Neumon

1
Neumonía adquirida en la comunidad

• José María Molero García
• Médicos de Familia
• CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

2
Epidemiología de NAC
3
Incidencia de neumonía en Atención Primaria
Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la
comunidad por edad y sexo Base de datos
Investigación Farmacoepidemiológica en Atención
Primaria BIFAP/ The Health Improvement Network
THIN

• TI de neumonía 2,69 casos/1000 personas-año, en
  personas de 20 a 79 años
• Tasa de Incidencia mujeres2,29
• Tasa de Inciendiad hombres3,16
• Aumenta con la edad, mayor en varones
• Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio)

Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria
2012 42543551
4
Epidemiología NAC en AP
Incidencia 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC
95 7,5-9,1) (N 48.905 habitantes, 406 NAC). 33
MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa
Tasa global de ingresos 28,5 (IC 95
50,1-57,0) Edad media 53,5 años
Tasa de mortalidad global 2,7 Edad media
83,7 años (IC 95 78,9-88,4)
Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J,
Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la
neumonía adquirida en la comunidad. Aten
Primaria, 2013 45 (10) 503-513
5
Factores de riesgo de neumonía

• Edad avanzada (x2 gt 60 años, x3 gt 70 años, x
  4,5 en gt 75 años)
• Morbilidad crónica respiratoria (x2,4-3.2),
  cardiaca (1,4-3,2), DM, nefropatía crónica,
  hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH,
  cáncer
• Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u
  hospitalización previa (5 a.)
• Tabaquismo activo gt20 cig/día
• Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras
  abandonar el consumo)
• Malnutrición
• Inmunosupresión
• Institucionalización (residencia ancianos)
• Terapia inhalada corticoides, oxigenoterapia
  (?)
• Tratamientos con corticoides orales
• Antecedente de infección viral previa (1/2),
  influenzavirus (1/3)
• Otros factores ambientales y estilos de vida
  (menos establecidos)
• Mala salud dental, obesidad, inactividad física
  (mujeres)
• Cambios repentinos de temperatura en el trabajo
• Contacto con niños y/o con animales domésticos
• Hacinamiento (hogares gt 10 personas), contacto
  habitual con niños

Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 13349-355.
Eur Respir J , 2008 31(6) 1274-1284. Ewin S et
al. Thorax, 2009 6410621069 Wise MP ent al.
Eur Respir J, 2008 32(4) 1123 - 1124. Suissa
S, et al. Thorax 20136810291036. Torres A, et
al. Thorax 2013681057-65
6
EPOC ? Corticoides inhalados ?NAC

• Riesgo aumentado de NAC con el uso de CI
  (monoterapia y combinación)
• Mayores tasas de NAC, hospitalizaciones y de
  mortalidad por dichas NAC con fluticasona/salmete
  rol que con budesonida/formoterol.
• Mayor riesgo en combinación
• Mayor riesgo de NAC con Fluticasona vs budesonida
• Mayor riesgo a dosis altas de fltucasona (1000
  mcg/día vs 500 mcg/día)

Fluticasona
Budesonida
Suissa S, et al. Thorax 20136810291036. Janson
C, et al . BMJ. 2013 29346f3306. Kew KM, et
al Cochrane Database Syst Rev. 2014
7
Morbilidad de la neumonía
Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y
sexo Base de datos Investigación
Farmacoepidemiológica en Atención Primaria
BIFAP/ The Health Improvement Network THIN

• 32 de los casos de NAC fueron hospitalizados
• 37 hombres
• 27 mujeres  
• 10-20 de los pacientes hospitalizados por NAC,
  precisarán ingreso en UCI

Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria
2012 42543551
8
Mortalidad en NAC
Mortensen EM, et al . Clin Infect Dis, 2013
3716171624 Welte T, et al. Thorax, 2012 67
7179
9
Neumonía grave
Ewig S,  et al. Thorax, 2009 64
10621069 Torres A, et al. Med Clin (Barc).,
2013140(5)223.e1-223.
10
Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por
100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid,
período 1998-2006. Med Clin (Barc). 2008130
Forma clínica Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006 Grupos de edad (años). Período 1998-2006
Forma clínica lt1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 gt64 Total
Neumonía 50,26 52,68 11,95 4,09 3,19 3,74 14,05 25,37 182,33 40,65
Meningitis 11,60 1,75 0,47 0,20 0,21 0,07 0,47 0,67 1,49 0,77
Septicemia 5,36 1,44 0,31 0,24 0,00 0,03 0,13 0,23 1,15 0,40
11
NAC. Neumonía neumocócica invasiva
12
NAC Interrogantes en la clínica
13
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003 138
109-118. Christensen SF, et al Prim Care Respir
J 201322(4)454-458
14
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Infiltrado pulmonar radiológico de reciente
aparición, en ausencia de otra causa que lo
justifique Patrón de referencia
15
Variables clínicas que orientan hacia el
diagnóstico clínico de neumonía en presencia de
TOS
Variables clínicas S E VPP VPN LR
Fiebre escalofríos 51 66 44 72 1,5
Fiebre escalofríos expectoración 40 81 52 72 2,1
Fiebre FR 30 24 92 63 69 3,2
Fiebre FR 30 ortopnea 7 99 89 66 14,7
FR 20 Tª 38 C 32 88 58 71 2,6
FR 20 Tª 38 C matidez 4 99 80 66 7,5
FR 20 Tª 38 C crepitantes 20 96 72 69 4,9
FR 20 Tª 38 C SaO2 lt 90 8 99 89 66 14,6
Alteración de signos vitales (Tª gt 38 C FC gt 100 lpm o FR gt 20 rpm) Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55 95 24,9
Signos vitales normales 14 56 14 55 0,3
Signos vitales AP normales 2 81 5 61 0,1
Odinofagia Rinorrea 9 74 15 61 0,3
Odinofagia Rinorrea AP normales 1 88 4 63 0,1
Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007135143-52
Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007135 517-528
O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006
Sep3(9)703-6 Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern
Med,138(2003)109-118
16
Biomarcadores en la valoración diagnóstica y
pronóstica de la neumonía adquirida en la
comunidad
Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones
PCT 0,25-0,5 ng/ml infección bacteriana0,5 ng/ml gravedad clínica 1 ng/ml etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S83 E72) 2 ng/ml posibilidad bacteriemia10 ng/ml evolución a SS Mortalidad a los 30 días Predicción de bacteriemia Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos Muy específica de RIS Accesibilidad desde SU Precoz Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo
PCR lt 20 mg/L Bronquitis 20 100 mg/L duda gt 100 mg/L Neumonía Gravedad del proceso Mortalidad a 30 días Predicción de bacteriemia - Relación con RIS Poca especificidad en relación con infección bacteriana Accesibilidad desde SU Poco precoz
ProADM lt 0,75 nmol/l posibilidad tratamiento domiciliario 0,75-1,5 nmol/l observación hospitalaria gt 1,5 nmol/l necesidad de ingreso e incremento mortalidad Mortalidad a 30 y 180 días Predicción de bacteriemia Gravedad del proceso Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG Mejor predictor de mortalidad. No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock Accesibilidad desde SU Precoz
EPG escalas pronósticas de gravedad PCR proteína C reactiva PCT procalcitonina ProADM proadrenomedulina RIS respuesta inflamatoria sistémica S sepsis SG sepsis grave SS shock séptico EPG escalas pronósticas de gravedad PCR proteína C reactiva PCT procalcitonina ProADM proadrenomedulina RIS respuesta inflamatoria sistémica S sepsis SG sepsis grave SS shock séptico EPG escalas pronósticas de gravedad PCR proteína C reactiva PCT procalcitonina ProADM proadrenomedulina RIS respuesta inflamatoria sistémica S sepsis SG sepsis grave SS shock séptico EPG escalas pronósticas de gravedad PCR proteína C reactiva PCT procalcitonina ProADM proadrenomedulina RIS respuesta inflamatoria sistémica S sepsis SG sepsis grave SS shock séptico
Han demostrado su capacidad de pronosticar la
mortalidad y también ofrecen la posibilidad de
predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el
fracaso del tratamiento e incluso sugerir una
orientación etiológica
. Julián-Jiménez A, Timón J, Laserna EJ,
Sicilia-Bravo I, Palomo MJ, Cabezas A, et
al Enferm Infecc Microbiol Clin. 201432(4)225-35
17
Probabilidad elevada de neumonía
Regla predictiva de Diehr Sensibilidad 91
Especificidad 40.
Diehl JL J Chronic Dis. 198437215-25.
18
Importancia de la Rx de tórax en las neumonías

