Complejo neum

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Complejo neumónico en Pediatría.Afecciones de
alto impacto en la morbilidad y la mortalidad.
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonía recurrente o persistente
Neumonía nosocomial
Neumopatía crónica.

• Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.
• Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.
• Caridad Vinajera Torres. PhD.
• Granma Medical University. Cuba

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Objetivos.

• Facilitar una visión holística de los procesos
  infecciosos del tractus respiratorio bajo en
  Pediatría.
• Caracterizar condicionantes, determinantes,
  formas de presentación etiológica y modelos
  evolutivos.
• Abordar la neumonía adquirida en la comunidad, la
  neumonía nosocomial, la neumonía recurrente o
  persistente y la neumonía como ECI.
• Considerar el pulmón del inmunodeprimido, la
  atelectasia y la bronquiectasia como elementos
  afines al complejo neumónico.

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Disquisición semántica.

• El uso apropiado y preciso de un vocabulario
  específico sobre un área de conocimiento es
  crucial para la comunicación entre los
  especialistas en ese campo La medicina no es una
  excepción.
• Esto es cierto en las IRABs del niño, donde
  términos como neumonía, neumonitis,
  bronconeumonía, neumonía atípica, neumopatía
  crónica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB
  son utilizados a diario, y se suele confundir el
  alcance de su significado.

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Estado Mundial de la Infancia 2009.

• Cuánto vale una vida? Más de 10 millones de
  muertes infantiles sufre el mundo cada año.  
• Alrededor del 20 de todas las defunciones de
  niños menores de cinco años, son producidas por
  infecciones graves.
• Una proporción significativa son por neumonía y
  sepsis.  Cerca de 2 millones de lt de 5 años
  mueren anualmente de neumonía (uno de cinco
  fallecimientos a escala mundial), y hasta 1
  millón más mueren por infecciones graves,
  incluida la neumonía, durante el período
  neonatal.

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(No Transcript)
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Mecanismos de defensaSistema Respiratorio

• Vías respiratorias altas
• - Filtración nasofaríngea
• - Adherencias de la mucosa
• - Interferencia bacteriana
• - Saliva (proteasas, lisozimas)?
• - Inmunoglobulina A secretoria
• Vías respiratorias bajas
• - Reflejo de la tos
• - Broncoconstricción
• - Ramificación del árbol traqueobronquial
• - Depuración mucociliar
• - Factores humorales (Inmunoglobulinas y
  complemento
• - Células( linfocitos, principalmente B y
  macrófago alveolar

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Infecciones respiratorias bajas (IRB).

• Epiglotitis
• Laringitis
• Laringotraqueitis
• Laringotraqueobronquitis
• Bronquitis aguda
• Bronquiolitis
• Neumonía/ Bronconeumonía/ Neumonitis.
• Empiema
• TB
• Complicaciones y malformaciones infectadas

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Factores de riesgo para IRB.

• Corta edad y sexo
• Bajo peso al nacer
• Déficit de inmunización
• Enfermedades crónicas
• Malnutrición y déficit de micronutrientes
• Prácticas inadecuadas de la lactancia materna
• Contaminación ambiental y humo del cigarro
• Riesgo social y hacinamiento
• Alta prevalencia de portadores nasofaríngeos
• Ingreso en el mes previo
• Antibioticoterapia en el mes previo

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Definición de Complejo. DRAE.

• complejo, ja. Del lat. complexus, part. pas. de
  complecti, enlazar). adj. Que se compone de
  elementos diversos.
• 2. complicado (? enmarañado, difícil).
• 3. m. Conjunto o unión de dos o más cosas.

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Complejo neumónico.

Lesiones y daños Localización y alcance
Etiología , vías infectivas y patogenicidad
Condicionantes y Determinantes en el huésped

• Tipología
• del Complejo

Manifestaciones clínicas Modelo evolutivo
Diagnóstico Terapéutica Complicaciones
Curación Rehabilitación Discapacidad Muerte
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Complejo neumónico.

• Adquisición del patógeno a través de una
  infección nasal, linfática o hematógena con
  diseminación canalicular y/o broncogénica
  descendente en 90 de los casos, debido a
  microaspiración. En un porcentaje bajo la vía es
  hematógena.
• Aspiración a la tráquea, bronquios o bronquiolos
  con posterior replicación, seguida de una
  respuesta inmune que progresivamente disminuye e
  incrementa la patogenicidad del germen, que
  alcanza las vías inferiores y el parénquima.

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Complejo neumónico.

