LIVRET DE FAMILLE

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DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
(Application de l Instruction générale relative
à l état civil, articles 634 à 636-2)
Nature du Livret
Livret de père et mère célibataire
q
q
Livret de parents naturels
Identité du ou des demandeurs
Je soussigné (e) (1)
Domicilié (e) à
Motif de la demande
Sollicite la délivrance d'un livret de famille,
établi conformément à la notice, pour le motif
suivant (2)
Les circonstances motivant ma présente requête
sont les suivantes (3)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS
NOM Prénoms Né le A
NOM Prénoms Né(e) le A


RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE OU LES ENFANTS
NOM Prénoms Né le A
NOM Prénoms Né le A
1-
2-
NOM Prénoms Né le A
NOM Prénoms Né le A
3-
4-
Je certifie en outre que les renseignements
indiqués ci-dessus et dans la notice sont exacts
et complets. A ST GERMAIN LES CORBEIL,
le Signature(s) Père Mère
(1) Nom en lettres capitales et prénoms (2)
Cocher d'une croix la réponse exactes (3)
Préciser succinctement