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(No Transcript)
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Objectifs

• Estimer lincidence des événements indésirables
  graves (EIG) observés en milieu hospitalier
• EIG causes dhospitalisation
• EIG identifiés pendant lhospitalisation
• En estimer la part évitable
• Analyser les causes latentes et les facteurs
  contributifs

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Définitions

• Événement indésirable lié aux soins
• Diagnostic, thérapeutique, prévention,
  réhabilitation
• Grave
• Tous les EIG causes dhospitalisation
• Certains EIG identifiés pendant le séjour
  hospitalier
• Décès, menace vitale, incapacité
• Prolongation ( 1 jour)
• Évitable
• Ne serait pas survenu si les soins avaient été
  conformes à la prise en charge considérée comme
  satisfaisante

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Échantillon et organisation

• Participation de
• - 19 départements
• - 71 E.S. publics/privés
• 292 unités
• tirés au sort

Coordination nationale CCECQA Avec laide de 6
autres coordinations de proximité
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Caractéristiques générales
8 754 patients inclus 35 234 jours dobservation
450 EIG

• 203 EIG en médecine et 247 en chirurgie
• Pendant le suivi de 7 jours par unité, au moins
  un EIG dans
• 66 des unités de chirurgie
• 58 des unités de médecine
• Patients avec EIG âgés, dans un état clinique
  grave et complexe

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EIG pendant lhospitalisation

• 6,6 EIG pour 1000 jours dhospitalisation
• 35 jugés évitables
• 120 000 à 190 000 EIG évitables par an
• 50 des EIG sont liés à la période
  péri-opératoire (infections et complications
  mécaniques)

1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits
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Exemples dEIG pendant lhospitalisation

• 84 ans, hospitalisée pour bilan de chutes.
  Embolie pulmonaire et thrombose veineuse
  profonde. Pas de kinésithérapie ni
  danticoagulant ni de nursing
• 51 ans, pneumothorax après pose de sous clavière
• 59 ans, plaie de l'estomac lors d'une
  néphrectomie par coelioscopie nécessitant une
  lombotomie
• 57 ans, mécontentement et hospitalisation
  retardée pour cathétérisme rétrograde sous AG non
  réalisé lié à un problème d'étanchéité de
  l'endoscope découvert après anesthésie du patient
• 20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une
  fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences,
  retard de diagnostic

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Hospitalisations causées par un EIG

• 4 des admission causées par un EIG
• 47 évitables
• Soit entre 125 000 et 200 000 admissions
  évitables par an
• 40 sont liés aux médicaments, 40 aux suites
  dinterventions chirurgicales

2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission
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Exemples dEIG causes dhospitalisation

• 80 ans, admise pour rééducation chirurgie épaule.
  Syndrome confusionnel favorisé par 3 changements
  de service en 4 jours (hébergements)
• 61 ans, AVC ischémique sous AVK au long court
  (valve mitrale mécanique). INR2,87 datant de 10
  jours avant lhospitalisation (valeur attendue
  3,5 - 4,5)
• 22 ans, admission en réanimation pour méningite
  après rachianesthésie péri-durale lors de
  laccouchement
• 48 ans, Infection du site opératoire, abcès au
  niveau de la voie d'abord et arthrite du genou 
  septicémie après ablation de matériel
  d'ostéosynthèse tibial
• 78 ans, enraidissement après prothèse totale du
  genou lié à une rééducation insuffisante

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Justification dune analyse approfondie des
défaillances
Connaître Comprendre
Agir
Communiquer
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Objectifs de lanalyse des défaillances

• Comprendre la complexité de lenchaînement des
  événements conduisant à des accidents
• Identifier les défaillances des acteurs concernés
  et surtout les facteurs organisationnels
  pré-existants
• Identifier les situations dangereuses pour éviter
  leur répétition

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Retombées attendues

• Au niveau national
• Connaissance des défaillances les plus
  importantes dans la survenue des EIG
• Identifier des axes de sécurisation possibles
• Au niveau des unités de soins
• Mieux comprendre la survenue de certains
  événements et proposer des solutions
• Changement dune culture punitive vers une
  culture positive de lerreur
• Sensibilisation à des méthodes en développement
  en milieu hospitalier