• La adherencia bacteriana al epitelio, a través
  los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas
  pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las
  defensas y permite la colonización.
• El contenido alveolar pierde surfactante,
  fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la
  opsonización.
• Se afecta la actividad microbicida de ácidos
  grasos libres, lisozima y proteínas de unión al
  hierro y los macrófagos alveolares fracasan en
  eliminarlos por su cantidad o virulencia.

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Complejo neumónico.

• La respuesta inflamatoria produce infiltración
  mononuclear de la submucosa y de las estructuras
  intersticiales, la cual contribuye a obstruir las
  vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso
  alvéolo-capilar (Efecto Bohr).
• Esta obstrucción resulta en atrapamiento de aire.
  La obstrucción completa o los mecanismos de
  válvula son los que producen atelectasias.

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Neumonía. Definiciones.

• En la Anatomía patológica de Robbins como
  solidificación exudativa (consolidación) del
  tejido pulmonar.
• Cuadro que comprende una constelación de
  síntomas y signos (fiebre, escalofríos, tos,
  dolor pleurítico, producción de esputo, matidez a
  la percusión, respiración bronquial, egofonía,
  estertores crepitantes, roce pleural), combinado
  con opacidades en los campos pulmonares en Rx de
  tórax. (Harrison. Principios de Medicina
  Interna).

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Neumonía. Definiciones.

• Definición más complicada en Pediatría pues la
  semiología clásica de condensación es muy poco
  frecuente en el niño pequeño.
• OMS la presencia de taquipnea y fiebre bastan
  para diagnosticar neumonía. Esta definición tiene
  una elevada sensibilidad (80), pero una limitada
  especificidad (40).
• La mayoría de los niños con neumonía tienen
  taquipnea y fiebre, pero muchos niños con
  taquipnea y fiebre no tienen neumonía.

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Neumonía. Definiciones.

• Usar el término neumonía para identificar toda
  afección infecciosa respiratoria baja del
  parénquima pulmonar con extensión y compromiso
  variable de las unidades alveolares, acompañada
  de infiltrados radiológicos compatibles con la
  presencia de un proceso inflamatorio a nivel del
  espacio alveolar, intersticial o ambos.

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Neumonía. Consenso?

• Neumonía afección inflamatoria aguda de origen
  infeccioso que compromete el territorio alveolar.
  
• Bronconeumonía afección inflamatoria que se
  inicia en las vías aéreas y que compromete los
  alvéolos que dependen de ellas.
• Neumonitis Término discutido, debido a cierta
  confusión con informes radiológicos que
  interpretan como neumonitis algunos procesos
  inflamatorios que afectan fundamentalmente el
  intersticio. No es recomendable usar esta palabra
  como sinónimo de neumonía.

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Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

• La NAC es una infección aguda del parénquima
  pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se
  caracteriza por la aparición de fiebre y/o
  síntomas respiratorios, junto con la presencia de
  infiltrados pulmonares en la radiografía de
  tórax.
• Su diagnóstico se sustenta en criterios clínicos
  ,epidemiológicos, analíticos, radiológicos e
  infrecuentemente microbiológicos.

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Neumonía recurrente y/o persistente (NRP).

• La neumonía no resuelta o neumonía recurrente y/o
  persistente es aquella que mantiene síntomas
  clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente
  en que debería resolverse, según la etiología de
  la misma y ausencia o existencia de patología de
  base.
• La neumonía de lenta resolución es aquella cuya
  evolución hacia la curación es más lenta de lo
  habitual, aunque al final termina por
  normalizarse la clínica y la radiología.
• El concepto de neumonía recurrente incluye la
  existencia de 2 o más episodios de neumonía en un
  año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo.

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Neumonía nosocomial (NN).

• Infección del parénquima pulmonar adquirida
  durante la estadía hospitalaria, excluyendo las
  que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72
  del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días
  posteriores al alta.
• Incluye la neumonía asociada a ventilación
  mecánica en pacientes que llevan más de 48h
  sometidos a dicha terapia.

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Neumopatía crónica.

• El término neumopatía crónica no corresponde a
  ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores
  clásicos la señalan como asociada con infección
  crónica de vías aéreas superiores, asma, micosis
  de las vías respiratorias, falla cardiaca
  crónica, cuerpo extraño y FQ.
• El niño neumópata crónico es aquel con síntomas
  respiratorios de evolución continua durante un
  lapso mínimo de tres meses, o de evolución
  recurrente con seis o más recidivas en un lapso
  de doce meses, siempre y cuando haya sido
  referido para su estudio a nivel especializado,
  precisamente porque no ha sido posible
  fundamentar el diagnóstico.

