Douleur chronique : prise en charge

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Douleur chronique prise en charge

• Docteur D. Libbrecht
• CHU Liège

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Quelques chiffres

• Bonica (1987)
• 30 de la population ? douleur chronique
• Enquête UPSA 1998 Belgique 35
• 56 système locomoteur (28 dos)
• 20 céphalées
• lt 10 cancer

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Douleur aiguë

• postopératoire
• posttraumatique
• obstétricale
• Intervenant principal lanesthésiste
• ? intérêt des salles danalgésie

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Douleur aiguë - Douleur chronique
? La douleur chronique nest pas une
succession de douleurs aiguës. Il sagit dune
douleur maladie où vont sintriquer de nombreux
facteurs psychosociaux. Les douleurs chroniques
sont classées en douleurs malignes et non
malignes.
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Douleur chronique

• Maladies limitant lespérance de vie
• (cancer, sida, )
• ? prise en charge par les équipes de soins
• continus
• Maladies ne limitant pas lespérance de vie
  (céphalées, lombalgies, fibromyalgies, )
• ? prise en charge dans les centres de
• la douleur

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Douleur chronique mécanismes physiopathologiques

• excès de nociception (viscérale et somatique)
• lésion neurologique périphérique ou centrale ?
  douleur neuropathique
• douleur mixte
• douleur psychogène exceptionnel !

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(No Transcript)
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Chronification dune douleur aiguë
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Nature multifactorielle de la douleur
Mécanismes Neuropathiques
Influences Psychologiques
Nociception Somatique ou Viscérale
DOULEUR
totale
Etat et caractéristiques psychologiques
SOUFFRANCE
Fonctionnement social et familial
Perte de lemploi
Incapacité physique
Peur de la mort
Considérations financières
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Traitement de la douleur
Douleur chronique Douleur maladie
Douleur aiguë Douleur signal
Anxiété
Diagnostic
Prise en charge multidisciplinaire
? étiologique
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Douleur chronique

• Adapter le traitement au patient et à sa douleur
• Tenir compte des facteurs psychosociaux
• Tenir compte de la qualité de la vie

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Traitements
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Echelle de lOMS
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Utilisation des paliers de l0MS

• Applicables dans les douleurs malignes et non
  malignes
• Les douleurs par excès de nociception répondent
  aux antalgiques
• Les douleurs neuropathiques répondent mieux aux
  adjuvants

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Les douleurs neuropathiques

• Utiliser les adjuvants
• antidépresseurs (tricycliques, SSRI,SNRI) si
  douleur de type brûlure
• antiépileptiques si douleur de type électrique
  (Gabapentine, Prégabaline)
• anesthésiques locaux

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Les douleurs neuropathiques

• clonidine
• topiques (Versatis)
• anti-NMDA
• (kétamine, mémantine)

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Algologie interventionnelle
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Quel type de technique?

• PCA (analgésie contrôlée par le patient) pour
  débuter ou équilibrer un traitement par palier 3
• Bloc nerveux périphérique sous échograhie
• Bloc sympathique
• Voie périmédullaire
• Neuromodulation
• Neurodestruction

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Traitement des lombalgies chroniques

• Traitement médicamenteux
• TENS
• Acupuncture
• Techniques invasives chirurgicales et non
  chirurgicales (infiltrations articulaires
  postérieures et épidurales)
• Relaxation, thérapie comportementale
• Ecole du dos (médecine de soutien)
• Ne pas médicaliser la souffrance

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Place des infiltrations articulaire postérieure

• pas deffet à long terme mais permet prise en
  charge en rééducation
• Réalisation sous contrôle radiologique
• Radiofréquences si effet positif de
  linfiltration par AL ? (efficacité de 50 à un
  an)

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(No Transcript)
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Place des infiltrations épidurale

• Indiquée dans la (lombo)sciatalgie subaiguë (max
  3 x)
• Effet à long terme ?
• Pas dindication sur lombalgie, sur colonne
  opérée
• Réalisation en milieu médicalisé
• AL corticoïdes dépôt

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(No Transcript)
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Place des infiltrations épidurale

• Contre-indications absence de compliance,
  bénéfices secondaires, contre-indications aux
  corticoïdes (diabète, HTA, troubles de la
  coagulation, sepsis)
• Effets secondaires
• -liés à la technique
• -liés aux médicaments

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Neuromodulation de la douleur

• Approche non destructive et réversible
• de la douleur chronique sévère

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Neuromodulation de la douleur

• Stimulation nerveuse périphérique
• Stimulation médullaire
• Stimulation corticale et cérébrale profonde
• Administration médicamenteuse intrathécale
• Administration médicamenteuse intracérébro-ventric
  ulaire

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Neuromodulation de la douleur indications

