NEUMON

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NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN
MECÁNICAFACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
Hospital Honorio Delgado - Arequipa Enf.Int. Eddy
Rivas Ceballos
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UCI
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UCI
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(No Transcript)
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Ventilación Mecánica
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OBJETIVOS

• Definir Neumonía Asociada a VM
• Analizar cuales son los factores de riesgo
• para desarrollar NAV
• Reconocer las estrategias de prevención para
  disminuir la incidencia de NAV
• Describir el papel del ambiente bucal en la
  aparición de NAVM.

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NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

• NAV es la principal infección adquirida mas
  frecuente
• en los Servicios de cuidados intensivos (UCI).
• Es la inflamación del Parénquima Pulmonar causada
• por agentes infecciosos.
• NAV ocurre en un paciente con VM, y que esta NO
• esta presente ni su desarrollo al momento de la
• Intubación, esta desarrolla dentro de las 48
  horas o
• más, después de la intubación y /o al inicio de
  la VM.

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EPIDEMIOLOGIA

• Se reporta un promedio de 9 a 27 con VM.
• El 90 de Infecciones nosocomiales en
• pacientes de UCI. .El índice de mortalidad
• de 24 a 76. Am J Respir Crit Care (2010)
• Es la 1ra causa de muerte de infección
• nosocomial.
• El impacto que produce en el paciente es
  múltiple
• Prolonga la duración de la VM, la
  estadía hospitalaria ,aumento de la
  morbimortalidad y se incrementa los costos de
  la atención médica y de la familia.

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NEUMONÍA
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
NIH
NEH
NAVM
Neumonía asociada a ventilación mecánica
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NAVM de inicio temprano y de inicio tardío
Tiempo Patógenos
NAVM de inicio temprano Neumonía que aparece entre 48 y 96 horas después de la conexión al respirador Generalmente Staphylococcus aureus (sensibles a la meticilina - MSSA) Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae
NAVM de inicio tardío Neumonía que aparece después de 96 horas (5 días) con respirador Generalmente Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina MRSA) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter o Enterobacter
Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated
Pneumonia. 1999. New England Jour Med. Vol.
3408, 627-634.
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(No Transcript)
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Presentación clínica de la neumonía

• Secreciones purulentas
• Radiografía de tórax muestra densidades

• Fiebre
• Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos)

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Mortalidad mundial por neumonía

• La neumonía es la principal causa infecciosa de
  muerte en el mundo

Carga de morbilidad DALYs (Años de vida ajustados
por discapacidad) perdidos en 1998 debido a
enfermedades infecciosas, en millones, todas las
edades
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(No Transcript)
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Patogénesis de la neumonía nosocomial basada en
el modelo propuesto por el CDC
Agua o solución contaminados
Colonización orofaringeal
Equipos de succión contaminados
Deficiente prevención de la colonización
Presencia de secreción oral
Inadecuada desinfección y/o esterilización
Aspiración de secreciones
Defensas del pulmón disminuidas
NEUMONÍA
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El camino a la NAVM
El camino a la neumonía asociada a ventilación
mecánica
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El camino a la NAVM
El camino a la neumonía asociada a ventilación
mecánica
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El camino a la NAVM
El camino a la neumonía asociada a ventilación
mecánica
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El camino a la NAVM
El camino a la neumonía asociada a ventilación
mecánica
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El camino a la NAVM
Los microorganismos patógenos superan las
defensas antibacterianas del cuerpo ? Infección
pulmonar NIH/NAVM
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FACTORES DE RIESGO

• Relacionado al huésped
• Inmunosupresión
• Condiciones de tratamiento recibido
• (previa antibioticoterapia)
• Problemas crónicos respiratorios
• Nivel de conciencia
• Posición del paciente

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• b) Relacionado a los equipos
• TOT
• Traqueostomia
• Circuitos del ventilador mecánico
• SOG ó SNG
• c) Relacionado al personal de salud
• Inadecuado lavado de manos
• Falla en el cambio de guantes en los
  procedimientos y entre el contacto de paciente a
  paciente
• No uso de dispositivos de protección por el
  personal

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Estrategias para Prevenir NAV

• Las estrategias de prevención de NAV son
  probablemente
• exitosas si entendemos la Patogénesis y
  Epidemiplogia. Se
• basa en evitar los dos principales factores
• a) Prevenir la Colonización Orofaringeal, ya sea
  por la flora endógena ó por patógenos adquiridos
  en forma exógena como
• Ambiente de UCI, equipos contaminados,
• Contacto de paciente a paciente.
• b) Prevenir la aspiración de patógenos
  colonizando en la orofaringe y el estomago que
  conducen a la Neumonía.