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Base anatómica del Complejo neumónico.

• En el pulmón normal existen la vía aérea
  principal, la periférica, los espacios alveolares
  y el intersticio, tanto de parénquima como
  subpleural.
• En la neumonía, el exudado está en el espacio
  intraalveolar, y se manifiesta como un gran
  eritema donde los espacios alveolares están
  ocupados por exudado, inflamación y sangrado, y
  se observa infiltrado polimorfonuclear.
• En las neumonitis, por su compromiso
  intersticial, los espacios alveolares no tienen
  infiltrado y la afección que engruesa los
  tabiques y el intersticio, con un infiltrado
  granular

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Idea a defender.

• Considerar si la entidad es presumiblemente
  viral o presumiblemente bacteriana, o qué es y
  qué hacer.
• El uso innecesario de antibióticos en neumonías
  virales y el empleo de antibióticos de segunda
  línea en neumonías bacterianas no complicadas, es
  frecuente en todos los niveles de atención.

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Visión holística IRB y neumonías.
Agente etiológico
APS ASS
Diagnóstico
No complicada Complicada
MorbilidadMortalidad.
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Etiología de las IRB y neumonías.

• Bacteriana lt 2 meses - Ureoplasma urealiticum
• - Estreptococo del grupo B
• - Estafilococo
• - E. Coli
• - Clamidia trachomatis
• - Pseudomona
• - Klebsiella
• gt 2 meses - Neumococo
• - H. influenzae
• - Clamidia neumoniae
• - Estreptococo beta
  hemolítico
• - Micoplasma neumoniae

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Etiología de las IRB y neumonías.

• Virales
• - Sincitial respiratorio
• - Parainfluenza
• - Adenovirus
• Influenza
• Rinovirus
• Micoplasmas Mycoplasma neumoniae
• Protozoarios Pneumocistis carinii y
  Toxoplasma gondii
• Ricketsias Ricketsia Burnetii (fiebre Q)?
• Micótica Histoplasma capsulatum y Monilias

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Etiología de las IRB y neumonías.

• Aspirativas
• - Líquido amniótico
• - Alimentos
• - Cuerpos extraños
• - Talco
• - Lípidos (aceite mineral, vitaminas
  liposolubles)?
• Hidrocarburos Kerosene, gasolina, etc.
• Síndrome de Löeffler
• Hipostática

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Espectro clínico-etiológico del CN en ASS.

• Neumococo
• Estafilococo
• Haemophilus influenzae
• Klebsiella
• Estreptococo
• Pseudomona
• Clamidia
• Legionela
• Micoplasma
• Virus

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(No Transcript)
30
Neumonía de origen viral.

• Meses de invierno, sexo masculino y entre 2-3
  años de edad, producidas por VSR, parainfluenza,
  influenza, adenovirus y rinovirus.
• Clínica con rinitis, tos, fiebre ligera
  inicialmente, luego taquipnea, tiraje, aleteo
  nasal y cianosis. Se auscultan estertores
  crepitantes finos y sibilancias.
• Rx Patrón intersticial que llega a patrón
  alveolar, condensación en el lóbulo inferior,
  atelectasia y atrapamiento de aire en lactantes
  y niños pequeños. Leucocitosis ligera con
  linfocitosis y eritro ligeramente elevada.

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Neumonía neumocócica. Clínica.

• Causa mas frecuente de neumonía bacteriana en la
  comunidad.
• Recién nacido manifestaciones poco evidentes,
  predominan signos generales de sepsis rechazo
  al alimento, letargo, hipotonía, convulsiones,
  vomito, distensión abdominal, palidez, cianosis,
  hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y
  quejido.

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Neumonía neumocócica.

• Lactantes y niños pequeños Fiebre brusca, a
  veces convulsiones, inquietud o letargia,
  obstrucción nasal, anorexia, tiraje intercostal y
  subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y
  taquicardia. Asimetría o abolición auscultatoria,
  estertores crepitantes finos del lado afectado.
• Niños y adolescentes IRAA y proceso mas o menos
  brusco, con escalofríos, fiebre de hasta 40 0 C,
  somnolencia y/o agitación, tos seca, al principio
  que se torna productiva, inmovilización del lado
  afectado, anorexia, malestar general, facies
  ansiosa, vómitos, dolor abdominal, diarrea.

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Neumonía neumocócica. Formas Clínicas.

