Prise en charge de la Douleur de lEnfant

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Prise en charge de la Douleur de lEnfant

• Dr Rafik TERKI HASSAÏNE

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• Il est démontré que, dès sa naissance, lenfant
  est susceptible de ressentir la douleur.
• Il existe des obligations éthiques et légales à
  soulager cette douleur.
• La douleur peut avoir des conséquences néfastes
  sur lenfant.
• Il ny a pas darguments permettant de penser que
  la douleur puisse lui être profitable.

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Prise en charge de la douleur de lenfant

• Evaluer lintensité de la douleur
• Donner des antalgiques
• Traiter létiologie de la douleur
• Réévaluation de lintensité de la douleur

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EVALUATION DE LINTENSITE DE LA DOULEUR

• La douleur est mieux prise en charge quand elle
  est évaluée initialement et quand le traitement
  est régulièrement réévalué
• Lutilisation doutils dévaluation de la douleur
  est généralement nécessaire pour
• établir ou confirmer lexistence dune douleur
• apprécier son intensité
• déterminer les moyens antalgiques nécessaires
• évaluer lefficacité du traitement institué
• adapter ce traitement

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Enfants de plus de 6 ans

• échelle visuelle analogique (EVA) est considérée
  comme loutil dauto-évaluation de référence
• échelle de 4 jetons
• échelle de 6 visages
• localisation de la douleur sur un schéma

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Entre 4 et 6 ans

• Lauto-évaluation peut être tentée. LEVA est
  alors à utiliserconjointement à un autre outil
  dauto-évaluation, jetons ou échelle de 6 visages

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lt 4 ans

• échelle dAmiel-Tison inversée chez lenfant âgé
  de 1 mois à 3 ans
• échelle OPS (Objective Pain Scale) à partir de
  lâge de 2 mois
• NFCS (Neonatal Facial Coding System) abrégée,
  jusquà 18 mois
• échelle CHEOPS de 1 an à 6 ans

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Échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave-Roussy)

• peut être utilisée entre 2 et 6 ans
• comporte 10 items regroupés en trois grands
  groupes  les signes directs de la douleur,
  l'expression volontaire de la douleur et l'atonie
  psychomotrice. La cotation de 0 (absence de
  signe) à 4 (intensité maximum) repose sur une
  longue observation lorsque l'enfant est au repos,
  au cours d'un jeu ou même lorsqu'il dort, en
  comparaison avec un enfant du même âge en
  situation normale

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Grille OPS
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Nouveau-né

• Echelle d'évaluation de la Douleur Aiguë du
  Nouveau-né (DAN)
• Grille de douleur et d'inconfort du nouveau né
  (EDIN)

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EDIN
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Traitement Antalgique

• Doit être proposé de manière simultanée au
  traitement étiologique de toute pathologie
  douloureuse
• But obtenir une analgésie rapide (choix de la
  molécule et son mode dadministration)
• Lobjectif immédiat du traitement ramener,
  lintensité de la douleur en dessous du seuil de
  3/10 sur EVA et/ou de permettre un retour aux
  activités de base de lenfant bouger, jouer,
  dormir, parler, manger

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Antalgiques

• 3 Paliers
• Palier I Paracetamol, Acide acétylsalicilyque
• Palier II Dextropropoxyphene, Codeïne,
  Nalbuphine
• Palier II bis Buprénorphine
• Palier III Morphine, Péthidine ou Méperidine,
  Dextromuramide ou Pyrrolamidol

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• Une douleur légère antalgique de
  palier I
• Une douleur modérée antalgique de palier
  I ou II
• Une douleur intense antalgique de
  palier II ou III
• Une douleur très intense antalgique de
  palier III

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Réévaluation de lintensité de la douleur

• Doit être effectuée après une ou deux prises
  dantalgique. Si la douleur est toujours
  supérieure à 3/10, une intensification du
  traitement antalgique doit être programmée.

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Morphiniques faibles

• Dextropropoxyphene Antalvic, Di-antalvic 3 à 10
  mg/kg/j CI lt 15 ans
• Codeine seule ou en association
• Avec paracetamol Codoliprane, Efferalgan
  codeiné
• Avec noramidopyrine Visceralgine forte
• 3 à 10 mg/kg/j CI lt 10 kg Précaution IR
• Nalbuphine Nubain injectable 1 à 2 mg/kg/j
  douleur post opératoire

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Morphinique de niveau intermédiaire

• Buprénorphine Temgesic antalgique très puissant
  (30 fois gt morphine)
• CI IHépatique
• Injectable(0,3mg/ml), sublinguale (0,2mg)
• 0,015 mg/kg/j