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Estrategias para Prevención de NAV

• Previniendo la colonización
• Aplicar el protocolo de lavado de manos
• Higiene Oral Intervención mecánica e
  Intervención Farmacológica
• Cambio de posición por lo menos cada dos horas
  (si no hay contraindicación).
• Descontaminación gastrointestinal.
• Uso de profilaxis de úlcera de stress
• Reducir período de intubación.
• Interrupción diaria de infusión de sedación.
• Cambio de los circuitos del VM SOLO si es
  necesario.

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• 2.- Previniendo la Aspiración
• Posición del paciente, cabecera elevada de
  30º a 45º.
• Aspiración de secresión subglótica
• Monitoreo del Volumen Gástrico, evitar sobredis-
  tencion gástrica.
• Mantener presión del cuff 25 a30mmH

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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IMPORTANCIA DEL CUIDADO ORAL EN PREVENIR NIH/NAVM
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• CUIDADO ORAL
• La Placa dentaria contiene múltiples
  patógenos después de 48h. la flora normal del
  paciente critico presenta organismos virulentos
  gram (-).
• La aspiración de secreción oral y alrededor
  del cuff del TOT
• El cuidado oral debe ser incluido en el plan
  de intervenciones de Enfermería

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(No Transcript)
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• El cuidado oral es un componente clave del
  cuidado de enfermería, es frecuentemente
  considerado como una intervención del confort del
  paciente. El reporte de este es poco documentado.

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• La colonización orofaringeal es asociada con
  varias enfermedades sistémicas, incluyendo
  enfermedades cardiovasculares, EPOC y en la UCI
  interesa la relación cuidado de la vía oral y el
  desarrollo de NAV

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Ecología de la boca

• Las bacterias de la boca son por lo general la
  flora normal, que consiste en hasta 350
  especies diferentes.
• Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces
  viscosus y Bacteriodes gingivalis colonizan
  normalmente los dientes. S. salivarius coloniza
  la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las
  superficies bucales y dentales.

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La lengua está llena de gérmenes
El aspecto posterior de la lengua tiene varias
capas de residuos y alberga millones de
organismos.
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La microflora bucal de adultos con enfermedades
críticas es distinta de la de adultos sanos y
contiene organismos que pueden producir neumonía
rápidamente
Ecología de la boca
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Funciones de la saliva

• La saliva contiene varias sustancias inmunes que
  previenen la colonización con organismos
  patógenos
• la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de
  los microbios a la cavidad oral
• la lactoferrina inhibe las infecciones
  bacterianas en personas sanas

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Ecología de la boca

• Durante enfermedades críticas
• la producción aumentada de proteasas en las
  secreciones orales elimina la glucoproteína
  fibronectina de la superficie de las células
• esto permite que las bacterias gramnegativas como
  Pseudomonas aeruginosa se adhieran a las
  superficies de las células de la boca y la
  faringe

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PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL
More and more bacteria adhere and existing
bacteria begin to multiply forming a microcolony.
Bacteria beginning to form
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PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL
Bacteria spread in all directions becoming a
macrocolony bacteria beginning to grow in
multiple layers.
Bacteria macrocolonies spread and overlap
resulting in full biofilm.
Staphylococcus aureus biofilm
Pseudomona aeruginosa (CDC)
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Guía de prevención de NAV

• CDC (the centers for disease control and
  prevention) recomienda
• Desarrollar e implementar un PROGRAMA DE HIGIENE
  ORAL (que puede incluir el uso de un agente
  antiséptico oral) a los pacientes que están en
  alto riesgo de adquirir NAV.
• El CDC apoya los siguientes componentes para la
  higiene oral al paciente que recibe ventilación
  mecánica

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Procedimiento

• I. General
• Lavado de manos Es el método más importante
  para reducir la transmisión de patógenos.

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• HIGIENE ORAL Intervención Mecánica

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• HIGIENE ORAL Intervención Farmacológica

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• II. Cepillar c/12h
• Cepillar los dientes usando cepillo con succión
  (que es lo ideal) o un cepillo común con catéter
  de succión con agente antiséptico oral y/o
  bicarbonato de sodio.
• Cepillar aproximadamente 2 minutos
• Ejercer suave presión y con movimientos en forma
  horizontal y circular
• Cepillar Suavemente lengua gingiva y paladar.
• Usar succión para enjuague.
• Aplicar solución humectante en boca y labios.

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(No Transcript)
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• III. Succión orofaringeal c/6h
• Aplicar succión orofaringeal en pacientes
  intubados para remover secreciones que han
  migrado por debajo y afuera del TOT usando
  catéter de succión(método abierto o cerrado)
• Vigilar presión del Cuff

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• Revisar equipo de succión

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(No Transcript)
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• Posición adecuada del paciente con la cabeza
  hacia un lado o colocar en posición semi fowler.