• Establecer el diagnóstico de neumonía
• Determinar la existencia de enfermedades
  pulmonares asociadas u otros posibles
  diagnósticos
• Valorar severidad (localización, extensión) y
  presencia de complicaciones (afectación
  multilobular, derrame pleural o cavitación
  pulmonar)
• Establece la situación basal y evolución. El
  control evolutivo del tratamiento debe realizarse
  entre el2º-3º mes
• Auqnue no permite establecer un diagnóstico
  etiológico, al no existir un patrón radiológico
  exclusivo para cada microorganismo, orienta hacia
  determinados patógenos.

Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008 5893-7
19
Diagnóstico etiológico de la neumonía
Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
200322579-83
20
Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la
identificación de la etiología de la neumonia
Agente Método diagnóstico Valor () Valor ()
Agente Método diagnóstico S E
Streptococcus neumoniae Tinción Gram esputo 36-57 82-97
Streptococcus neumoniae Cultivo esputo 36-100 100
Streptococcus neumoniae Antígeno Urinario 1-3º día 50-90 95
Streptococcus neumoniae Hemocultivos 10-25 100
Legionella pneumoniae Antígeno Urinario (serotipo 1) 4º día 80 97
Legionella pneumoniae Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100
H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99
A. aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND
Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), seroconverión 75-80 80-90
Mycoplasma pneumoniae Serología ELISA (IgM) 75-95 95
Mycoplasma pneumoniae PCR 44-100 gt95
Chlamydia pneumoniae Cultivo 10-80 gt95
Chlamydia pneumoniae Serología MIF (IgG), seroconverión 40-95 80
Chlamydia pneumoniae Reacción en cadena de la polimerasa 30-95 95
21
Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad

• Patógenos menos habituales

• Patógenos comunes

• Strep. pneumoniae (20-60)
• Atípicos (20-45)
• Mycoplasma pneumoniae (14-20)
• Chlamydia pneumoniae (8-25)
• Coxiella burnetti
• Chlamydia psittacci
• Virus respiratorios (9-18)
• Haemophilus influenzae (3-10)

• Enterobacterias Gram- (11)
• E. coli
• Klebsiella pneumonia
• Pseudomona aeruginosa
• Atípicos
• Legionella pneumophila (3-13)
• S. Aureus (5-10) Flora saprofita bucal (5-10)
• M. tuberculosis
• Gérmenes oportunistas

Diagnóstico etiológico en la mayoría de los
estudios prospectivos 50-60 Situación clínica
real 6- 25
22
Bacterias GRAM-Negativas
Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

• Edad gt 75 años
• Institucionalización
• Comorbilidad múltiple ( 2 patologías),
  cardiopulmonar
• Antibioterapia reciente
• Inmunosupresión