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Morphiniques Puissants

• Morphine
• CI occlusion ou ralentissement du transit
• Per os 0.5 à 1 mg/kg/j (solution per os) 1
  prise toutes les 4 heures
• LP 1 prise toutes les 12 heurs Moscontin
• Suppositoire
• SC 0.06 mg/kg/heure
• IV situation dramatique

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• Péthidine ou Méperidine Dolosal
• Attention lt 1 mois 10 mg/kg/j
• Indiqué lors des CI de la morphine
• En IV ajouter un anticonvulsivant préventif
• . Dextromuramide ou Pyrrolamidol Palfium
• Action très précoce mais très brève
• 0.1 à 0.2 mg/kg par prise avant un acte
  douloureux
• . Fentanyl

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Effets secondaires

• Nausées, vomissements au début
• Somnolence disparaît rapidement
• sommeil réparateur
• Constipation constante
• Prurit rare disparaît rapidement
• Dépression respiratoire Voie IV (antidote
  naloxone)

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Accoutumance

• Cest la nécessité daugmenter la dose pour avoir
  le même effet
• Reposer la qualité de la validité de lindication
  thérapeutique et du choix de la voie
  dadministration

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Dépendance

• Cest le besoin impératif dabsorber le
  médicament faute de quoi il survient un malaise
  physique et psychique important
• Nexiste que chez les sujets sains
• En arrêtant progressivement et rapidement il ny
  a jamais de problèmes

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Toxicomanie

• Ladministration danalgésiques diffère
  complètement de critères connus comme
  déterminants de toxicomanie transgression,
  initiation par un tiers, recherche de plaisir,
  jeu avec la mort

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Moyens non pharmacologiques

• Distraction lire un livre à lenfant, ou lui
  montrer des illustrations chez le plus grand,
  lui proposer de se raconter intérieurement une
  histoire
• Relaxation mimer la respiration nécessaire pour
  faire des bulles de savon en soufflant dans une
  paille
• Hypnose

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Présence et rôle des parents

• La détresse de l'enfant est moindre lorsque ses
  parents sont présents.
• La présence des parents doit être possible lors
  de la réalisation des gestes douloureux et dans
  toutes les situations où lenfant est susceptible
  de ressentir des douleurs, à chaque fois que
  lenfant et sa famille le souhaitent.

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Informer lenfant

• Le silence est bien souvent le reflet d'une prise
  en charge insuffisante.Nous avons tendance à
  minimiser, voire à nier la douleur provoquée par
  nos soins.
• Il faudra demander à l'enfant de reformuler
  l'information reçue, lui permettre d'exprimer ses
  craintes et l'encourager à exprimer sa douleur
  tout au long du séjour afin que l'équipe puisse
  l'évaluer et la traiter au mieux

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Repenser les indications du geste douloureux

• Prélèvements itératifs
• Prise de la température pluriquotidienne
• Multiplicité des voies dabords
• Sonde naso-gastrique
• Contention

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Aspiration rhino-pharyngée

• Souvent inutile
• D'autant plus douloureuse qu'elle est brutale

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Cathéter central

• Sous AG
• Ne pas mobiliser le KT

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Pansement

• Limiter la douleur causée par le retrait des
  adhésifs imbiber, tendre la peau
• Limiter les surfaces collantes
• Ne pas poser d'adhésif sur les mamelons, sur les
  aisselles, le cou où la peau est plus sensible
  lors du retrait

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Contention

• Limitation des réflexes d'agrippement
  utilisation de moufles avant l'âge de 3 mois
• Limitation de la flexion du coude

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Injections

• Injections IM doivent être proscrites
• Utilisation de crème EMLA

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Myélogramme

• particulièrement douloureux dans toutes les
  phases de sa réalisation effraction cutanée,
  musculaire, osseuse et aspiration de la moelle
  osseuse
• AG si possible
• EMLA 1h30 avant le geste
• MEOPA (mélange équimoléculaire d'oxygène /
  protoxyde d'azote) anxiolyse et antalgie

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Ponction de ganglion

• Elle est douloureuse car elle se réalise dans une
  zone cutanée particulièrement sensible (cou,
  aine, aisselle).
• EMLA 2 heures avant la ponction
• MEOPA

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Ponction Lombaire

• geste douloureux qui s'accompagne d'une anxiété
  importante car l'enfant ne voit pas ce qui se
  passe dans son dos
• Informer
• EMLA 1h30 avant lacte
• La personne qui tiens lenfant ne doit ni
  létouffer, ni le comprimer
• MEOPA

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Recueil durines

• Pesée des couches
• Essorer une compresse, mise dans la couche, pour
  faire un labstix

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Pour en savoir plus

• www.pediadol.org
• www.sparadrap.org
• Rapport de la rencontre de lUNESCO 6 février
  2004 sur la douleur de lenfant

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la douleur nest pas une fatalité !
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