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Rol de Enfermería

• La educación juega un rol clave en el manejo de
  pacientes con NAV y debe enfocarse respecto a
• - Desarrollar un programa para identificar los
  factores de riesgo.
• Aplicar estrategias para prevenir NAV Guías,
  estudios de incidencia en la UCI, etc.
• Incrementar los conocimientos de NAV
• Cambiar actitudes para valorar la importancia del
  rol del Cuidado Oral en la etiología de NAV

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• NAV no es un nuevo diagnostico, la educación y la
  investigación de este amenazador problema ya
  están desarrollándose.

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Development of a Critical Care Education Program
in Peru Jodi Gunther, RN, MS, CCRN, Janine
Henson, RN,BSN, CCRN, Eddy Rivas Ceballos, RN,
Eliana Morla Chiong-Fook CardioStart
International
Abstract
Bedside education
Nursing Outreach
Additional Training
Eddy Rivas Ceballos teaches her ICU coworkers
about ventilator associated pneumonia. Eddy
became interested in VAP while at NTI 2007 (trip
sponsored by CardioStart volunteers). VAP is also
the topic of her masters thesis.
CardioStart nursing volunteers care for patients
and do bedside teaching.
Donations of supplies and CPR equipment are given
to the Universidad Catolica de Santa Maria to
facilitate opening of a new student nurse
training laboratory. CardioStart nursing
volunteers were speakers at the Curso
Internacional de Enfermeria sponsored by the
Universidad (September, 2008)
CardioStart International is a 501(c)3 charity
whose mission is development of open-heart
surgery programs in developing countries. In 2005
a partnership was formed with Honario DelGado
Hospital in Arequpa, Peru to begin such a
program. Education and training of the critical
care nursing staff was vital to ensuring the
success of this program.
Methods

• 1. Scout mission with determination of
  educational preparation and skills level of
  partner organization nursing staff. (April, 2005)
  
• Meetings with hospital nursing administration to
  determine educational needs of hospital nursing
  staff (each mission).
• 3. Critical care education classes BLS, ACLS
  (guidelines), CCRN review, care of the cardiac
  surgery patient (2005-2008). Classes taught by
  CardioStart volunteers in English/Spanish with
  interpreters.
• Outreach with local nursing school (Universidad
  Catolica de Santa Maria) to develop future
  nursing leaders in Arequipa. (2008)
• Development of critical care education library
  (powerpoints, policies, procedures) in English
  and Spanish (2008).

Classroom education
Conclusions
Classroom training consists of formal educational
lectures and hands-on training.
The ICU nurses at Honaria Del Gado are now well
trained in the care of the cardiac surgery
patient and have done all patient care during the
past 3 missions. A successful critical care
education plan in developing countries can be
done but requires close collaboration with local
hospital administration, a dedicated team of
nursing and local volunteers, along with strong
educational materials. Close ties with local
nursing programs were also beneficial for all
involved
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PROPUESTA

• La importancia DEL CUIDADO ORAL es el objetivo de
  ésta ponencia, aún son pocas las investigaciones
  disponibles y enfocadas a la intervención
  mecánica (Cepillado dental) y farmacológica(uso
  de solución antiséptica) para reducir la flora
  oral y microbial en el cuidado de la via oral de
  pacientes de críticos.

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PROPUESTA

• Es necesario desarrollar y/o plantear la mejor
  práctica del
• cuidado oral.
• Se sugiere
• Crear un Equipo multidisciplinario para
  conformar,conducir y transmitir las medidas
  encaminadas a la prevención de NAV, como
• Médico Director
• Médico Jefe de UCI
• Enfermera Jefe de Departamento de Enfermería.
• Enfermera Jefe y asistenciales de UCI.
• Personal Técnico de enfermería
• Capacitación
• Logística y
• Epidemiología.

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PROPUESTA

• Revisar periódicamente la incidencia de NAV,
  organismos causantes, patrones de resistencia de
  estos.
• Difundir las medidas de prevención NAV mediante
  afiches, artículos.
• Se debe realizar La vigilancia Epidemiológica
  sobre la flora prevalente y su patrón de
  resistencia a los antibióticos

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Afiches
Cabeza a 30º o 45º
"Hagamos un esfuerzo para hacer cada 4 o 6
horas el cuidado oral"
"El cuidado de la boca es muy importante sobre
TODO para mi paciente"
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PROPUESTA
INCIDENCIA CERO
PREVENCIÓN
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Rol de Enfermería
El tiempo para implementar medidas de prevención
de NAV es AHORA!
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CHICAGO 2008
GRACIAS...