• Típica
• Febril
• Pseudomeníngea
• Pseudoapendicular
• Gastroentérica
• Complementarios Rx, hemograma, eritro,
  hemocultivo, gasometría, PCR, neumolisina y otros
  cultivos

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Neumonía estafilocócica.

• Infección grave, de empeoramiento rápido se
  observa menos que por virus o neumococos. Mas
  frecuente en lactantes y precedida de una IRAA
  viral. 30 en lt de 3 meses y 70 lt 1 año.
• Cambio brusco con fiebre alta, tos, taquipnea,
  retracción esternal y subcostal, aleto nasal,
  cianosis, ansiedad irritable, con estado
  tóxico y/o SRIS. Vómitos, anorexia, diarrea y
  distensión abdominal secundaria al íleo
  paralítico.
• Al principio hay ruidos respiratorios
  disminuidos, estertores dispersos y roncos en el
  pulmón afectado. Al aparecer el derrame, el
  empiema o el pioneumotórax, hay matidez y
  disminución del murmullo vesicular y las
  vibraciones vocales.

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Neumonía estafilocócica.

• Frecuentemente unilateral, con necrosis
  hemorrágicas, cavitación, pleuritis
  fibrinopurulenta y abscesos.
• Complementarios leucocitosis a PMN, recuento
  normal en lactantes pequeños o leucopenia como
  signo de mal pronóstico, anemia por hemólisis,
  hemocultivos positivos y liquido pleural con
  hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx
  con patrón destructivo y signos de bronconeumonía
  inespecífica o consolidación homogénea, derrame,
  pioneumotorax y neumatoceles.
• Complicaciones y pronóstico Empiema,
  pioneumotorax, neumatocele, lesiones sépticas a
  distancia, pericarditis, meningitis,
  osteomielitis y abscesos metastáticos. Mortalidad
  del 10 a 30 acorde al tratamiento

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Neumonía a hemophilus.

• Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 años.
  La precede un síndrome alto inespecífico o una
  otitis media.
• Clínica Insidiosa, evolución en varias semanas
  con tos, que puede no ser productiva fiebre,
  taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la
  percusión, estertores y soplos bronquiales. En
  lactantes puede haber liquido pleural visibles al
  Rx.
• Complementarios Rx con patrón intersticial,
  alveolar o de bronconeumonía con opacidad poco
  homogénea, segmentaria, en lóbulo inferior o que
  afecta a más de un lóbulo y puede aparecer
  derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia
  relativa. Puede aislarse en hemocultivo o
  cultivo del liquido pleural y se confirma por
  aglutinación del látex de orina positiva

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Neumonía estreptocócica.

• Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y
  neumonía las preceden infecciones virales.
  Frecuentes en niños de 3 a 5 años y raras en
  lactantes.
• Es una neumonía intersticial, la forma lobar es
  rara. La pleuresía es frecuente, con derrame
  copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente
  purulento.
• Clínica En lactantes va precedida de IRAA con
  obstrucción nasal, inquietud y disminución del
  apetito que dura unos días, termina con la
  aparición brusca de fiebre de 39o C o mas,
  agitación, temor y ansiedad, si como dificultad
  respiratoria.

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Neumonía estreptocócica.

• Lactantes (Cont.) Aspecto de gravedad con disnea
  moderada a intensa y a menudo con cianosis.
  Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y
  taquicardia. Presentan disminución del MV y
  estertores crepitantes finos en el lado afectado,
  con matidez y compensación controlateral. Hay
  distensión abdominal, hepatomegalia, rigidez
  nucal. Comienzo súbito con escalofríos y puede
  acompañarse de erupción escarlatiniforme y
  exantema purpúrico.
• Niños y Adolescentes Escalofríos, fiebre alta,
  tos seca perruna, somnolencia, cianosis
  peribucal, dolor pleurítico tiraje, aleteo nasal,
  matidez, frémito táctil, VV y MV ? con
  crepitantes finos. Los signos de consolidación se
  observan hacia el 2do - 3er día.

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Neumonía estreptocócica.

• Complementarios Leucocitosis, aumento de TASO,
  estreptococo beta hemolítico del grupo A, en
  torunda faríngea, secreciones nasofaríngeas,
  lavado bronquial, esputo, liquido pleural o
  sangre. Proteína C reactiva .
• Rx tórax, Patrón intersticial con bronconeumonía
  difusa y derrame pleural. Resolución
  radiográfica, lenta o incompleta.
• Complicaciones Empiema hasta en el 20 de los
  niños y foco séptico en otras áreas ( huesos,
  articulaciones)?

