Troubles de la personnalit et psychotraumatisme :

1
Troubles de la personnalité et psychotraumatisme

• - Personnalité post-traumatique
• - Personnalité limite
• - Conduites addictives

2
Constats, débats et questions

• Les conduites addictives deuxièmes trouble
  comorbide associé à lESPT après la dépression
• Études montrent la fréquence des événements de
  vie traumatiques graves chez les personnes
  souffrant dune pathologie addictive
• Fonction des consommations comme facteurs
  dadaptation au stress aigu et surtout chronique
• Question de la différenciation et/ou de
  lintrication des symptômes post-traumatiques et
  des troubles de la personnalité préexistants

3
Quelques données épidémiologiques
4
Données épidémiologiques 1

• 50 des victimes guérissent en moins dun an
• 30 les symptômes persistent et sassocient à
  dautres troubles psychiatriques
• Étude hommes adultes victimes dabus sexuels,
  demandeurs de soins
• Prévalence de lESPT vie entière 55
• Troubles associés
• Dépression 65
• Dépendance à lalcool 60
• Somatisations 60
• Phobies sociales 45
  Schulte 1995

5
Données épidémiologiques 2

• ESPT diagnostiqué 80 des personnes présentent
  des troubles associés
• ESPT non diagnostiqué 35 à 50 des cas
• Pas de lien entre symptômes et événement
  traumatique souffrance psychique et difficulté
  diagnostic
• La personnalité se réorganise pour tenter de
  contenir et de contrôler les manifestations
  symptomatiques de lESPT
• Banalisation, rationalisations
• Évitement
• Consommations de substances psycho-actives

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ESPT  critères diagnostiques

• Les symptômes se développent de 3 mois à
  plusieurs années après lévénement traumatique
• Dans les suites immédiates du traumatisme état
  de stress aigu (durée 2js à 4s, avant 4ème s)
• Guérison dans 50 des cas dans les 3 mois
• Souvent les symptômes persistent au delà dun an
• Facteurs influençant le développement dun ESPT
• Sévérité, durée et proximité de lexposition
• Soutiens familiaux, sociaux
• Antécédents psychiatriques familiaux et
  personnels
• Expériences dans lenfance événements de vie
  adverses ou traumatiques

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Modifications de la personnalité consécutive au
traumatisme
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Modification de la personnalité Symptômes
observés (1)

• Sentiment dêtre constamment menacé
• Altération de la modulations des affects
• Comportement autodestructeur et impulsif
• Sentiment de vide, dinefficience, de honte, de
  désespoir
• Sentiment de ne plus être comme avant
• Perte des croyances antérieures
• Symptômes dissociatifs
• Altération des relations avec autrui
• Hostilité, repli social
• Plaintes somatiques

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Modification de la personnalité Symptômes
observés (2)

• Culpabilité douloureuse davoir survécu
• Alors que dautres sont blessés ou morts
• Liée aux comportements que la personne a du
  mettre en uvre pour survivre
• Évitement des situations et des activités qui
  symbolisent ou rappellent le traumatisme
• Modification des conduites interfèrent avec les
  relations interpersonnelles, et ont des
  conséquences sur lintégration sociale,
  professionnelle et familiale divorce,
  licenciement

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Risque de survenue de troubles psychiatriques

• Trouble anxieux
• Trouble panique avec ou sans agoraphobie
• Phobie spécifique
• Phobie sociale
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Trouble dépressif
• Somatisation
• Trouble lié à lutilisation dune substance
• Il est parfois difficile de distinguer si ces
  troubles précèdent ou suivent lESPT

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Conduites addictives

• Principe de laddictivité générale
• Usage abus- dépendance
• Auto-médication

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Goodman principe de laddictivité générale

• Addiction de la vie quotidienne consommation
• Évite dêtre submergé par des émotions et les
  besoins insatisfaits
• Produit du plaisir et soulage un malaise interne
• Addiction pathologique
• Impuissance (échec répété dans le contrôle du
  comportement)
• Persistance des consommations en dépit de leur
  conséquences négatives
• Ensemble des comportements avec ou sans drogue
  dont la nature addictive semble manifeste

13
Usage abus dépendance

• Lusage consommation d'une substance
  n'entraînant, ni complication, ni dommage
• problème de lusage à risque grossesse,
  conduite, consommations festives
• L'abus (DSM4), équivalent de l'usage nocif
  (CIM10) consommation répétée induisant des
  dommages somatiques, familiaux, sociaux, voire
  judiciaires
• La dépendance entité psychopathologique et
  comportementale en rupture avec le fonctionnement
  habituel du sujet, elle associe
• Des signes de pharmacodépendance tolérance et
  sevrage
• Des signes qui traduisent la recherche compulsive
  du produit
• L'impossibilité d'arrêter la consommation malgré
  ses conséquences néfastes

