Neumon

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Neumonía adquirida en la comunidad

• Doctor Rodrigo Anacona C.
• Chile

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Neumonía adquirida en la comunidad
(NAC)Epidemilogía

• Prevalencia de NAC en consultas por causa
  respiratoria ambulatoria 3-5
• 20 requiere hospitalización y 10-20 manejo en
  UCI
• Costo económico 20 veces mayor en el manejo
  intrahospitalario
• Enf respiratorias son 3ª causa de muerte Chile,
  NAC 50 de ellas
• Mortalidad global 8-13 (hospitalizados).
• 1 para pacientes ambulatorios.
• 21-54 para pacientes hospitalizados en Unidad de
  cuidados intensivos.
• El 90 de los pacientes con NAC muere a
  consecuencia directa de la neumonía Shock,
  hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple

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Diagnóstico clínico-radiológico

• Cuadro infeccioso agudo
• CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración
  purulenta, dificultad respiratoria
• Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales
  matidez, disminución mp, crepitaciones,
  broncofonía y egofonía.
• Presentación atípica con síntomas inespecíficos
  decaimiento, anorexia, confusión o
  descompensación de otras patologías

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Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos
Tos, fiebre, taquicardia Y crepitaciones
Tos
Matidez
Crepitaciones
Fiebre
50
Probabilidad de NAC
Ann Intern Med 2003138109-18
5
Neumonía multilobar
Absceso pulmonar
Derrame paraneumónico
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Diagnóstico diferencial

• TBC
• Insuficiencia cardica congestiva
• Neoplasias Carcinoma broncogénico,
  broncoalveolar, linfoma.
• Vasculitis Wegener, hemorragia alveolar
• Bronquilitis obliterante con neumonía organizada
• Neumonía eosinofila
• Neumonía intersticial aguda
• Proteinosis alveolar
• Sarcoidosis
• Neumonitis por fármacos
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Enfermedades vasculares TEP, insuf cardiaca,
  valvulopatias.

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Diagnóstico microbiológico

• 1. Identificación del agente y su patrón de
  sensibilidad permite la selección de un esquema
  antibiótico óptimo.
• 2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido,
  reduce costos, peligro de resistencia Ab y el
  riesgo de reacciones adversas.
• 3. Permite vigilar el espectro de patógenos que
  producen neumonia comunitaria en el tiempo.

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Diagnóstico microbiológico

• La sensibilidad y especificidad son bajas y no
  contribuye al manejo inicial
• Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.
• En la práctica es dificil ver que se simplifique
  el tto teniendo el resultado microbiológico, ya
  que se tiende a mantener el tto inicial por buena
  respuesta clinica
• No es necesario en todos los pacientes.

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Diagnóstico microbiológico

• Sólo en pacientes hospitalizados
• 1. Hemocultivos
• 2. Tinción Gram de expectoración (TGE)
• 3. Cultivo de expectoración
• 4. Serología
• 5. Detección de antígenos específicos
• - St. Pneumoniae en orina
• - Legionella en orina
• - Virus Influenza A y B hisopado nasofaringeo
  (A)
• 6. PCR (reacción de polimerasa en cadena)
• 7. Técnicas microbiológicas invasivas
• 8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA,
  PCR, glicemia valor pronóstico y terapéutico

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Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC
Categoría ATS ATS I ATS II ATS III ATS IV
Esputo N P R R
Técnicas invasivas N N N P
Hemocultivo N N I I
Serología N N P R
Antígeno N N P R
General N R I I
GSA N P I I
N No indicado R Recomendado P Prescindible
I Imperativo
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Etiología según entorno de atención
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Etiología NAC hospitalizada
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Relación entre la etiología de la NAC y la
comorbilidad
Enfermedad S, pneu. H. influe. K. pneu.
P.aerug S.aureus Legionella EPOC
Alcoholismo
Fibrosis Quistica
Broquiectasias
Transplantados
Fumadores In. Renal
Crónica SIDA
Neo.
Hematológicas
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Clasificación de la NAC

• NAC típicas y atípicas.
• No hay criterios precisos capaces de distinguir
  entre una y otra.
• No implica conducta terapéutica ni pronóstico
• En la practica sólo aplicable a NAC que no se
  hospitaliza.
• Clasificación según edad, comorbilidad y
  severidad en la presentación clínica.
• Permite establecer conducta terapéutica y
  pronóstico.

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Clasificación de las NAC

• ATS
• I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad
• II Tto. Ambulatorio con comorbilidad
• III Hospitalización
• a Con Comorbilidad
• b Sin comorbilidad
• IV NAC grave
• a Sin riesgo de P. aeruginosa
• b Riesgo de P. aeruginosa

• Socher
• I 60 años o menos sin comorbilidad
• II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin
  indicación de hospitalización
• III NAC que necesita de hospitalización
• IV NAC grave

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Evaluación de la gravedad

• gt65 años
• Comorbilidad
• Estado mental alterado
• FC 120 lpm
• FR 20 resp/min
• Rx Tx NAC multilobar, cavitación, derrame
  pleural
• SaO lt 90 con FiO ambiental
• Comorbilidad descompensada
• Factores sociales/ adherencia al tto
• Según factores de riesgo
• Ninguno --gt Manejo ambulatorio
• 1--gt juicio clínico
• 2--gt manejo intrahospitalario

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Criterios de NAC grave

• Sociedad Americana de tórax
• -Criterios mayores (1)
• -Requiere VM
• -Shock séptico
• -Criterios menores (2)
• -Presión sistólica lt90 mmHg
• -Compromiso radiológico multifocal
• -PaO/FiOlt 250
• Sociedad Británica de tórax (2)
• -FRgt 30 resp/min
• -Presión diastólica lt60 mmHg
• -UNgt 20 mg/dl
• -Cunfusión mental reciente

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NAC severa

• Frecuencia respiratoria gt 30/min.
• PaO2 /FIO2 lt 250 ó 200 para EPOC.
• Necesidad de ventilación mecánica.
• Progresión radiológica.
• Hipotensión.
• Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4
  horas.
• Diuresis lt a 20 ml/hora.
• Acidosis (ph lt 7,3)
• CID
• Insuficiencia renal que requiera diálisis,
• Compromiso de otros parenquimas

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Categorías de riesgo

• Grupo 1 pacientes lt65 años sin comorbilidad de
  manejo ambulatorio.
• Grupo 2 gt 65 años y/o con comorbilidad de manejo
  ambulatorio.
• Grupo 3 hospitalizados en sala general que
  tienen criterios de gravedad moderada.
• Grupo 4 NAC grave que requiere manejo en UCI o
  Intermedio.

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Grupo I Neumonía que no requiere hospitalización

• El 80 de los pacientes con neumonía pueden ser
  tratados ambulatoriamente.
• Mortalidad en torno al 1.
• Frecuentemente causada por gérmenes atípicos.

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Tratamiento empírico ambulatorio
Categoría de la neumonía Antibiótico de elección, dosis, vía y duración del tratamiento Régimen alternativo
Grupo 1 menores de 65 años sin comorbilidad y factores de riesgo. Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas vía oral por 7 días. Eritromicina 500 mg cada 6 horas vía oral por 7 días Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días, o Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.
Grupo 2 mayores de 65 años o de cualquier edad con comorbilidad específica Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12 horas vía oral por 7 días, o Cefuroximo 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días. Eritromicina 500 mg cada 6 horas vía oral por 7 días, Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días, o Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.
En caso de alergia a ß-lactámicos se recomienda
usar macrólidos. En pacientes con
intolerancia
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Tratamiento empírico ambulatorio

Categoría de la neumonia Antibiótico de elección, dosis, vía y duración del tratamiento. Régimen alternativo
Grupo 3 pacientes de cualquier edad, con criterios de gravedad moderada, hospitalizados en sala de cuidados generales. Ceftriaxona 1-2 gramos/día EV, o Cefotaximo 1 gramo cada 8 horas EV. En presencia de -Falta de respuesta inicial a los ß-lactámicos (definición en el texto). - Serología positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp. Se recomienda agregar Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Azitromicina 500 mg/día VO. Amoxicilina-ácido clavulánico 1000/ 200 mg c/8 h EV, Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV. En presencia de - Falta de respuesta inicial a los ß-lactámicos (definición en el texto). - Serología positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella. Se recomienda agregar Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Azitromicina 500 mg/día VO.
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Tratamiento empírico ambulatorio
Categoría de la neumonia Antibiótico de elección, dosis, vía y duración del tratamiento. Régimen alternativo
Grupo 4 pacientes con neumonía comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. Ceftriaxona 2 gramos/día EV, o Cefotaximo 1 gramocada 8 horas EV. Asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacino 1g/día EV, o Moxifloxacino 400 mg/día EV. Amoxicilina-ácido clavulánico 1000/ 200 mg cada 8 h EV, o Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV. Asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacino 1 g/día EV, o Moxifloxacino 400 mg/día EV.
La elección de la vía de administración de los
antibióticos, oral (VO) o endovenosa (EV),
depende de la gravedad de la infección y
funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.
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Criterios de estabilidad clínica

• Cambio a terapia oral
• -Signos vitales estables durante 24 horas
• -Mejoría significativa
• -Disminución de requerimientos de oxígeno
• -Estado mental normal o retorno al basal
• -Tolerancia oral
• Alta hospitalaria
• -Criterios vo
• -Saturación O2 90 con aire ambiental o bajo
  flujo
• -Comorbilidades compensadas
• -Psicosociales

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Falla clínica o fracaso tratamiento

• gt72 horas de tto persiste febril, sin mejoría,
  deterioro progresivo de intercambio gaseoso,
  shock o sepsis, rápida progresión radiológica.
• Causas
• Retardo de resolución clínica
• Antibióticos inapropiados
• Patógeno resistente
• Cobertura
• Complicaciones
• Causas no infecciosas

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Factores de riesgo asociados a Neumococco
resistente a penilicina

• gt 65 años
• Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3
  meses.
• Alcoholismo
• Inmunosupresión
• Más de una comorbilidad

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Complicaciones de la NAC

• Agudas
• Derrame paraneumónico
• Empiema pleural
• Absceso pulmonar
• Fístula broncopleural
• Neumonía en organización
• SDRA
• Focos a distancia
• Pericarditis purulenta

• Crónicas
• Bronquiectasias
• Fibrosis pulmonar

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Prevención.

• Vacuna antineumoccocica
• - Comorbilidad EPOC, enfermedades
  cardiovasculares, diabetes, alcoholismo,
  cirrosis, insuficiencia renal crónica.
• - Inmunosupresión Previo a esplenectomia,
  mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos,
  VIH.
• - Mayores de 65 años.
• Vacuna contra la influenza
• - Las mismas indicaciones anteriores más la
  permanencia en asilo