VENTILATION ARTIFICIELLE

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VENTILATION ARTIFICIELLE

• Dr L. ALLOUANE
• Anesthésie réanimation
• Groupe hospitalier Pitié Salpetrière

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plan

• Introduction/ Généralités
• Rappels physiologiques
• Mécanique ventilatoire
• Complications de la ventilation
• Les modes ventilatoires
• Rôle de linfirmier(e)
• Conclusion

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INTRODUCTION-GENERALITES

• VA est lensemble de manœuvres permettant dune
  manière partielle ou totale, et pour une durée
  variable, de suppléer une ventilation
  insuffisante ou absente.
• VA regroupe les méthodes de premiers secours et
  de médecine( anesthésie réanimation) utilisées
  pour apporter lO2 et éliminer le CO2.
• Assurer mécaniquement des mouvements
  respiratoires par insufflation dun mélange
  gazeux dans les voies aériennes supérieurs(
  ventilation non invasive) ou dans larbre
  trachéobronchique( ventilation invasive).

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• La ventilation artificielle peut être
• Invasive intubation ou trachéotomie
• -atteinte aigue ou chronique décompensée IR
  aigue, état de choc, arrêt cardiaque, trauma
  crânien dans ce cas la ventilation est souvent
  de longue durée.
• -à loccasion dun geste médical nécessitant le
  contrôle de la ventilation( anesthésie générale),
  dans ce cas le ventilation est souvent de courte
  durée.

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LA VENTILATION INVASIVE
6
(No Transcript)
7
Non invasiveVNI sans intubation-Au stade
dIR chronique, SAS, assure une ventilation
intermittente le plus souvent la nuit et à
domicile.-En relais dune ventilation invasive,
ou pour léviter (décompensation dun BPCO)
ventilation intermittente en réanimation ou dans
un service durgence par exemple.
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• VENTILATION NON INVASIVE

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EFFETS DE LA VA

• Respiratoires
• -Bénéfiques
• Suppléance de la ventilation spontanée
• Échanges gazeux
• Recrutement alvéolaire
• Mise au repos des muscles respiratoires.
• -délétères
• Barotraumatismes et volotraumatismes avec
  risque de pneumothorax.

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• Hémodynamiques
• diminution du retour veineux par augmentation
  de la pression intrathoracique
• diminution du débit cardiaque
• diminution de la post charge du cœur gauche.
• Métaboliques
• diminution de la consommation dO2 par les
  muscles respiratoires
• Rétention hydrosodée.

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RAPPEL DE PHYSIOLOGIEVENTILATION SPONTANNEE

• Le cycle respiratoire est composé de 3 temps
• - Un temps inspiratoire (Ti)
• - Un temps de pause (Tp)
• - Un temps expiratoire (Te)
• Linspiration est un phénomène actif, qui fait
  intervenir les muscles inspiratoires
  (diaphragme), et se fait à pression NEGATIVE.
• Lexpiration est passive ( lélasticité
  pulmonaire), et se fait à pression POSITIVE

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• Active contraction
  passive relâchement

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(No Transcript)
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VENTILATION SPONTANEE
0
Il existe un pic de débit proto-inspiratoire aux
alentours de 100 l.min-1
-10
100
La pression à la bouche et dans les voies
aériennes supérieures est proche de 0
Débit ( l.min-1 )
0
La pression motrice ou transpulmonaire dépend de
la pression négative générée dans la plèvre par
la contraction des muscles inspiratoires
100
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VENTILATION MECANIQUE

• La ventilation mécanique est caractérisée par une
  pression indéferrement POSITIVE en inspiration et
  expiration.
• - inspiration insufflation
• - expiration exsufflation

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Ventilation contrôlée
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Paw (cmH20)
Le débit inspiratoire généré par le ventilateur
est constant
20
10
A linspiration, la pression dans les voies
aériennes supérieures est positive et constitue
la pression motrice
secondes
0
Débit ( l.min-1 )
40
20

• On doit régler
• le VT 7-8 ml.kg-1
• la FR 15-20 c.min-1
• I / IE 33-50
• FIO2 30-60

secondes
0
20
40
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Ventilation spontanée versus Ventilation
artificielle
Pression
Pression
15 mbar
5 mbar
0
0
Temps
Temps

