Comorbilidad de la migraa

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Comorbilidad de la migraña

• Dra Bibiana Saravia
• Hospital Ramos Mejía
• Gabinete de Cefaleas

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Qué es comorbilidad?

• Cuando 2 enfermedades aparecen en la misma
  persona en forma más frecuente que lo que podría
  ser por simple coincidencia.

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Por qué se produce?

• Porque comparten el riesgo genético o el
  entorno.
• Porque una afección condiciona la otra.
• Porque hay un error en la metodología.

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Por qué es importante tenerla en cuenta?

• Porque puede ayudar en el diagnóstico.
• Porque puede condicionar el tratamiento ya sea
  porque lo limite o porque desarrolle nuevas
  alternativas.
• Porque puede colaborar en el conocimiento de los
  mecanismos comunes.

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Cuáles son las comorbilidades más frecuentes?

• Accidente cerebrovascular
• Epilepsia.
• Enfermedades psiquiátricas.
• Síndrome de Raynaud.
• Temblor esencial

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Migraña y ACV

• Ambos son desórdenes neurológicos que se asocian
  con deficits neurológicos focales, alteración de
  la circulación cerebral y cefalea.
• La cefalea asociada con el ACV puede ser
  preictal, ictal o postictal.
• La asociación de migraña con ACV es mayor con la
  migraña con aura.

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Qué es el verdadero infarto migrañoso?

• Cuando el aura migrañosa es lo suficientemente
  prolongada como para producir un ACV.

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ESTADÍSTICAS

• Entre el 1 y el 17 de los ACV isquémicos en
  adultos menores de 50 años son atribuíbles a la
  migraña.
• Estadísticas de Welch,
  Alvarez, y otros.
• Si el ACV aparece tiempo después de la migraña en
  el 91 de los casos hay lesión arterial(no se
  atribuye a la migraña)

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ESTADÍSTICAS

• El riesgo de ACV isquémico en mujeres de 45 años
  o menos es 4 veces más alto en migrañosas y este
  riesgo aumenta más si la paciente es fumadora. Si
  además se trata de migraña con aura el riesgo es
  mayor. A pesar de esto, en ningún caso se
  demostró una relación directa entre el ataque
  migrañoso y el ACV.

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Infarto migrañoso

• La incidencia del infarto migrañoso cada 100.000
  sujetos por debajo de los 45 años fue de 3,36.
  Si se descartan otros factores de riesgo el
  número disminuye a 1,44.(Henrich. 1986)

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Relación entre la migraña y el ACV

• Categoría I Coexistencia de ACV y migraña.
•  
• Categoría II ACV con síntomas clínicos de
  migraña
•      a) Síntomas de migraña
•      b) Episodio que semeja
  una migraña
• Categoría III Migraña que induce al ACV
•  
• Categoría IV Grupo formado por situaciones
  inciertas.
• 
  Welch y col.

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ACV isquémico y migraña

• Categoría I Para que haya coexistencia de ACV y
  migraña debe haber un cuadro claramente definido
  como de ACV isquémico en una persona que suele
  padecer migrañas pero que no ha sufrido una
  crisis migrañosa muy próxima al ACV. En algunas
  personas se encuentran factores de riesgo
  coincidentes como prolapso de válvula mitral o
  síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

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ACV ISQUÉMICO Y MIGRAÑA

• Categoría II cuando el ACV tiene hechos clínicos
  de migraña, habría una lesión estructural no
  relacionada a la patogénesis de la migraña pero
  el paciente se presenta como si fuese un ataque
  de migraña. En esta categoría identifica dos
  subtipos a) una enfermedad estructural
  establecida que causa episodios típicos de
  migraña con aura, por ejemplo una malformación
  arteriovenosa enmascarada como migraña b) el ACV
  está acompañado por cefaleas y signos y síntomas
  neurológicos que recuerdan a la migraña.
•  

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ACV ISQUÉMICO Y MIGRAÑA

• Categoría III el déficit neurológico del ACV es
  similar a los síntomas neurológicos que pueden
  acompañar a una migraña. El ACV puede presentarse
  durante un ataque típico de migraña.

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ACV ISQUÉMICO Y MIGRAÑA

• Categoría IV en este grupo de clasificación
  incierta la migraña y el ACV parecen estar
  relacionados pero es difícil señalarlos como
  causante uno del otro.
• Por ejemplo un paciente puede tener una típica
  migraña con aura, tomar una droga vasoactiva como
  la ergotamina y entonces sufrir un infarto
  cerebral. Cuando ésta poco frecuente situación se
  produce, es muy difícil establecer si el ACV es
  una consecuencia de la migraña, del tratamiento o
  de ambos. Para clarificar los mecanismos causales
  habría que estudiar a los ACV que se producen muy
  cerca de una crisis de migraña con aura y
  comparar con los que tuvieron tratamiento con
  drogas vasoactivas.
•  

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ACV isquémico y migraña en adultos jóvenes

• Disección arterial cervicocefálica.
• Drogas Cocaína, heroína, anfetaminas, etc.
• Patología cardíaca Miocardiopatías, arritmias,
  endocarditis, foramen oval permeable, etc.
• Arteriosclerosis prematura hiperlipemia,
  hipertensión, etc.
• 
  
  

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ACV y migraña en adultos jóvenes

• Trastornos hematológicos
• Deficiencia de
• Presencia de factor V de Leiden
• Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
• Policitemia
• Enfermedad lacunar
• Hormonas femeninas Anticonceptivos
  orales,embarazo
• Otros Moyamoya, vasculitis de Takayasu,
  enfermedad mitocondrial (MELAS), etc.