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Collecte des données

• Les enquêteurs
• activité transversale dans le champ de la qualité
  et de la sécurité des soins
• formation spécifique avec entraînement sur
  plusieurs EIG survenus dans des contextes
  différents
• nombre restreint denquêteurs 10 pour limiter
  les problèmes de reproductibilité

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Collecte des données

• Le déroulement
• Entretien collectif denviron 1h30 avec les
  acteurs concernés
• Dans les 8 semaines après la survenue de lEIG
• Dans lunité dhospitalisation, au calme et en
  préservant la confidentialité
• Conduite de lanalyse par lenquêteur

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Collecte des données

• Loutil de recueil
• Basé sur les outils développés dans le champ de
  la santé
• Sections du questionnaire
• information du patient
• description de lévénement indésirable
• recherche des défaillances immédiates
• recherche des défaillances latentes
• défenses prévues
• hiérarchisation des défaillances latentes

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Confidentialité

• Secret statistique dans le cadre de la loi 51-711
  du 7 juin 1951
• Confidentialité totale pour les établissements
  participants
• Déclaration à la CNIL fixant les droits daccès
  des patients aux données les concernant
• Outil danalyse des défaillances anonyme, aucun
  accès à tout document de lanalyse des
  défaillances
• Correspondance entre le n denquêteur et son
  identité détruite à la fin du recueil
• Engagement signé des enquêteurs à respecter le
  secret professionnel
• Mesures de sécurité au CCECQA

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Parturiente de 22 ans (1)

• Suivie dans la maternité de la ville A
• Avec notamment la consultation préanesthésique
• Souhaite accoucher dans la ville B
• Deux consultations en fin de grossesse avec
  obstétricien
• Qui a demandé, en vain, le dossier à A
• Admission le jeudi à 0h
• A 9h, col dilaté 4-5 cm
• Demande insistante de péridurale par la
  parturiente
• Appel de lanesthésiste n1

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Parturiente de 22 ans (2)

• 9h refus de lanesthésie en labsence de
  dossier
• Maternité A contactée ouverture secrétariat à
  11h
• 11h Secrétariat maternité A dossier
  inaccessible (dans carton car déménagement)
• 12h25 lobstétricien demande à lanesthésiste
  n2 de réaliser la péridurale (pas de dossier)
• Enervé si pas dAPD, risque de césarienne
• Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm
  depuis 2h
• Pose de la péridurale dans contexte dagitation
  et de désorganisation, après vérification bilan
  dhémostase
• 14h30 accouchement par voie basse

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Parturiente de 22 ans (3)

• Lendemain matin céphalée et fièvre
• Obstétricien fièvre puerpérale 2g Augmentin
• Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc)
• Ponction lombaire liquide trouble
• Pas de germe à la culture
• Transfert en réanimation
• Sortie sans séquelle 15 jours après

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Parturiente de 22 ans (4)Méningite liée à une
péridurale
Manque daccessibilité des informations médicales
défaillances profondes
Défauts de communication entre la parturiente et
léquipe de soins Planification de la péridurale
non adaptée Climat tendu entre obstétricien et
anesthésiste Mauvaise disposition mentale des
professionnels favorisée par lagitation de la
parturiente Personnel intérimaire mal
encadré Absence de procédures daccueil et
dhygiène pour les accompagnants
Défaillances actives Non-respect des règles
dhygiène Retard de prise en charge
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Fréquence de chaque type de défaillances latentes
45 EIG analysés 140 défaillances latentes
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Fréquence de chaque type de défaillances
latentes (45 EIG)
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Fréquence de chaque type de défaillances
latentes (45 EIG)
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Fréquence de chaque type de défaillances
latentes (45 EIG)
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Fréquence de chaque type de défaillances
latentes (45 EIG)
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Fréquence de chaque type de défaillances
latentes (45 EIG)
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Fréquence de chaque type de défaillances
latentes (45 EIG)
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Conclusion

• RCA faisable par des médecins motivés quel que
  soit leur expérience ou compétence.
• Utilisation doutils simples pour identifier et
  analyser les EIG, appropriation possible par
  lunité

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(No Transcript)
30
Conclusion

• Pas de dynamique commune, ni même de défaillance
  commune, à la survenue de lensemble des EIG en
  établissement de santé.
• Manque de maturité de la culture médicale de
  sécurité dans les établissements de santé.