Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen -gynekologin nдkemys-

1
Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen-gynekologi
n näkemys-

• LT Seija Ala-Nissilä
• TYKS, Naistenklinikka
• 30.10.09

2
Millaisia virtsaongelmia naisilla esiintyy?

• Virtsankarkailu
• Yliaktiivinen rakko ilman karkailua
• Rakon tyhjentämisongelmat
• Taustalla voi olla laskeuma tai liian tiukka
  inkontinenssileikkaus
• Karkailu ja tyhjentämisongelmat yhdessä
• Taustalla voi olla neurologinen sairaus (esim
  MS-tauti, dementia, parkinsonin tauti)
• Kipu virtsatessa, rakkokipu
• Esim. IC
• Toistuvat virtsatieinfektiot
• Hematuria
• Edelleen usein ns. ovensuuvaivoja
• Virtsaongelmiin liittyy usein myös anaalipuolen
  ongelmia (karkailu, ummetus, suolen
  tyhjentämishankaluus yms.)

3
Coyne et al. BJU Int 2009
Naiset
Tyhjentämisongelmat
Varastointiongelmat
4
Coyne et al. BJU Int 2009
Miehet
Tyhjentämisongelmat
Varastointiongelmat
5
Virtsankarkailu

• Ponnistusinkontinenssi
• virtsan karkaaminen fyysisen rasituksen tai
  ponnistuksen (esimerkiksi yskäisyn tai
  aivastuksen) yhteydessä
• Pakkoinkontinenssi
• virtsan karkaaminen äkillisen virtsaamispakon
  yhteydessä samanaikaisesti virtsaamispakko-oireen
  kanssa tai välittömästi sen jälkeen
• Sekatyyppinen inkontinenssi
• kahden edellisen karkailumuodon yhdistelmä eli
  ponnistus- ja pakkoinkontinenssin yhtäaikainen
  esiintyminen
• Ylivuotoinkontinenssi
• virtsan karkaaminen liittyneenä virtsarakon
  akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli
  virtsaretentioon

6
Yliaktiivisen rakon oireet

• Tihentynyt virtsaamistarve
• gt8 kertaa vuorokauden aikana
• Yövirtsaus herääminen virtsaamaan öisin

• Pakkoinkontinenssi
• Ennalta arvaamaton virtsan karkaaminen, jota
  edeltää virtsapakko

• Virtsapakko
• Äkillinen, voimakasvirtsaamistarve

Yliaktiivinen rakko
Milsom I, et al. BJU Int. 200187760-766,
Abrams P, et al. Neurourol Urodyn.
200221167-178
7

• Virtsapakko aina mielessä

Ponnistusinkontinenssi ei vaivaa levossa
8
(No Transcript)
9
Yliaktiivisen rakon oireet vaikuttavat potilaan
elämänlaatuun
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
SF-36 Pisteet
Normaali (n130) Potilaat, joilla on kuiva
yliaktiivinen rakko (n225) Pakkoinkontinenssi
(n543)
Fyysiset toiminnot
Rooli- rajoitukset
Fyysinen kipu
Yleinen terveydentila
Elinvoima
Sosiaaliset toiminnot
Emotionaaliset roolirajoitukset
Henkinen terveys
Coyne K, et al. Qual Life Res. 200211563-574
10
Naisten virtsankarkailun esiintyvyys

• Epidemiologisissa tutkimuksissa naisten
  virtsainkontinenssin esiintyvyys vaihtelee 5
  58 välillä (mediaani 28).
• Vaikeaksi luokitellun inkontinenssin esiintyvyys
  on 3 - 17.
• Spontaanin paranemisen osuus vuoden aikana
  vaihtelee 6 38 välillä keski-ikäisillä tai
  sitä nuoremmilla naisilla.
• Ponnistusinkontinenssi on yleisin
  inkontinenssityyppi 25 60 vuotiailla ja
  sekamuotoinen yli 70-vuotiailla.
• Naisten virtsankarkailun käypä hoito
  suositus 2006

11
Inkontinenssin riskitekijöitä

• Tekijä Riskisuhde (95 CI)
• ikä 1.3 /5 ikäv. (1.2-1.5)
• ylipainoBMI gt30 3.7 (2.0-6.7)
• BMI gt40 5.0 (3.4-7.3)
• keisarileikkaus 1.5 (1.2-1.9) (vs
  synnyttämättömät)
• alatiesynnytys 2.3 (2.0-2.6)
• perussairaudet, gt2 kpl 4.4 (2.5-7.7)
• rakon laskeuma 2.5 (1.5-4.2)
• toistuvat VTIt 2.4 (1.5-3.9) (sekainko)
• ummetus 2.0 (1.3-3.0)
• tupakointi gt20/pv 1.3 (1.1-1.6)
• kohdunpoisto 1.9 (1.4-26) (pakkoinkontinenssi)
• DM (tyyppi II) 2.0 (1.2-3.1) (vaikea
  inkontinenssi)