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Fonction des conduites addictives

• Tentative de solution pour éviter lirruption
  des reviviscences vécues comme dangereuses et
  incontrôlables
• Mise à distance, anesthésie des conflits internes
  et externes
• Lacte addictif court-circuite le travail de
  mentalisation et délaboration
• Au prix de son maintien, il protège du risque
  de décompensation vécu sur le mode de
  lanéantissement
• Il confert une identité de substitution

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Automédication des symptômes de lESPT

• Utilisation répétée ? de labus à la dépendance
• Consommation de substances psycho-actives
  masquent les symptômes de lESPT
• Conduites addictives complexifient la clinique
  tant au plan du diagnostic que de la conduite
  thérapeutique
• Troubles psychiatriques induits sont à lorigine
  des consultations
• Dépression, passage à lacte suicidaire,
  troubles anxieux, troubles dallure psychotique

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Usage de produits illicites et poly-toxicomanie
facteurs de gravité

• Marginalisent les sujets déjà isolés par les
  troubles psychiatriques post-traumatiques
• Masquent dautres comportements addictifs
• Troubles des conduites alimentaires
• Conduites suicidaires
• Addiction au travail
• Sexualité compulsive
• Comportements à risque
• Jeux pathologiques
• Achats compulsifs

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Épidémiologie Conduites addictives et ESPT

• Étude australienne (Mills et col. mars 2005)
• 92 patients dépendants à lhéroïne ont été
  exposés à un psycho-traumatisme
• Prévalence presque identique dans les deux sexes
  (93 et 89), risque de développer une ESPT
  supérieur chez la femme 61 contre 37
• 42 ont présenté un ESPT, durée moyenne 9,5
  années
• 80 des patients suivis à lECIMUD en 2004
• 53 agressions sexuelles 37 toxicomanies
  sévères
• 9 violences physiques
• 4 accident grave
• 4 témoin de violences physiques
• 30 séparations dans la petite enfance

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Organisation de la personnalité limite et
conduites addictives approche psychopathologique

• Événements de vie adverses de la petite enfance
• Événements de vie traumatogène

19
ESPT manifeste CIM10

• Les troubles perdurent plusieurs années chez 30
  des victimes et induisent des modifications
  durables de la personnalité
• Limpact sur la personnalité nest pas
  nécessairement lié à une vulnérabilité, mais à
  lintensité de lexpérience traumatique
• Symptômes
• Hypervigilance
• Attitudes hostiles et méfiantes
• Isolement social
• Sentiment de vide, de perte despoir, de
  détachement

20
En absence dESPT manifeste

• Modifications de la personnalité se développant
  en absence dESPT manifeste sont difficiles à
  différencier
• Dun trouble de la personnalité préexistant au
  traumatisme
• Dune organisation de la personnalité limite
• Similitude des expressions symptomatiques
• Conduites dévitement
• Tendance à la rationalisation, à limpulsivité
• Sentiment de vide, angoisse de dépression
• Alexithymie

21
Impact des événements de vie adverses dans la
petite enfance

• 30 des enfants victimes dabus ou de négligences
  présentent un ESPT
• Souvent le diagnostic posé chez lenfant ne rend
  pas compte des perturbations induites sur le
  développement psychologique ni de lorigine
  traumatique des symptômes
• Angoisse de séparation
• Opposition et défiance
• Phobies
• ESPT
• Déficit de lattention et hyperactivité

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Chez lenfant on observe

• Les rêves de lévénement peuvent évoluer en
  cauchemars généralisés
• Jeux répétitifs façon de revivre le traumatisme
• Restriction des affects et diminution des
  intérêts pour les activités évaluées à partir des
  observations faites par parents et enseignants
• Sentiment de ne pas avoir de futur ou création de
  présage catastrophique
• Somatisations variées

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Impact des maltraitances dans lenfance à lâge
adulte

• Difficultés psychologiques profondes et
  envahissantes
• Somatisations
• Troubles dissociatifs
• Troubles de la personnalité en particulier limite
• Prédisposent
• Au risque dabus et de dépendance aux substances
  psycho-actives, surtout si des psychotropes ont
  été prescrits dans lenfance
• Au développement dESPT en réponse aux événements
  traumatiques ultérieurs
• Risque de revictimisation

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Conduites addictives

• Expression dune vulnérabilité biologique,
  psychologique, systémique
• Peuvent survenir
• Dans lensemble des troubles psychiatriques
• Dans le cadre de structures de personnalités
  diverses
• Pathologiques lorsque le sujet est enfermé dans
  la répétition des consommations, qui
  sauto-renforcent et réorganisent lensemble de
  sa personnalité
• Psychopathologie conduites addictives est
  assimilable à celle des personnalités limites

25
Psychopathologie des personnalités limites

• Sappuie sur la qualité des interactions précoces
  entre lenfant et son environnement
• Lorganisation de la personnalité limite est
• un système cohérent, relativement stable
• un état intermédiaire dans le parcours de
  maturation entre structure névrotique et
  psychotique
• la reviviscence dun traumatisme (absence
  désorganisatrice- séduction trop excitante)
  entraîne une régression sur des positions
  narcissiques qui ne sont pas porteuses de
  satisfaction (le vécu précoce non sécure na pas
  permis la constitution dobjets internes
  sécurisants)

26
Solution addictives et personnalité limite

• Le mouvement dépressif qui suit la reviviscence
  traumatique va être colmaté par lobjet
  addictif , substitut régulateur, pendant un
  temps de langoisse de dépression
• Les échecs à satisfaire durablement le sujet vont
  fixer son fonctionnement à un stade prégénital
• Langoisse de dépression associe un sentiment
  douloureux de vide avec dépersonnalisation et
  interrogation identitaire
• La solution dépressive et solution addictive se
  confondent acte antipensée elles cherchent à
  évacuer des représentations psychiques
  désorganisatrices
• Dépressivité impossibilité du travail de deuil

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Complexité de la clinique regroupe et associe

• Organisation de la personnalité limite
• Carences affectives précoces
• Troubles de la personnalité
• Limite, antisociale addiction
• Réorganisation de la personnalité consécutive à
  un événement de vie traumatique avec ou sans ESPT
  diagnostiqué
• Troubles anxieux, dépression, addictions
• Troubles induits par les consommations
• Troubles anxieux, dépressifs, psychotiques

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Symptômes toxicomanes et ESPT

• Dissociation entre la représentation et laffect
  
• Désaffectivé, banalisé
• Apparente inaffectivité absence de repérage, de
  reconnaissance de la gravité de lagression et de
  sa violence
• Banalisation aucun lien ne doit se faire
  entre les conduites addictives, lévénement et
  son contexte
• Recherche de sensations, ordalie
• Évitement et déni de toute agressivité
• Inhibition de toute vie imaginaire
• Contrôle de la relation manipulation sans
  autre bénéfice que le maintien de laddiction

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Danger sevrage et abstinence

• Abstinence confronte le sujet aux conflits
  internes et externes que les consommations
  masquaient
• Reviviscence de lévénement traumatique si arrêt
  de lanesthésie dissociation péri-traumatique
• La dépression, les angoisses sont vécues comme un
  risque danéantissement
• Je suis normal quand jen prends
• La dissociation de lévénement de son vécu
  affectif induit rationalisations, alexithymie,
  évitement, impulsivité, sentiment de
  dépersonnalisation

30
Demande et organisation des soins
31
Complexité de la clinique

• La gravité de ces troubles et leur dangerosité
  potentielle doit conduire le clinicien à
• une évaluation diagnostique précise
• à proposer une stratégie thérapeutique adaptée
  protégeant le patient des risques liés à ces
  pathologies complexes et intriquées
• Lidentification de ces troubles est rendue
  difficile par leur
• Ladaptabilité dont font preuve ces patients
• Polymorphisme et la labilité des symptômes
• Sensibles au contexte, aux relations
  intepersonnelles

32
Circonstances de la demande

• Toute situation inattendue est une facteur de
  désorganisation de ces aménagements psychiques et
  relationnels non sécurisants
• Les décompensations aiguës sont fréquentes
• Passage à lacte suicidaire impulsif
• Intoxication aiguë
• Trouble panique
• Dépersonnalisation, idéation persécutoire
• Somatisations

33
Organisation des soins

• La peur de perdre le contrôle
• Ambivalence par rapport aux équipes soignantes et
  aux soins proposés
• Attitude de confiance inconditionnelle est source
  
• De frustrations intenses
• De provocations du cadre thérapeutique
• De passages à lacte impulsifs pour échapper à
  langoisse
• De répétition dun sentiment dabandon et de
  rejet redouté
• Réponse contenante, protectrice et coordonnée
  entre les différents intervenants et services
  hospitaliers contrat de soins
• Travail en réseau

34
Conclusion

• La transgression des règles est la norme
• Lutilisation de substances psycho-actives
• Rend complexe le repérage symptomatique
• Réorganisation de la personnalité après un
  traumatisme
• Trouble de la personnalité limite
• Retarde la demande de soins et laccès aux soins
• Nécessite un cadre thérapeutique rigoureux
• Lorganisation des soins en réseau coordonné
• Une grande souplesse est nécessaire dans labord
  de ces patients qui souvent mettent chaque
  intervenant à la limite de sa pratique

35
(No Transcript)
36
I - Troubles de la personnalité définition

• Traits de personnalité
• Modalité durable dentrée en relation avec, de
  percevoir et de penser son environnement et
  soi-même
• Trouble de la personnalité
• Les traits de personnalités deviennent rigides et
  inadaptés
• Sont à lorigine dune souffrance subjective
  et/ou dune altération significative du
  fonctionnement

37
Critères diagnostiques généraux des troubles de
la personnalité

• Modalité durable de lexpérience vécue et des
  conduites qui dévie notablement de ce qui est
  attendu dans la culture de lindividu et qui se
  manifeste dans au moins deux des domaines
  suivants
• La cognition (perception et vision de soi-même,
  dautrui et des événements)
• Laffectivité (diversité, intensité, labilité et
  adéquation de la réponse émotionnelle)
• Le fonctionnement interpersonnel
• Le contrôle des impulsions

38
Personnalité limite critères diagnostiques (1)

• Mode général dinstabilité
• des relations interpersonnelles
• de limage de soi
• des affects avec une impulsivité marquée
• apparaissant au début de lâge adulte.
• Au moins 5 des manifestations suivantes
• Efforts effrénés pour éviter les abandons réels
  ou imaginés
• Mode de relation interpersonnels instables et
  intenses caractérisés par lalternance entre des
  positions extrêmes didéalisation excessive et de
  dévalorisation
• Perturbation de lidentité instabilité marquée
  et persistante de limage ou de la notion de soi

39
Personnalité limite critères diagnostiques (2)

• Impulsivité dans au moins deux domaines
  dommageables pour le sujet dépenses, sexualité,
  toxicomanie, boulimie
• Répétition de comportements, de gestes ou de
  menaces suicidaires ou dautomutilations
• Instabilité affective due à une réactivité
  marquée de lhumeur dysphorie intense,
  irritabilité, anxiété durant quelques heures,
  rarement plus de quelques jours
• Sentiment chronique de vide
• Colères intenses et inappropriées ou difficultés
  à contrôler sa colère
• Survenue transitoire dans des situations de
  stress dune idéation persécutoire ou de
  symptômes dissociatifs sévères

40
Prévalence et évolution

• Prévalence
• 2 population générale
• 10 consultations psychiatriques
• 20 patients hospitalisés en service
  psychiatrique
• 30 à 60 des troubles de la personnalité
• Évolution variable
• instabilité chronique au début de lâge adulte
  avec des épisodes de perte de contrôle des
  affects et des impulsions
• Recours fréquent au système de soins
• Risque suicidaire
• Stabilisation après la quarantaine

41
(No Transcript)
42

• Le thérapeute doit pouvoir passer du domaine
  fantasmatique à
• la perception de la réalité matérielle du patient
• La prescription médicamenteuse temporaire
• Lhospitalisation à temps complet ou partiel
  devant une menace de passage à lacte suicidaire
• Chimiothérapie
• Permettent une amélioration relative et
  transitoire dun état de crise

43

• Cet abord multiple nécessite une bonne
  collaboration entre intervenants Dans le cadre de
  la psychothérapie il est recommandé
• Un aménagement dans lequel le thérapeute est
  étayant mais pas persécuteur
• Un cadre rigoureux avec hospitalisation lorsque
  la menace de fusion régressive domine
• Lutilisation dobjets transitionnels lors de
  labsence du thérapeute

44
Plan

• Troubles de la personnalité définition,
  classification
• Personnalités limites critères diagnostiques
•  Personnalité  post-traumatique critères
  diagnostiques
• DSM IV
• Psychopathologie des états limites historique,
  traumatismes psychique précoce désorganisateur,
  angoisse dépressive, deuxièmes traumatisme
  désorganisateur
• Évolution des états de stress post-traumatiques
• Conclusion perspectives thérapeutiques

45
Éléments cliniques

• Angoisse
• Diffuse, flottante, labile, facilement
  envahissante
• Expression paroxystique
• Expérience de déréalisation
• Sensation de perte du sens de la vie et de la
  cohérence interne
• Le patient lutte contre des
• Fantasmes dabandon
• Sentiments dannihilation
• Craintes dimpulsion
• Peurs déchouer

46

• