Les uvites infectieuses

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Les uvéites infectieuses

• Service dOphtalmologie
• Hôpital Pitié-Salpétrière
• Paris

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Atteintes rétiniennes infectieuses

• Parasitaires toxoplasmose, toxocarose
• Virales HSV, VZV, CMV
• Bactériennes Tuberculose, syphilis, lyme,
  maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose
• Fungique candidose, aspergillose

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Atteintes rétiniennes infectieuses

• Parasitaires toxoplasmose, toxocarose
• Virales HSV, VZV, CMV
• Bactériennes Tuberculose, syphilis, lyme,
  maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose
• Fungique candidose, aspergillose

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Histoire naturelle

• Protozoaire Toxoplasma gondii
• coccidie à parasitisme intracellulaire
  obligatoire
• Hôte définitif le chat -gt reproduction sexuée
  conduit à lélimination doocystes infectants fg
• Hôtes intermédiaires, tous les mammifères dont
  lhomme, les oiseaux, reptiles -gt reproduction
  asexuée
• Contamination ingestion (kystes, oocystes) par
  conso. de viandes mal cuites ou de fruits et
  légumes mal lavés, eau de boisson du réseau
  urbain (Canada) et respiratoire par inhalation gt
  toxoplasmose aquise, transmission maternofoetale

5
(No Transcript)
6
La toxoplasmose congénitale

• La plupart des atteintes oculaires sont liées à
  une infection congénitale
• Le parasite est transmis in utéro après une
  primo-infection chez une mère séronégative
• La fréquence de linfection du nné dépend du
  stade de la grossesse
• La gravité de latteinte du ftus dépend
  également du stade Diapositive 7
• Traitement de la mère et de l enfant réduit le
  risque d atteinte grave Diapositive 8

7
Atteinte du foetus

• Maximum de ftopathie avant la 26ème semaine
  (couvreur J presse med 1999)
• Incidence de l atteinte OPH dépend de la gravité
  de l infection congénitale à la naissance 94
  si atteinte neurologique, 65,9 si atteinte
  extraneurologique.
• Chez 10 des enfants l atteinte est purement OPH
• Les enfants asymptomatiques peuvent présenter une
  atteinte OPH dans 85 dans un délai moyen de 8,3
  ans

8

• Le traitement des femmes enceinte pendant la
  grossesse réduit de façon significative le risque
  et la gravité des atteintes ftales. (FoulonW, Am
  J Obst gynecol 1999)
• Avant la 26-28ème sem de grossesse chez femmes
  traitées, on retrouve 16 d infection
  congénitale dont 3 de calcif intracraniennes et
  4.3 d atteinte oculaire (Berrebi Lancet 1994)
• Le traitement des nné présentant une lésion
  oculaire pendant 1an réduit la fréquence des
  récidives (13 vs 44) (Mets MB, Am J Oph 1996)

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Toxoplasmose acquise

• Beaucoup plus fréquente chez le sujet
  immunocompétent que l on ne le croyait
• Epidémie de toxoplasmose au Canada par
  contamination de l eau de boisson, 20
  d atteinte oculaire associées aux symptômes
  systémiques de toxoplasmose acquise.
• Atteinte oculaire présente quelques
  caractéristiques différentes de la toxoplasmose
  congénitale récurrente

10
Toxoplasmose acquise vs congénitale (AJO oct 99)

• Incidence sous estimée
• Signes cliniques généraux présents (fièvre,
  ganglions), adulte
• Sérologie IgG , IgM ou IgA
• Possible inflammation sans foyer rétinien, foyer
  sans cicatrice
• récidive 57 à 2 ans Diapositive 10

• Enfants, adulte jeunes
• Sérologie IgG, IgM-
• Foyer à proximité d une cicatrice
• récidive 48 à 3 ans
• traitement ne prévient pas les récidives

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Toxo congénitale
Toxo acquise
Toxo acquise récidivante
12
Le diagnostic de latteinte oculaire

• Clinique foyer rétinochoroïdien
• Angiographie
• Production locale danticorps dans lHA par le
  calcul du coefficient de Desmond toujours
  dactualité
• c Ac HA / Ig HA gt 3
• Ac S / Ig S
• recherche des antigènes par PCR dans lhumeur
  aqueuse est parfois utile, la PCR est positive
  dans 30 des toxoplasmoses avec un coeff
• recherche de toxoplasma gondii en PCR dans le
  vitré dans les cas difficiles (Montoya J,
  RemingtonJ ophtalmology 1999)