- 5 mbar
Inspiration
Expiration
Inspiration
Expiration
Respiration spontanée
Ventilation contrôlée
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LES PARAMETRES VENTILATOIRES

• FiO2 concentration doxygène du mélange gazeux
  inspiré par le patient 21 lt FiO2 lt 100.
• Volume courant Vt. Quantité dair insufflée au
  patient à chaque cycle.
• Fréquence respiratoire f. Correspond au nombre
  de cycles par minute.
• Volume minute VM Vt f.
• Temps réspiratoires ,
• Temps inspiratoire Ti comprend la phase
  dinsufflation active phase de pause le temps
  de plateau. La valve éxpiratoire est fermée
  pendant le Ti.
• Temps éxpiratoire Te temps pendant lequel la
  valve éxpiratoire est ouverte.
• I/E par éxemple ½, ce qui correspond à un temps
  éxpiratoire 2 fois plus long que le temps
  inspiratoire.

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LES PARAMETRES VENTILATOIRES

• Débit dinsufflation vitesse dinsufflation du
  volume courant.
• Pression expiratoire positive PEP pression
  résiduelle maintenue dans les voies aériennes
  pendant lexpiration.
• Pression de crête Pcrête pression maximale
  atteinte pendant linsufflation.
• Pression de plateau Pplat pression mesurée
  pendant la phase passive du Ti.
• Pression moyenne Pmoy moyenne des pressions
  pendant un cycle complet.
• Seuil de déclenchement Trigger seuil qui permet
  au ventilateur de détecter un appel inspiratoire
  du patient. Il sagit le plus souvent dun
  trigger en débit (réglé en L/min).

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COMPLICATIONS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE

• La présence dun tube dans la trachée (corps
  étranger) et les aspirations trachéales sont
  source dinfections.
• Labsence de toux, la position du patient et les
  inégalités de ventilation perfusion sont source
  datélectasies.
• Les barotraumatismes et les voulotraumatismes
  
• pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème sous
  cutané
• -- Occlusion de la sonde ou de la canule par un
  bouchon muqueux ou autre asphyxie

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• A
• Atélectasie en bande
• Atélectasie des bases
• Atélectasie totale

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PNEUMOTHORAX
23
(No Transcript)
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ADJUVANTS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE

• Les positionnements décubitus ventral,
  décubitus latéral
• Monoxyde dazote NO
• almitrine vectarion
• Circulation extracorporelle avec ou sans
  extraction de CO2 (ECMO) extracorporelle
  membrane oxygène.

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ECMO
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MODES VENTILATOIRES

• 04 MODES PRINCIPAUX
• Mode contrôlé
• Mode assisté contrôlé
• Mode assisté contrôlé intermittent
• Mode spontané

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MODE CONTROLE

• ? à volume
• ? à pression
• Le patient doit être parfaitement relâcher, cest
  le respirateur qui lui impose les cycles
  respiratoires selon des paramètres préréglés
• Fréquence respiratoire
• Volume courant ou pression dinsufflation
• I/E le plus souvent ½
• Débit inspiratoire
• FiO2
• PEP

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Détails sur la courbe de pression (VC)
Pression crête
Paw
Pression plateau
t
Phase active
Phase passive
Inspiration
Expiration
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VC - Influence de la PEP
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MODE ASSISTE CONTROLE

• Le patient peut réaliser des cycles spontanés, la
  machine les lui laisse faire.
• les même réglages quen contrôlé trigger
• Trigger sensibilité du respirateur à détecter
  leffort inspiratoire du patient.
• MODE ASSISTE CONTRÔLE INTERMITTENT
• Le respirateur fait des cycles assistés contrôlés
  entrecoupés de cycles spontanés.
• les même réglages quen contrôlé trigger
  aide inspiratoire (AI), avec une fréquence
  minimale.