Escherichia coli Klebsiella spp Proteus
spp Providencia spp Serratia spp Pseudomonas
aeruginosa
23
Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)
Total de la población Total de la población Población con etiología definida
Pacientes (n) 568 568 188
Streptococcus pneumoniae 66 11,6 35,1
Streptococcus viridans 2 0,4 1,1
Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5
Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8
Escherichia coli 1 0,2 0,5
Pseudomonas aeruginosa 1 0,2 0,5
Atipicos 63 11,1 33,5
Legionella pneumophila 13 2,3 6,9
Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4
Coxiella burnetii 11 1,9 5,9
Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3
Virus respiratorios 25 4,4 13,3
Rhinovirus 6 1,1  
Influenza virus A 14 2,5  
Influenza virus B 2 0,4  
Adenovirus 1 0,2  
Respiratory syncytial virus 1 0,2  
Parainfluenza virus 2 1 0,2  
Mixtos 17 3 9
S. pneumoniae influenza A virus 9 1,6  
H. influenzae influenza virus A 2 0,4  
S. pneumoniae H. influenzae 2 0,4  
S. pneumoniae adenovirus 1 0,2  
S. pneumoniae P. aeruginosa 1 0,2  
S. pneumoniae rhinovirus 1 0,2  
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012 40 931938
24
Etiología de la NAC
25
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Según la edad
Adulto joven (lt50a) Edad media Anciano (gt70ª)
Mycoplasma pneumoniae Neumococo Chl. pneumoniae Virus Neumococo H. Influenzae Chl. pneumoniae Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM- S. aureus (residencias)
Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004
39164250 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR.
UpToDate.
26
Etiología de la neumonía del adulto
mayoradquirida en la comunidad y centros
geriátricos
Microorganismos NAC en comunidad NAC en centro geriátrico
Streptococcus pneumoniae 5-58 4-30
Haemophilus influenzae 2-14 0-2
Staphylococcus aureus 0-7 0-4
Moraxella catarrhalis 0-4 2-3
Escherichia coli 1-7 0-2
Pseudomonas aeruginosa 1-5 0-4
Klebsiella pneumoniae 0-4 4-6
Gérmenes atípicos Gérmenes atípicos Gérmenes atípicos
Chlamydia pneumoniae 0-28 0-18
Mycoplasma pneumoniae 1-13 1-2
Legionella pneumophila 0-15 0-1
Virus respiratorios
Influenza A 1-32 0-4
Parainfluenza 0-4 1-2
Ancianos institucionalizados mayor frecuencia
de neumonías aspirativas e infecciones por
bacilos Gram negativos y por anaerobios
Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004 4 112-24.
27
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Según la severidad
Microorganismo Ambulatorio Hospital UCI
Número de pacientes (n 161) (n 1.042) (n 260)
Streptococcus pneumoniae 35 43 42
Bacterias atípicas 36 16 14
Mycoplasma pneumoniae 17 3 2
Coxiella burnetii 7 2 1
Legionella pneumophila 6 8 8
Chlam. pneumoniae 6 3 3
Haemophilus influenzae 5 5 3
Bacilos enteéricos gramnegativos 1 2 1
Staphylococcus aureus 1 2 2
Pseudomonas aeruginosa 1 4 5
Polimicrobianas 9 13 22
Virus respiratorios 9 12 10
Otros (varios) 4 3 6
Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of
community-acquired pneumonia and its relation
to severity. Thorax. 2011663406. Falguera M.
Arc Med Int Med. 2001 1611866
28
Distribución de los serotipos de Streptococcus
pneumoniaePaíses de la Unión Europea (año 2011).
FACTORES de RIESGO
Guarderías
Centros de pacientes crónicos o de larga estancia
Centros penitenciarios
Campamentos militares
Albergues para indigentes
Edades extremas (niños lt 2 años y ancianos)
Tabaquismo
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Desnutrición
Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC)
Hepatopatía crónica y cirrosis
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infección por virus influenza
Infección por el VIH
Trasplante de órgano sólido
Trasplante de precursores hematopoyéticos
Fístulas de LCR
Implantes cocleares
Portadoras de DIU
Esplenectomía