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Neumonía a klebsiella pneumoniae.

• Rara en lactantes y niños pequeños, frecuente en
  inmunodeprimidos.
• Clínica. Semejante a la neumocócica al inicio,
  pero con evolución de curso fulminante con
  vómitos, fiebre, diarreas, disnea brusca con
  destrucción del parénquima y empiema. Hay
  bacteriemia con compromiso del estado general.
• Complementarios Rx con patrón alveolar. Opacidad
  homogénea del lóbulo superior con broncograma
  aéreo y compromiso pleural. Puede existir patrón
  destructivo con cavidades múltiples, abscesos.

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Neumonía por clamidia trachomatis.

• Se presenta en el 20 de los lactantes nacidos
  de madres infectadas por clamidias. Frecuente en
  lactantes. Poco frecuentes en mayores de un año.
• Clínica Entre el primer y tercer mes de vida.
  insidiosa gradual y de curso subagudo con absceso
  de tos intensa, poca fiebre, taquipnea,
  estertores finos bilaterales y estridor poco
  frecuente.
• Complementarios Eosinofilia periférica absoluta
  y Rx con hiperinsuflacion acompañados de
  infiltrados alveolares o intersticiales (patrón
  intersticial). Puede aislarse en cultivo
  nasofaríngeo.

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Neumonía por mycoplasma pneumoniae.

• Mas frecuente en niños entre 3 - 6 años y rara en
  lt de 6 meses. Endémica en comunidades grandes.
• Clínica Comienzo gradual con malestar, fiebre,
  cefalea, tos irritativa que comienza al tercer o
  quinto día, rinorrea, dolor de garganta.
  Estertores finos y sibilantes.
• Complementarios Rx Similar a la viral con
  patrón reticular fino (intersticial o lobulillar)
  y tendencia a la condensación, prefiere lóbulo
  inferior derecho o bilateral, puede haber
  pequeños derrames. No hay leucocitosis, eritro
  está acelerada y se cultiva de muestras de la
  garganta en medios especiales. Hay anticuerpos de
  IgM frente a M. pneumoniae.

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Neumonía a pseudomonas.

• Raramente es una infección primaria. Se presenta
  en enfermedad crónica, especialmente FQ, en
  hospitalización prolongada, inmunodeficiencia
  primaria y secundaria, y después de técnicas
  invasivas como ventilación mecánica y
  cateterismo intravascular.
• Es una bronconeumonía necrotizante grave
  progresiva, generalmente fatal, estado toxico
  infeccioso, fiebre variable, gran disnea,
  expectoración abundante y tiraje. Se afectan
  ambos campos pulmonares y produce abscesos,
  lesiones petequia les y púrpura en la piel. El
  estigma gangrenoso en la piel es la lesión
  sugestiva de la etiología.

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Neumonía por legionella.

• Entorno cercano a lagos o ríos. En brotes o
  esporádicos en comunidad u hospital. Es la NAC
  más frecuente en gt de 4 años. Frecuente en
  varones. Sus factores de riesgo son la
  Inmunodeficiencia, la exposición a agua
  contaminada y niños con enfermedad pulmonar
  crónica (FQ)?
• Clínica Fiebre, tos, dolor torácico, malestar
  general, cefalea, mialgias, anorexia, diarreas,
  hiponatremia, hipofosfatemia, pruebas de función
  hepática positivas, desorientación, agitación,
  confusión, alucinación, ataxia, coma,
  convulsiones focales. Hay estertores crepitantes
  y/o roce pleural.
• Complementarios. Rx patrón alveolar
  consolidación lobular o infiltrados difusos
  bilaterales, así como derrame pleural, sombras de
  aspecto nodulares, infiltrado uni y bilaterales
  Patrón destructivo Imágenes cavitarias y derrame
  pleural. Esputo bacteriológico positivo, a
  legionella.

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Consideraciones.

• El complejo neumónico, dentro de las IRAB,
  constituye un grupo de afecciones de impacto
  significativo en la morbimortalidad comunitaria e
  institucional pediátrica.
• Su valoración y manejo depende del grado de
  actualización en su enfoque integral, sin espacio
  al snobismo, la superficialidad o la falta de
  integralidad en la atención.
• Las bronconeumopatías agudas y de evolución
  crónica delinean una configuración significativa
  en la dimensión holística del crecimiento y
  desarrollo sano de la infancia y en su futuro
  devenir como jóvenes y adultos.