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Le volume assisté contrôlé VAC
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Le volume assisté contrôlé intermittent VACI
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MODE SPONTANE

• Le patient respire seul, la machine nest là que
  pour lui apporter laide en pression lors de ses
  inspirations si cela est nécessaire.
• on règle le trigger qui va dans le sens croissant
  jusquà deventilation totale du patient.
• AI qui va dans le sens décroissent jusquà
  deventilation totale du patient.
• PEP

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Types Modes et réglages Pression ? attention aux volumes Volume ? attention aux pressions
Contrôlé  - Fréquence respiratoire - Rapport I/E - FiO2 - /- PEP Pression Contrôlée (PC) - Pression inspiratoire (PI) Volume Contrôlé (VC) - Volume courant (Vc, Vt) ou spirométrie (VM)
Modes spécifiques Assisté controlé  - idem controlé - sensibilité du trigger Pression Assisté Controlée (PAC) Volume Assisté Controlé (VAC)
Assisté contrôlé intermittent  - idem contrôlé - fréquence respiratoire minimum - pause de la machine - /- AI Pression Assistée Controlée Intermittente (PACI) Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI)
Modes spécifiques BiPAP (draëger) - idem PAC - /- AI Ventilation Contrôlée à Régulation de Pression (VCRP) (Siemens) - idem VC
Aide inspiratoire  - trigger - AI - FiO2 - /- PEP Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI)
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MODE PARTICULIER

• Ventilation à haute fréquence ou JET ventilation
  
• ventilation qui se fait à travers un
  cathéter inter crico-thyroidien le plus souvent
  si non en translaryngé au tour de 100- 200 cycles
  /min , avec de petits volumes injectés sous
  régime de pression.

36
(No Transcript)
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ROLE DE LINFERMIER(E)Avant branchement du
patient

• Brancher les fluides O2 et lair du respirateur
• Brancher lélectricité
• Brancher laspiration
• Vérification du respirateur
• Etanchéité circuit, valves, pièges à eau
• Fonctionnement sur ballon
• Alarmes sonres notamment au débranchement de
  lO2, le reste des alarmes en fonction des
  prescriptions médicales.

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ROLE DE LINFERMIER(E)Soins et surveillances

• SOINS
• Position du patient proclive le plus souvent ou
  position demi assise, si non fonction de la
  prescription médicale.
• Aspirations trachéales.
• Bains de bouches.
• Changement des fixations de la sonde dintubation
  ou de la canule de trachéotomie dès que cest
  sale.
• Soins de lorifice de trachéotomie, et de la
  canule.
• Toute manipulation du patient ventilé( toilette,
  radio du thorax ) nécessite la présence de
  linfirmier(e).

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ROLE DE LINFERMIER(E)Soins et surveillances

• SURVEILLANCE
• CLINIQUE
• Aspect du patient couleur(rose, cyanosé, pale)
• Symétrie de lexpansion thoracique.
• Apparition de signe de fatigabilité en mode
  partiel(balancement thoraco-abdominal).
• Emphysème sous cutané.
• Apparition de sueurs.

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ROLE DE LINFERMIER(E)Soins et surveillances

• PARACLINIQUE
• Pression artérielle- fréquence cardiaque
• Température
• SPO2
• Etco2 (co2 expiré ? pression artérielle en co2)
• GDS ( pH, Pao2, Paco2 et calcule du ?co2
  Paco2-Etco2, doù Etco2 toujours ltPaco2.
• Aspirations abondance, couleur, sang
• Pression du ballonnet (30 cmH2O)
• Enfoncement de la sonde dintubation à hauteur de
  la bouche.

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ROLE DE LINFERMIER(E)Soins et surveillances

• Paramètres respiratoires
• Volume courant (Vt), et volume minute (Vm)
• Fréquence respiratoire
• FiO2 (fraction inspirée dO2) 21?100
• Pressions de crête et plateau
• PEP
• I/E - AI trigger.

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CONCLUSION

• Quelque soit le mode ventilatoire artificielle
  est antiphysiologique.
• Le ventilation artificielle entraîne des
  modifications multiples ( hémodynamiques,
  métaboliques).
• Existence de multiples complications (
  infections, barotraumatismes..), incite à la
  déventilation la plus précoce possible.

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CONCLUSION

• Le rôle de linfirmier(e) est capital dans la
  surveillance du patient ventilé.
• Linfirmier(e) est un acteur de premier ordre
  dans la lutte contre les infections acquise sous
  ventilation artificielle.
• Linfirmier(e) est le premier qui décèle une
  anomalie ventilatoire après les alarmes.
• Les alarmes sont nos meilleurs collègues!

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BON COURAGE

• BONNE CONTINUATION