Asplenia e hipoesplenismo
Anemia falciforme
Neutropenia
Déficit de complemento
Déficit de inmunoglobulinas
Tratamiento esteroideo
Terapia con inmunosupresores y/o biológicos
Tratamiento quimioterápico
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide crónica
Linfoma
 Se han identificado más de 90 serotipos
Serotipos más prevalentes 1, 3, 7F, 19A, 22F 
29
Etiología NAC según nivel de gravedad
Etiología PSI IIII (n659) PSI IV (n500) PSI V (n301) Total (n1460) p Value
Neumococo 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0.728
Haemophilus influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488
Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961
Atypical bacteria 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) lt0.001
Legionella pneumophila 54 (8) 50 (10) 14 (5) 118 (8) 0.027
Mycoplasma pneumoniae 51 (8) 12 (2) 2 (1) 65 (4) lt0.001
Chlamydophila pneumoniae 31 (5) 13 (3) 6 (2) 50 (3) 0.046
Coxiella burnetii 27 (4) 2 (0.4) 1 (0.3) 30 (2) lt0.001
Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511
Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651
MSensible 5 (1) 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697
MResistente 4 (1) 5 (1) 2 (1) 11 (1) 0.731
BEGN 7 (1) 9 (2) 11 (4) 27 (2) 0.022
Psd. aeruginosa 9 (1) 17 (3) 23 (8) 49 (3) lt0.001
Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217
Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448
Cillóniz C, et al. Thorax, 2011 66 340346
30
NAC tratadas en comunidad distribución según
comorbilidad
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012 40 931938
31
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Enfermedades respiratorias crónicas.
Farr BM. Respir Med 2000 94422-7. Ruiz JM. Arc
Bronconeumol 2003 39101-5 AJRCCM 2007 176.
pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000342681-
689.
32
Etiología de neumonía
Tabaquismo Alcohol
Nuorti JP. N Engl J Med 2000 342 681-9.
Almirall J. Arch Bronconeumol. 201450250-4 ,
Arcavi L. Arch Intern Med. 20041642206-2216.
Nuorti JP. N Engl J Med 2000 342 681-9 De
Roux. Chest 2006 129 1219-12
33
Etiología de la neumonía en la infección VIH
Med Clin (Barc). 2005 125548-55 Eur Respir J.
201239730-45
34
Etiología NAC y estacionalidad
Estudio prospectivo longitudinal de pacientes
consecutivos ingresados por NAC desde enero de
2006 a diciembre de 2009. N243 pacientesgt 65
anos
Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón
etiológico de la neumonía adquirida en la
comunidad importancia del factor geográ?co. Arch
Bronconeumol. 201450(4)155158
Año 2009-2011. 1698 NAC del SU (51 ingresaron,
dx etiológico en 39,5)
En conclusión, el clima y la estación in?uyen en
la etiología de la NAC, pero también el lugar
geográ?co y otros factores.
35
Factores de riesgo de neumoníaSegún factores
epidemiológicos
Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae
Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae
Epidemia gripal Gripe Neumococo S aureus H.Influenzae S pyogenes
36
Factores de riesgo etiología menos habitual en
NAC
Patógeno Factores de Riesgo
Haemophilus influenzae Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC)
Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple ( 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos)
Pseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición
Legionella pneumophila Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides
Anaerobios y flora de la cavidad oral Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal
Staphylococcus aureus Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente
NAC aspirativa en anciano Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia.
37
Aspectos generales del tratamiento antibiótico de
las neumonias
38
Necesidad de cubrir específicamente patógenos
atípicos en neumonías no graves

• Effectiveness of lactam antibiotics compared
  with antibiotics active against atypical
  pathogens in non-severe community acquired
  pneumonia meta-analysis
• Objetivo metaanálisis para comparar la eficacia
  de los antibióticos betalactámicos vs
  antimicrobianos activos frente a los patógenos
  atípicos en adultos con NAC
• 18 estudios (n 6749) aleatorizados, doble
  ciegos, prospectivos
• Conclusión
• Betalactámicos son los antibióticos de primera
  elección para tratar NAC incluso las producidas
  por patógenos típicos (M. pneumoniae y C.
  pneumoniae).
• Los antibióticos activos frente a patógenos
  atípicos fueron más eficaces sólo frente a
  legionella

(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005 330
(7489)456-460)
39
Necesidad de agregar cobertura para atípicos en
NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens
for community-acquired pneumonia in hospitalized
adults.

• Estimar la mortalidad y la proporción con el
  fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas
  con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs
  cobertura típica solamente
• MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE
  (Jan 1980 to April 2012).
• 28 estudios, 5939 pacientes randomizados.
• Conclusión
• No diferencias en mortalidad atípico vs no
  atípico (RR1,14, IC 0,84-1,55)
• El éxito clínico del brazo atípico fue
  significativamente mayor para Legionella
  pneumophilae (L. pneumophilae) y no
  significativamente menor para la neumonía
  neumocócica.
• No diferencia significativa entre los grupos en
  la frecuencia de (total) eventos adversos, o que
  requerían interrupción del tratamiento.
• No existe un beneficio de supervivencia o de
  eficacia clínica con la cobertura atípica
  empírica en pacientes hospitalizados con NAC

Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D,
Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep
129CD004418. doi 10.1002/14651858.CD004418.pub4
40
NAC grave tratamiento betalactámicos /-
macrólidos
N580

• No existe inferioridad de la monoterapia con
  ßetalactámicos en pacientes hospitalizados por
  NAC moderadamente grave .
• Los pacientes infectados con patógenos atípicos o
  con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la
  estabilidad clínica con la monoterapia .
• La mortalidad, la admisión unidad de cuidados
  intensivos, las complicaciones, duración de la
  estancia y la recurrencia de la neumonia en los
  90 días no fue diferente entre los 2 brazos

41
BMJ Open. 2015 5(2)e006892. doi
10.1136/bmjopen-2014-006892
Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n1613) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n1613) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n1613) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n1613) p Value p Value
Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n5710) Sin cubrir atípicos ? Seguír sin cubrir atípicosN608 (38) Con Atípicos cubiertos ? Mantener la cobertura de atípicosN257 (16) Sin cubrir atípicos? Iniciar cobertura de atípicos N408 (25) Con Atípicos cubiertos ? S Eliminar cobertura de atípicosN340 (21) p Value p Value
Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39) 242 (40) 118 (46) 193 (47) 138 (41) 0.009 0.06
Tiempo de hospitalización medio 7 (411) 7 (512) 7 (410) 7 (511) 8 (512) 0.008 0.04
Mortalidad en hospital 376 (6.6) 50 (8.2) 20 (7.8) 26 (6.4) 29 (8.5) 0.10 0.67
Readmisión 241 (4.2) 33 (5.4) 11 (4.3) 12 (2.9) 16 (4.7) 0.67 0.31
Entre los pacientes con tratamiento previo
ambulatoria, no hubo diferencias en la duración
de la estancia hospitalaria, tasa de reingresos o
en la mortalidad hospitalaria entre las cuatro
categorías identificadas

• Tratamiento previo ambulatorio VS ningún
  tratamiento previo ambulatorio.
• Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro
  categorías).

42
Resistencia a antibíóticos de los principales
microorganismos respiratorios

• PNC/Amoxi dosis altas
• NO macrólidos
• Cuidar FQ

• Amoxicilina /Ácido clavulánico
• Cefalosporinas, FQ macrólidos,

• Carbapenem

43
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a
2.559 aislados clínicos de Streptococcus
pneumoniae 2006-2007 (SAUCE IV)
Antibiótico Sensibilidad ( aislados) Sensibilidad ( aislados) Sensibilidad ( aislados)
Sensible Intermedio Resistente
Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9
Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0
Ampicilina NA NA NA
Amoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2
Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) NA NA NA
Cefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5
Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3
Cefaclor 79,1 2,0 19,0
Cefditoren NA NA NA
Cefotaxima 99,6 0,2 0,2
Eritromicina 78,9 0,0 21,1
Claritromicina 78,2 0,9 20,9
Azitromicina 77,6 1,6 20,8
Ciprofloxacino NA NA 2,2c
Levofloxacino 97,6 1,9 0,5
Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A,
García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V,
Dal-Ré R, García-de-Lomas J Spanish Surveillance
Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob
Agents Chemother. 201054(7)2953-9
44
Actividad in vitro frente a Haemophilus
influenzae en España
N 2,736 2006-07 Susceptible Intermedia Resistente
Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3
Amoxicilina-clavulánico 99.7 - 0.3
Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1
Cefaclor 97.8 2.2 -
Claritromicina 99.3 0.7 -
Azithromicina 100 - -
Ciprofloxacino 99.8 - 0.2
Levofloxacino 99.9 - 0.1

• Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents
  Chemother 20105429539
• J Antimicrob Chemother 2005 56(4)780-782
• Richter SS. J Antimicrob Chemother.
  200861(3)603-11.

45
Factores de riesgo de NAC por patógenos
resistentes
Patógeno Factores de Riesgo
Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos Edad gt 65 años ó niños lt 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia 2 comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,) Institucionalizado / asistencia a centro de día
Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos Resistencia a betalactámicos Edad lt5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo
Neumococo resitente a fluoqunolonass Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC
46
NAC. Espectro de los principales ATB
GRAM -
H. influenzae Bacilos entéricos
Patógenos Atípicos
Anaerobios
Neumococo Sensible PNC y a macrólidos
Neumococo Resistente a PNC/Macrólidos
Amoxicilina (?)
Excepto Legionella
Clav
Cefalosporinas 3ª Generación
Excepto Legionella
Macrólidos
Todos
Telitromicina
Todos
Quinolonas respiratorias (levofloxacino,
moxifloxacino)
47
Etiología de la neumonía
Joven (lt 40-45ª) Sin morbilidad grave No
fumador Vive en comunidad
Anciano gt (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad
reducida Institucionalizado
Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces
fumador Vive en comunidad
Streptococcus pneumoniae (-)
invasivo/resistencias
() invasivo/resistencias
Enterobacterias GRAM(-)
GRAM(-)? H. Influenzae
Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae
Legionella
Antibiótico de elección
Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG
48
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en
comunidad no graveNo precisa ingreso hospitalario
Características Patógenos 1ª Elección Alternativa
lt 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros H. influenzae y otros GRAM - Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7 días) Cefpodoxima 200-400 mg/12 h VO (7 días) Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias) Levofloxacino 500 VO mg/24h (7días) Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7 días)
65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM -, Legionella). Disminuyen atípicos Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 VO (7-10 días)
65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM -, Legionella). Disminuyen atípicos Levofloxacino 500/día ó Moxifloxacino 400 mg/dia (VO) Si se ha utilizado Amoxi/clavulanico en los últimso 3 meses Pacientes con alto riesgo de bacilos entéricos GRAM - Levofloxacino 500/día ó Moxifloxacino 400 mg/dia (VO) Si se ha utilizado Amoxi/clavulanico en los últimso 3 meses Pacientes con alto riesgo de bacilos entéricos GRAM -
49
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en
comunidad no grave
NAC elevada sospecha de etiología atípica (No
legionella spp)
Características Patógenos 1ª Elección Alternativa
Adultos jóvenes (lt45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, VO, 7-10 días. Claritromicina 250 mg/12h, VO, 7-10 días. Azitromicina 500 mg/24h 3 días. Doxiciclina 100 mg/12h, VO 7-14 días (Chlamydia spp) Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7 días) Levofloxacinoo 500 mg/24h, VO (7 días) Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7 días)
50
Tratamiento de neumonías en pacientes
hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN ALTERNATIVA
Vía ORAL (tolerancia) Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días) ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia) Amoxicilina-Clavulnicop 875-125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) /- Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella
Vía IV terapia secuencial 1ª Elección Betalactámicos Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección Quinolonas Levofloxacino 500-750 mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV terapia secuencial Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h) Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella
51
Dosis y vías de administración de antibióticos en
la neumonía
Fármaco Vía Dosis
Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido clavulánico Oral Intravenosa 875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h 1.000-2.000/200 mg/8h
Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h
Cefditoren Oral 400 mg/12 h
Cefepima Intravenosa 2 g/12 h
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h
Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h
Ciprofloxacino Oral Intravenosa 500-750 mg/12 h 400 mg/8-12 h
Claritromicina Oral Intravenosa 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h
Clindamicina Oral 300 mg/12 h
Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h
Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h
Imipenem Intravenosa 1 g/8 h
Levofloxacino Oral Intravenosa 500 mg/24 h 500 mg/ 12-24 h
Meropenem Intravenosa 1 g/8 h
Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h
Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h