12
Inkontinenssin lisääntyminen iän myötä
13
Inkontinenssi ja painoindeksi
14
Virtsankarkailun ehkäisy ja seulonta

• Virtsankarkailu huonontaa selkeästi terveyteen
  liittyvää elämänlaatuaA ja sen ehkäisy on
  tärkeää.
• Elintavat, kuten painonhallinta, lihaskunnon
  ylläpito, tupakoinnin lopettaminen ja ummetuksen
  hoito.
• Raskauden aikana aloitettu lantionpohjan
  lihasharjoittelu saattaa estää virtsankarkailua
  synnytyksen jälkeen, eikä sillä näyttäisi olevan
  vaikutusta synnytyksen kulkuun B.
• Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyksen
  jälkeen ehkäisee inkontinenssiaA.
• Toimintarajoitteisten henkilöiden
  virtsankarkailua voidaan helpottaa kodin ja
  laitosten sisustuksen muutoksilla, apuvälineillä
  ja sopivalla vaatetuksella.
• Virtsainkontinenssin systemaattista seulontaa ei
  ole toteutettu, eikä validoituja seulontamalleja
  ole olemassa.

15
Virtsaongelmien perustutkimukset

• Anamneesi
• haitta-aste ja erottelupistelomake sekä
  virtsaamispäiväkirja
• elämänlaatumittarit (esim. VAS)
• Yleinen kliininen tutkimus
• yleistila, paino, pituus (painoindeksi)
• mahdolliset neurologiset poikkeavuudet
• tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus
  (kertakatetrointi tai kaikukuvaus)
• Gynekologinen tutkimus
• limakalvojen kunto (atrofia), laskeumat
• kohdun ja munasarjojen palpaatio
• lantionpohjan lihasten palpointi (ns. sormitesti
  Oxford Grading System)
• 0 ei supistusta
• 1 aavistuksenomainen supistus
• 2 heikko supistus
• 3 kohtalainen supistus ja liike ylös
• 4 hyvä supistus ja liike ylös
• 5 erinomainen supistus, sormeen/sormiin
  takertuminen ja liike ylös.
• miktio, U-partikkelit, krea

16
Virtsaamispäiväkirja

• kokonaisvirtsan määrä
• virtsaamiskertojen tiheys
• rakon kapasiteetti (kertavirtsan määrä)
• yövirtsausten määrä
• karkaako virtsaa
• nautitun nesteen määrä
• yliaktiivisen rakon objektiivinen mittari
• edullinen
• helppo
• kaikkien saatavilla oleva

17
Täydentävät tutkimukset

• Tarvitaan silloin, kun esiintyy
• epätyypillisiä oireita
• karkailun tyypin määrittäminen on vaikeaa
• hankala, oireileva laskeuma
• hoitovaste huono
• epäily neurologisesta sairaudesta
• epäily virtsarakon sairaudesta
• Kystoskopia
• ensisijassa erotusdiagnostiikassa
• hematuria, makroskooppinen tai toistuva
  mikroskooppinen
• jatkuva virtsapakko-oire
• rakon kapasiteetti lt100-150ml (miktiolista)
• kipu virtsatessa
• rakkokipu
• toistuvat VTIt (kh-suositus)
• rakkovaurio tai fisteliepäily,
  divertikkeliepäily

18
Urodynaamiset mittaukset

• haluttaessa tarkkaan määrittää inkontinenssityyppi
  
• harkittaessa uusiutuneen karkailun leikkaushoitoa
• invasiivinen tutkimus
• VTIn riski
• dysuria
• tutkimuksen epämiellyttävyys potilaalle
• ei tarvita preoperatiivisesti, kun
• ikä lt70 v
• ei aiempaa inkontinenssileikkausta
• ei rakkoon vaikuttavia lääkityksiä
• riskipisteet alle 7
• haitta-aste yli 50
• yskäisytesti
• rakon kapasiteetti yli 300ml eikä
  tyhjenemisongelmaa

19
Virtsankarkailun konservatiivinen hoito

• Elintapamuutokset
• painonhallintaB
• jo 5-10 laihdutus helpottaa oireita
• rakkokoulutus (kh-suosituksessa y-linkki
  potilasohje)
• virtsaamiskehoitusohjelma
• Fysioterapia ohjattu harjoitteluA
• parhaiten hyötyvät lt50-v SUI-potilaat
• hoidon toistaminen pitkäaikaisvaikutusten
  saamiseksi
• sähköstimulaatiohoito auttanee pakkoinkontinenssis
  saB
• biopalaute ja TNS saattavat hyödyttää
• kuulat?
• omatoiminen lantionpohjan lihasharjoittelu
• akupunktiosta ei ole hyötyäC

