4 mois avec RFM et INH
• Trt de 9 mois avec RFM INH EMB
• indication sujets âgés, femme enceinte,
  dénutris
• HIV schéma classique de 6 mois
• plus d'effets secondaires et de résistances
• Pleurésie PP, kiné, corticoïdes, trt classique
  parfois prolongé

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• SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
• Transaminases toutes les semaines le premier mois
  puis 1 fois par mois pdt 3 mois
• Uricémie ttes les semaines le premier mois puis
  au 2e mois
• Radio du thorax a 1, 3 et 6 mois
• Créatinine en debut de trt et au 2e et 6e mois

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• Dépistage et traitement des sujets contagieux
  surtout dans populations à risque
• Vaccination par le BCG
• Chimioprophylaxie primaire
• Chimioprophylaxie secondaire
• Prévention des résistances
• Surveillance et traitement des sujets contacts

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• VI - PREVENTION
• Prévention de la contagion isolement du patient
  si BK positif au direct
• chambre à pression négative
• port du masque
• Prévention de l'apparition de résistances
  association systématique de minimum 3
  antituberculeux (intérêt des formes associées)
• Si suspiscion de tuberculose ne pas traiter par
  quinolones ou rifampicine

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• VACCINATION PAR BCG
• Primoinfection artificielle avec bacille non
  virulent
• Confère une protection de 50 vis à vis de la
  tuberculose pulmonaire et 80 pour tuberculose
  neuroméningée et miliaire
• Faut - il toujours vacciner ? OUI car on
  estime que les inconvénients du BCG dépassent les
  avantages quand le RAI (risque annuel
  d'infection) lt0.01
• RAI de sujets non vaccinés qui se positivent
  pdt 1 an (0.05 en France)

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• Modalités
• enfant dès la naissance
• obligatoire à l'âge de 6 ans
• 2 vaccinations maximum / RCT moy à 7 mm
• Technique
• vaccin lyophilisé Pasteur en IDR
• Monovax uniquement chez l'enfant
• contrôle IDR 3 à 6 mois après (pos chez 75 à 90
  des sujets)
• VACCINATION PAR BCG

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BCG

• Contre-indications HIV, déficits immunitaires
  congénitaux, cancers, corticothérapie au long
  cours, immunosuppresseurs, maladies autoimmunes
• Effets secondaires
• petite suppuration locale à traiter par
  Rifampicine locale ou INH 3 mois si persistance
  au delà de 3 mois
• BCGite exceptionnelle INH RFM 6 mois

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CHIMIOPROPHYLAXIE

• Chimioprophylaxie primaire consiste à traiter
  un sujet ayant RCT negative et en contact avec
  sujet tuberculeux
• INH 3 mois
• réévaluation des RCT
• si négative arrêt INH et vaccination
• si positive compléter le traitementt (trt d'une
  PIT avérée)

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• Chimioprophylaxie secondaire Il s'agit du
  traitement de la primoinfection
• nécessaire pour éviter l'apparition de
  complications immédiates ou secondaires
• PIT latente 6 mois INH seul ou 3 mois INHRFM
  puis 3 mois INH
• PIT patente traitement de la tuberculose
  classique

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CAT SUJETS CONTACTS

• Sujet contact malade traitementt classique
• Sujet contact non malade et RCT négatives
• si RCT se sont positivées chimioprophylaxie II
• si RCT négatives INH 3 mois puis contrôle
• si toujours negative vaccination par BCG
• si positive compléter traitement 3 mois
• Sujet contact non malade et RCT antérieurement
  positive chimioprophylaxie II si RCT ont
  augmenté de plus de 15 mm
• Sujets vivant sous le même toit IDR et radio à
  répéter 2 mois après

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CONCLUSION

• Maladie toujours d'actualité pas de diminution
  du nombre de cas de tuberculose (HIV, migrants)
  en France
• Apparition de tuberculoses à BK résistants voire
  multirésistants
• Nécessité d'une stratégie de lutte
  antituberculeuse avec poursuite de la vaccination
  systématique, traitement complet et suivi,
  dépistage des sujets à risque et des sujets
  contacts
• Guérison dans 100 des cas si trt bien suivi