13
Clinique

• Segment antérieur calme ou inflammation
  modérée, parfois granulomateuse Diapositive 6
• Hyalite d importance variable
• Foyer rétinochoroidien unique ou multiple,
  présence d une cicatrice au voisinage
  Diapositive 7
• Atteinte du nerf optique Diapositive 9
• Complications vaculites Diapositive 8,
  occlusion vasculaire, MER, DSR, DR
• Toxoplasmose extensive pseudo ARN Diapositive 18

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Toxoplasmose extensive corticoinduite
Toxoplasmose extensive de l ID
20
Angiographie

• Foyer rétinochoroïdien hypofluorescent devenant
  hyperfluorescent de la périphérie Diapositive 13
• Complication possible vasculite et occlusion
  vasculaire, décollement exudatif Diapositive 22,
  MER, OM
• ICG foyer hypofluorescent avec de nombreux
  foyers satellites. Diapositive 14

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Toxoplasmose quand traiter ?

• Traitement indiqué dans les formes graves
• Toxoplasmose du sujet immunodéprimé thérapeutique
  ou SIDA
• Toxoplasmose aquise (semble réduire la fréquence
  des récidives).
• Baisse de lacuité visuelle importante
• Foyer choriorétinien en zone 1
• Complications vasculaires
• Toxoplasmose du nerf optique
• Inflammation intraoculaire importante
• Gros foyer supérieur à 1 DP
• Complications rétiniennes (DR, MER,..)
• Traitement des toxoplasmoses périphériques reste
  discuté

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Toxoplasmose comment traiter ?

• Ne jamais utiliser les corticoïdes seuls mais en
  association avec les antiparasitaires
• Association de deux antiparasitaires efficaces
• Corticoïdes après 48h si nécessaire
• Molécules pyrimetamine, sulfadiazine,
  azithromicine, hydroxynaphtoquinone..et Bactrim

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Diagnostics différentiels
27
Atteintes rétiniennes infectieuses

• Parasitaires toxoplasmose, toxocarose
• Virales HSV, VZV, CMV
• Bactériennes Tuberculose, syphilis, lyme,
  maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose
• Fungique candidose, aspergillose

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Rétinite nécrosante aiguë (ARN syndrome)

• Nécrose rétinienne touchant surtout
  limmunocompétent mais aussi limmunodéprimé
• Virus en cause HSV 1, 2 VZV
• Age de survenue varié mais deux pics de fréquence
  20-30 ans (plutôt HSV2) et 50-60 ans (HSV1 et
  VZV)
• Atteinte unilatérale avec une bilatéralisation
  secondaire dans 1/3 des cas (qq jours à plus de
  10 ans)

29
Signes cliniques

• Signes fonctionnels mouches volantes,
  brouillard visuel, BAV
• Segment antérieur uvéite granulomateuse ou non,
  hypertonie oculaire Diapositive 37
• Segment postérieur hyalite souvent marquée
  gênant l examen du FO, rétinite périphérique
  (plage blanc jaunâtre, rondes, granuleuses,
  confluent en placard), extension vers le pole
  postérieur rapide, DSR, artérites marquées avec
  occlusions vasculaires hémorragiques, dème
  papillaire. Diapositive 38

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Signes généraux associées

• ATCD de zona retrouvé fréquemment chez le sujet
  ID
• Des céphalées et une raideur de la nuque doivent
  faire réaliser une ponction lombaire et une IRM
  cérébrale à la recherche d une
  méningoencéphalite herpétique

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(No Transcript)
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Examens complémentaires

• Aucun examen complémentaire ne doit retarder la
  mise en route du traitement.
• Bilan sanguin sérologie HIV, numération des
  lymphocytes, PCA pour coef de charge et PCR, PL,
  IRM
• Angiographie à la fluorescéine, bilan de
  l artérite occlusive et de l  ischémie
  rétinienne

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38
Traitement

• Urgence thérapeutique
• Antiviral iv aciclovir 10 mg/kg/8h ou en cas de
  lésion grave, de résistance à l aciclovir, d un
  patient VIH Foscarnet
• Héparine SE hypo
• Si lésion menace la macula, patient monophtalme
  discuter les IVT de ganciclovir.
• Bolus de solumédrol dès que l infection virale
  est contrôlée

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Complications

• Le pronostic est souvent mauvais dans les ARN
  évolués en raison de la survenue
• D une nécrose maculaire
• D une neuropathie optique
• D un décollement de la rétine (40 des cas), ces
  DR sont grave car associés à des vastes perte
  de substance, tractions vitréorétiniennes, PVR
  très évolutive.
• Evolution AV 30 des patients ont plus de 5/10

40
(No Transcript)
41
Traitement des complications

• Laser argon intérêt sur les nécroses limitées,
  résultats plus aléatoires sur les nécroses
  étendues
• Cerclage et vitrectomie préventive très discuté
• Chirurgie curative du DR non standardisée

42
Rétinite nécrosante à VZV (PRN)

• Nécrose rétinienne gravissime survenant sur un
  terrain ID
• ATCD de Zona très fréquent (75 des cas)
• Evolution péjorative avec risque de cécité car
  l atteinte est bilatérale dans 70 des cas
• Le patient se plaint d une constriction du CV
  rapide associé à une BAV

43
Examen clinique

• Segment antérieur calme dans 62 des cas
• FO vitré clair, plage de nécrose profonde
  jaune, hémorragiques touchant à la fois la
  périphérie et le pôle postérieur, extension à
  toute la rétine en quelques jours, neuropathie
  optique, artérite occlusive.
• Evolution rapidement péjorative vers la nécrose
  totale et le DR (80 des cas)

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(No Transcript)
45
Traitement

• URGENT , pas d aciclovir du fait de la
  résistance fréquente du VZV sur ce terrain.
• Association de ganciclovir iv foscarnet i.v.
  injections intravitréeennes de ganciclovir
• Le cas échéant chirurgie du DR
• Bilan neurologique impératif (PL et IRM
  cérébrale) car méningo encéphalite fréquemment
  associée

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CMV et greffe d organe

• Infection à CMV représente une source importante
  de mortalité et de morbidité
• Plus fréquente chez les greffés du rein
  (incidence de 1 à 5), elle est responsable
  d infection clinique et d une augmentation du
  rejet du greffon
• Le traitement préventif par aciclovir ou
  ganciclovir en réduit l incidence
• La mortalité est élevée en cas dinfection avérée
  malgré le traitement antiviral.
• Latteinte rétinienne est rare mais probablement
  sous estimée.

47
Linfection à CMV au cours du SIDA

• Infection fréquente pouvant toucher plusieurs
  organes (tube digestif, poumon, SNC)
• La rétinite à CMV est linfection opportuniste la
  plus fréquente et touche 40 des patients très
  immunodéprimés
• Avant lère des traitements antiretroviraux, la
  rétinite à CMV survenait dans les 13 mois à
  partir du seuil de lymphocytes CD4lt50cell/ml et
  la survie n excédait pas 6 mois.

48
La rétinite à CMV à lère des traitements
antirétroviraux

• La mise en route des traitements antirétroviraux
  incluant une antiprotéase a profondément changé
  lhistoire naturelle de linfection à CMV
• Les années 1996-1997 ont été marquées par une
  chute spectaculaire de lincidence des infections
  à CMV de 80
• Pour les patients déjà infectés, la mise en route
  du traitement antirétroviral a permis dallonger
  de façon considérable le délai moyen de rechute
  et a transformé leur condition de vie

49
La rétinite à CMV

• Survient
• Lorsque les lymphocytes CD4lt50/mm3
• Dans les 3 premiers mois du traitement
  antirétroviral
• En cas d échappement au traitement antiVIH
• Souvent asymptomatique, les FO systématiques sont
  recommandés dans les situations à risques

50
Formes cliniques

• Forme fulminante démateuse
• associe une nécrose rétinienne hémorragique avec
  un vitré clair Diapositive 58
• Forme indolente Diapositive 60
• foyers grisâtres non hémorragiques progression
  lente
• Forme périvasculaire Diapositive 59
• Neuropathie optique

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55
Aspect clinique sous traitement antirétroviral

• Dans les premiers mois du traitement, une
  rétinite peut apparaître avec une rétinite
  démateuse et une hyalite parfois dense
• Après reconstitution immunitaire la rétinite
  cicatricielle peut saccompagner d une
  inflammation du segment antérieur, une hyalite
  avec papillite, dème maculaire cystoïde,
  membrane épimaculaire ou néovascularisation
  prérétinienne ou papillaire non ischémique
  (uvéite liée à la reconstitution immunitaire)
  Diapositive 61

56
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57
Le traitement dattaque

• Par voie générale
• Ganciclovir 5 mg/kg 2 perf/j
• Foscarnet 90 mg/kg 2 perf/j ou 60 mg/kg 3 perf/j
• Même efficacité clinique cicatrisation en 3
  semaines environ
• Toxicité
• Hématologique pour ganciclovir
• Rénale pour foscarnet
• Intolérance IVT 1000 à 2000 ?g 2 fois/semaine
• Survie meilleure avec le foscarnet (12,6 mois vs
  8,5 mois)

58
Traitement dentretien conventionnel

• Ganciclovir (5 mg/kg) ou foscarnet (90 mg/kg)
  i.v. 1 fois/semaine
• Ganciclovir IVT 1000 à 2000 ?g 1 fois par semaine
  