• Diagnostic étiologique de la douleur précisé
• Douleur chronique sévère non contrôlée par les
  traitements conventionnels
• Techniques neurodestructives contre-indiquées ou
  inefficaces

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Neuromodulation de la douleur indications

• Douleur neuropathique
• répond mieux aux techniques de
  neurostimulation
• Douleur par excès de nociception bénéficie de
  ladministration médicamenteuse intrathécale

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Neuromodulation de la douleur indications

• Les techniques de neuromodulation doivent être
  réalisées dans des services de traitement de la
  douleur spécialisés
• La prise en charge de la douleur chronique doit
  être multidisciplinaire
• (support
  psychologique, )

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Neuromodulation de la douleur critères
dinclusion

• Echec des traitements conservateurs bien conduits
• Absence dindication chirurgicale
• Patient informé des modalités de la technique et
  de ses possibles effets secondaires
• Patient motivé avec attentes réalistes

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Neuromodulation de la douleur critères
dexclusion

• Section médullaire complète, présence de
  stimulateur cardiaque DDD ou défibrillant en cas
  de stimulation médullaire
• Coagulopathies
• Immunodéficiences
• Toxicomanies
• Troubles psychiatriques graves (dépression
  sévère, psychose, somatisation)
• Absence de support social approprié

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Stimulation médullaire indications

• Espérance de vie supérieure à un an
• Lésion nerveuse périphérique (traumatisme, zona,
  douleur de moignon, )
• FBSS
• CRSP type II (Complex Regional Pain Syndrome)
• Angor réfractaire
• Artériopathie périphérique

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Stimulation médullaire stimulation dessai

• Implantation test sous scopie et anesthésie
  locale
• Couverture de la zone douloureuse par les
  paresthésies
• Durée du test de 4 semaines
• Diminution de la douleur
• Amélioration de la qualité de vie
• Réduction des antalgiques

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(No Transcript)
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Complications

• Fracture de lélectrode et déconnexion
• Migration de lélectrode
• Infection du matériel
• Modification de lintensité de la stimulation en
  fonction de la position du patient
• Décharge du stimulateur
• Paresthésies de la paroi thoracique et
  contractions des muscles intercostaux
• Hématome épidural

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Précautions dutilisation

• Stimulateur et champ magnétique
• Stimulateur et pacemaker cardiaque
• Stimulateur et RMN

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Résultats à court terme

• Les résultats à court terme sont dautant
  meilleurs que
• Une électrode multipolaire est utilisée
• Le placement est épidural
• lélectrode est placée au-dessus de la lésion
• Les paresthésies recouvrent la zone douloureuse
• Le patient na pas de bénéfice à sa douleur
• La douleur est localisée plutôt que diffuse

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Résultats à long terme

• Variables en fonction des séries
• Meilleurs dans les douleurs ischémiques que dans
  le FBSS

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La neurostimulation médullaire

• 50 de bons résultats à long terme
• Réduction des antalgiques ?
• Amélioration fonctionnelle ?
• Retour au travail ?

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Mécanismes daction

• Pas dintervention des opioïdes endogènes
• Activation des récepteurs GABA
• sympathectomie

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Administration médicamenteuse intrathécale
indications

• Douleur insuffisamment contrôlée ou contrôlée
  mais avec des effets secondaires sévères par
  opiacés systémiques
• Douleur par excès de nociception ou mixte, non
  cancéreuse ou cancéreuse (espérance de vie ? 3 à
  6 mois)
• Patient indemne de comportement addictif

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Administration intrathécale aspects pratiques

• Bonne réponse à une procédure dessai
• Titration à lhôpital
• Période dévaluation à domicile (3 à 4 semaines)
• Quels médicaments ?
• - morphine
• - mélange ( Clonidine, anesthésiques
  locaux)
• sécurité à long terme ?
• Remplissage de la pompe par médecin expérimenté

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La pompe à morphine intrathécale

• 20 de problèmes techniques
• -cathéter
• -dislocation
• -déconnexion
• -pompe
• -modification du débit

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La pompe à morphine intrathécale

• Effets secondaires
• -Nausées (25)
• -Prurit (13)
• -Obésité (5)
• -Perte de cheveux
• Troubles du comportement
• Oedèmes (12)

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La pompe à morphine intrathécale

• Effets secondaires endocriniens (pas de
  corrélation avec la durée du traitement)

-insuffisance gonadique (86 ) -insuffisance
cortico-surrénalienne (17 ) -insuffisance en
hormone de croissance (13 ) Hyperalgésie
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Conclusions

• Evaluation par équipe multidisciplinaire
• Possibilités thérapeutiques multiples
• Connaître les indications et contre-indications
• Amélioration de la qualité de vie (contrat
  thérapeutique)
• Ne pas induire de douleurs iatrogènes
  (neurodestruction)
• Coût?