Antitrombina III Proteina C
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Migraña y epilepsia

• La prevalencia de la epilepsia en la población
  general es de 0,5. En la población migrañosa es
  del 5.
• Entre sujetos epilépticos, la prevalencia de
  historia de migraña es del 24.
• El riesgo de un epiléptico de tener migraña es de
  2.4 más que en la población general.
• Este riesgo está aumentado en la epilepsia
  postraumática, aunque también lo está en la
  idiopática.

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Migraña y epilepsia

• La explicación no está clara pero podría tratarse
  de una alteración del sistema nervioso central
  que condiciona las dos patologías.
• Las diferentes manifestaciones de crisis pueden
  estar condicionadas por aumento de la
  excitabilidad o disminución del umbral y estar
  condicionadas por factores genéticos o del
  entorno. Estos cambios pueden producirse por
  alteración de neurotrasmisores. Por ejemplo el
  magnesio.

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Migraña y epilepsia

• El diagnóstico diferencial entre migraña y
  epilepsia puede ser difícil sobre todo entre la
  migraña con aura y la epilepsia parcial compleja.

• Epilepsia
• Aura breve
• Alteración de la conciencia
• Automatismos
• Movimientos tónico-clónicos

• Migraña
• Aura más prolongada( más
• de 5)
• Elementos visuales positivos
• (deslumbramientos)
• Elementos visuales negativos
• (escotoma)

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Migraña y epilepsia

• Medicaciones que deben usarse con cautela
  Antidepresivos tricíclicos, IRSS, neurolépticos.
• Medicaciones que pueden favorecer Antiepilépticos

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Migraña y enfermedades psiquiátricas

• Comparten clasificación, comorbilidad,
  mecanismos y tratamiento.
• Varios estudios establecen una prevalencia mayor
  de migraña en pacientes con depresión mayor y
  viceversa.
• Los pacientes con migrañas tienen una incidencia
  mayor de Depresión mayor, espectro bipolar,
  ansiedad generalizada, crisis de pánico, fobia
  simple y fobia social
  Merikangas 1990

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Comorbilidad psiquiátrica

• El trastorno de ansiedad en general precede la
  aparición de la migraña mientras que la depresión
  mayor es posterior a la aparición de la migraña.
• Los trastornos afectivos son mayores en la
  migraña con aura que en la sin aura. La migraña
  con aura se asocia más con ideas de suicidio.
• 
  Breslau 1991

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Comorbilidad psiquiátrica

• Estudios epidemiológicos recientes avalan la
  relación entre depresión mayor y migraña y esta
  relación es bidireccional ya sea que un migrañoso
  puede padecer depresión mayor como que un
  paciente con depresión mayor puede sufrir
  migraña.
• Un paciente con migraña tiene aumento de
  prevalencia de trastornos bipolar, trastornos de
  pánico y uno o varios trastornos de ansiedad.

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A qué conclusiones podemos
llegar?

• La depresión mayor puede ser consecuencia de
  ataques reiterados e incapacitantes de migraña.
  La migraña comienza antes que la depresión mayor,
  pero estadísticamente la bidireccionalidad de las
  dos afecciones está demostrada lo que le resta
  importancia a esta hipótesis y sugiere la
  asociación de las etiologías.

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Comorbilidad psiquiátrica

• Encuesta realizada en Detroit sobre 4765 personas
  para determinar bidireccionalidad. Breslau y
  otros (2000)
• Migrañas 576
• Cefaleas severas 162
• Controles 586
• Depresión mayor
• Migrañas 40,7
• Cefaleas severas 35,8
• Controles 16
• La migraña condiciona un aumento de riesgo de
  presentar depresión mayor y la depresión mayor
  condiciona también un riesgo mayor de presentar
  migraña.
• Esto no se observa en otras cefaleas.

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Personalidad migrañosa

• Las distintas evaluaciones utilizadas
  comparando la personalidad de sujetos migrañosos
  y controles coinciden en que los sujetos
  migrañosos tienen un nivel más elevado de
  neurosis. Predominan la depresión y la ansiedad.
  La descripción de una personalidad migrañosa
  clásicamente descripta está sesgada ya que se
  encuentra en los pacientes que consultan por su
  afección y no incluye a todos los migrañosos.

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Migraña y síndrome de Raynaud

• Hay una prevalencia aumentada entre la migraña y
  las enfermedades reumatológicas incluyendo
  Síndrome de Sjögren y lupus eritematoso
  sistémico.
• Hay varias series que asocian síndrome de Raynaud
  con migraña y concluyen que pueden ser
  comórbidos.
• Terwindt en 2000 encontró un link genético
  entre la migraña, el síndrome de Raynaud y una
  vasculopatía retinal.

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Migraña y temblor esencial

• En estudios realizados en 1990 por Biary se
  encuentra una relación entre el temblor esencial
  y la migraña.
• La prevalencia de la migraña entre los pacientes
  con temblor esencial es de 36 contra 23 en los
  controles.
• La prevalencia de temblor entre los migrañosos es
  de 17 contra 6 en los controles. Estos estudios
  sugieren que se pueden asociar estos trastornos y
  explicar el por qué el propranolol puede ser
  beneficioso para ambos.

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Conclusiones

• Varios desórdenes están fuertemente asociados con
  la migraña tanto en la experiencia clínica como
  en estudios de poblaciones en general.
• Los estudios de comorbilidad son importantes en
  la clínica porque refuerzan la necesidad de
  prestar atención ante una patología determinada.
• Además nos permite seleccionar terapéuticas,
  evitar complicaciones y nos dan la oportunidad de
  utilizar fármacos para varias afecciones.
• Finalmente, en un futuro, nos permitirán
  introducirnos en la fisiopatología de la migraña.