• Rechute dans un délai moyen de 47 à 53 jours
  Diapositive 66
• Ganciclovir oral 3 g/j soit 12 gélules/j
• à 3 g/j les rechutes sont plus précoces et
  plus
• fréquentes que i.v.
• la posologie à 6g/j est à létude

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Dispositif intravitréen de ganciclovir

• Délivre 1 ?g/heure de ganciclovir en continu
  pendant 8 mois.
• Délai moyen de progression 226j DIV contre 72 j
  avec ganciclovir i.v.
• Traitement local qui peut être associé au
  ganciclovir per os si atteinte systémique
• La bilatéralisation de la rétinite (40) -gt
  implantation du 2ème il
• Complications hémorragie intravitréenne,
  endophtalmie (rare), décollement de rétine dans
  18 des cas (27 si traitement i.v.) Diapositive
  67

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(No Transcript)
62
Cidofovir

• HPMPC analogue nucléotidique anti-CMV plus
  puissant que ganciclovir
• Voie générale 5 mg/kg 1 fois par semaine en
  attaque et une fois tout les 15 j en
  entretienprobénécide
• Efficace délai moyen de progression 115 j
• Néphotoxique
• En IVT 20 ?g toutes les 5 à 6 semaines
• délai moyen de progression 64j
• Effets secondaires (inflammation, hypotonie)
  Diapositive 68

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Traitement de la rétinite à CMV à lère des
antiprotéases

• Dépend de la reconstitution immunitaire
• Si elle est insuffisante Charge virale VIH non
  contrôlée, CD4 bas, lymphoprolifération
  négativegt traitement antiCMV
• Reconstitution immunitaire gt arrêt du traitement
  antiCMV

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Atteintes rétiniennes infectieuses

• Parasitaires toxoplasmose, toxocarose
• Virales HSV, VZV, CMV
• Bactériennes Tuberculose, syphilis, lyme,
  maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose
• Fungique candidose, aspergillose

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Tuberculose

• Interrogatoire car latteinte oculaire est lié
  dans la grande majorité des cas à une tuberculose
  latente.
• Difficulté importante pour relier un contage
  tuberculeux et une uvéite.
• Le diagnostic repose souvent sur un faisceaux
  darguments
• Les nouveaux tests (quantiferon) en cours
  dévaluation

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Syphilis

• Infection systémique
• Agent pathogène tréponème pâle
• Large spectre datteinte oculaire
• Inflammation / Manifestations neuro OPH
• Survenue lors de la phase chronique
• Pièges diagnostiques multiples et variés

72
Uvée et Syphilis IIaire

• Peut prendre tous les masques
• UA unilatérale, G ou nonG, hyphéma, hypopion
• Icyclite transitoire témoin d une réaction de
  Jarish-Herxheimer
• Hyalite et UP avec VR, OMC, DSR, choriorétinite

73
Rétine et Syphilis IIaire

• Rétinochoroïdite, pseudoRP, pseudohistoplasmose
  Diapositive 60
• Fibrose périrétinienne avec MER
• Rupture de la MB avec néovascularisation et
  maculopathie disciforme
• Neurorétinite syphilitique papillite,
  hémorragies péripapillaires, dilatation veineuse,
  exsudats maculaires Diapositive 62
• VR (5 de toutes les VR), thrombose/ischémie
  Diapositive 61

74
Syphilis et SIDA

• Séroprévalence 20 des homosexuels
• Epidémie actuelle depuis 2004, avec flambée de
  nouveaux cas dans toutes les grandes capitales
  Européennes et aux USA
• Atteinte OPH associé à une neurosyphilis dans
  plus de 70 des cas
• Uvéite antérieure granulomateuse ou non, hyalite,
  rétinite, lésion placoide au niv de l EP,
  papillite
• Neuropathie optique
• Diagnostic clinique, sérologie, PL, réponse au
  traitement
• Traitement peni G iv 21 jours dose totale 440
  MU/j probenecid

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80
Diagnostic Sérologique

• Tests (tréponèmes-)
• VDRL
• Tests (tréponèmes)
• FTA-ABS (IFI)
• TPHA (microHA)

81
Diagnostic Sérologique

• Faux (TNT) 2 adulte jeune, 10 P âgées
  - Etiologies infection virale, vaccination,
  hyper?? toxicomanie, grossesse, diabète
  - 75 anticoagulants circulants ou Ac
  anticardiolipines (LED, GS, Behçet, Lyme, SIDA)
• - Réaction croisée (tests spécifs) avec bejel,
  pinta et Lyme, VDRL sera - si Lyme
• Tests spécifiques restent positifs après
  guérison/ VDRL se négative