20

• Potilastapaus
• 59-vuotias nainen, jolle ponnistuskarkailun takia
  tehty TVT-leikkaus -99.
• tällöin BMI ollut 28.
• Seurannassa oireeton, kunnes paino ??? vuosina
  2006-07.
• virtsankarkailua yskiessä ja rakon ollessa täysi.
  
• Laihdutusleikkaus tehty v. 2008 ja paino? 20kg.
• karkailu lievittynyt.
• V.09 paino? yhteensä 40kg.
• täysin kontinentti ja oireeton.

21
Rakon koulutus

• lisätään rakon tilavuutta harjoituksen avulla
• virtsataan kellon mukaisesti tasaisin välein ja
  vähitellen pidennetään virtsausvälejä
• virtsaamispäiväkirja motivoi
• dokumentoi pidätyskyvyn ja rakon tilavuuden
  edistysaskeleet
• soveltuu idiopaattiseen yliaktiivisuuteen
• voidaan yhdistää lääkehoitoon
• ei obstruktiopotilailla

22
Lantionpohjan lihasten harjoittelu

• Vahvistaa virtsaamista sääteleviä lihaksia

Paikallista lantionpohjan lihakset
Supista lantionpohjan lihaksia voimakkaasti noin
10 s
Tee noin 10 toistoa 3 krt/vrk
Rentouta lihakset vähintään 10 s ajaksi
23
Pakkoinkontinenssin hoito

• Antikolinergit eli antimuskariiniset lääkkeetB
• Iäkkäille ja monisairaille varoen
• Trisykliset masennuslääkkeetC
• ei tuoreita tutkimuksia
• imipramiini nokturian hoidossa
• Vaginaalinen estrogeenihoitoB
• urogenitaaliatrofian korjaantuminen
• VTI esto
• Cochrane katsaus 2009
• Botuliini An ruiskutus rakon seinämäänB
• Leikkaushoito
• urologit
• hankalat neurogeeniset virtsaamisongelmat, kun
  muut hoidot eivät auta
• rakon suurennusleikkaus detubularisoidulla
  suolisegmentillä
• yleensä rakon tyhjennys toistokatetroinnilla
  postoper.

24
Ponnistusinkontinenssin hoito

• Nauhaleikkaukset (TVT, TOT, TVT-O)
• Injektiohoidot
• AMS-keinosulkijaleikkaus (harvoin)
• Estrogeenihoidon tehosta ei ole objektiivista
  näyttöä
• Duloksetiini
• varsin vähän käytössä, voisi käyttää esim
  leikkausta odotellessa
• aloitusannos 20mg x2 2vk, hoitoannos 40mg x2
• Hankalin sivuvaikutus on pahoinvointi muita ovat
  verenpaineen nousu, serotoniinioireyhtymän riski
• Sekatyyppisessä inkontinenssissa voidaan
  antikolinerginen lääkehoito ja leikkaushoito
  yhdistää

25
Apuvälineet ja muut keinot

• Vaipat
• Iho-ongelmien hoito niihin liittyen
• korotetut WC-istuimet
• kulkua hidastavan maton tai kynnyksen poisto
• tukikaiteet
• helposti riisuttavat vaatteet

26
Seuranta ja hoidon porrastus

• perustutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa
  perusterveydenhuollossa, jolloin 60-70
  potilaista ovat tyytyväisiäB
• asiaan perehtyneen hoitajan toteuttama
  konservatiivinen hoito saattaa olla yhtä
  tehokasta, mutta halvempaa kuin urogynekologin
  ohjaamana toteutettuC
• erikoissairaanhoito -gt epäiltäessä muuta
  sairautta, hoito ei tuota tulosta

27
(No Transcript)
28

• Virtsankarkailu kannattaa ottaa puheeksi
  vastaanotolla, sillä siihen löytyy useimmiten
  oireita lievittävä tai oireilun kokonaan poistava
  hoito.
• Elämäntavoilla ja omatoimisella harjoittelulla
  voidaan lievittää virtsankarkailun oireita.
• Leikkaushoito tulee kyseeseen vaikeassa
  ponnistusvirtsankarkailussa, mutta kaikkia
  virtsankarkailun tyyppejä ei voida leikkauksella
  korjata.

29
Kiitos mielenkiinnostanne!