82
Traitement

• Identique à une neuro? si uvéite. Faire PL
• Pénicilline G 21 MU/j en perf IV, 3 semaines
  / ! Réaction JH
• Pas de tt alternatif si neuroS
• Discuter modalités de la corticothérapie locale
  et générale

83
Maladie des griffes du chat

• Bartonella henselae
• contamination au contact des chats ou des chiens
• Rare en France, fièvre, lymphadénopathie
  régionale
• Atteinte oph conjonctivite, neuropathie optique
  (neurorétinite), rétinite nécrosante, syndrome
  oculo glandulaire de Parinaud,
• Diagnostic sérologique
• traitement céphalosporines, tétracyclines,
  clarithromycine, azithromycine

84
Clinique
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87
Diagnostic

• Sérologie IFD sensibilité 84 à 88 (réactivité
  croisée avec B quintana)
• Anapath ganglion petit bacille gram-
  coloration Warthin-Starry
• B Henselae MO
• PCR sang, ganglion, LCR, vitré

88
Traitement

• Phase aiguë Bactrim, ciprofloxacine
• Formes plus graves Rifadine bactrim,
  ciprofloxacine, gentamicine iv pendant 7 à 14j
  (Margileth AM. Pediatr Infect Dis
  199211372-387)
• Prévention désinfection systématique des plaies
  liées aux chats, traitement mensuel des chats
  contre les puces, en cas de griffure infectée
  bactrim 14j

89
Maladie de Lyme

• Borrelia burgdorferi contamination par piqûre de
  tique
• Phase 1 érythème migrant, fièvre, myalgie,
  arthralgies Diapositive 88
• Phase2 arthrite, myocardite, méningite,
  polyneuropathie, encéphalite
• Atteinte OPH conjonctivite (phase1), uveite
  postérieure, vascularite Diapositive 90,
  papillite, NORB, Diapositive 89
• Diagnostic sérologique, réaction croisée avec
  syphilis
• Traitement céphalosporine 3G, tetracycline

90
Épidémiologie

• Décrite en 1977 à Lyme (connecticut)
• Bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato et B
  garinii, afzelli
• Transmise par des tiques (Ixodes) du Daim, chien,
  chat, renard)
• cause 16000 infection/an aux USA
• France environ 10 000 cas par an région à
  risques Alsace, Ile de France (Rambouillet,
  Fontainebleau), Ile et Vilaine, Indre

91
Maladie de Lyme
92
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Diagnostic

• Sérologie ELISA, IFD, WB
• Teste la souche ospA B burgdorferi (USA) alors
  que l europe et asie ont majoritairement B
  garinii et B afzelii (CDC MMMWR june 1999)
• La sérologie est négativée par une
  antibiothérapie précoce.
• Une sérologie négative n élimine pas le
  diagnostic
• PCR est positive dans le sang, LCR et l il

95
Maladie de Whipple

• Tropheryma whippelii contamination peu claire,
  contact avec le sol ou les animaux?
• Signes généraux arthrite, spondiliite,
  diarrhée, mal absorption, lymphanénopathie,
  fièvre, endocardite, péricardite,
  méningoencéphalite
• conjonctivite, kératite, uvéite granulomateuse,
  hyalite, papillite, choroidite, rétinite,
  vasculites occlusive, néovascularisation.
  Diapositive 72
• Diagnostic sur biopsie ganglionnaire ou
  duodénale, vitrectomie. Diapositive 73
• Traitement Bactrim, rifampicine pendant 1 an.

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(No Transcript)
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Atteintes rétiniennes infectieuses

• Parasitaires toxoplasmose, toxocarose
• Virales HSV, VZV, CMV
• Bactériennes Tuberculose, syphilis, lyme,
  maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose
• Fungique candidose, aspergillose

99
Candidose oculaire

• Terrain toxicomanes, KT central
• Septicémie fièvre, pustulose du cuir chevelu,
  folliculite de la barbe, infection du point de
  piqûre.
• Localisations viscérales arthrite, abcès
  cerveau, valvulopathie
• Atteinte choriorétinienne avec ensemencement
  secondaire du vitré, inflammation majeure

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Traitement

• Vitrectomie a visée diagnostique et thérapeutique
• Amphotéricine B en IVT et iv
• Triflucan iv puis po pendant 3 à 6 mois

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Choroïdites infectieuses

• Bactérienne tuberculose, sépticémie bactérienne
• Parasitaires Pneumocystose (pneumocystis
  carinii), cryptococcose

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110
OUF!!!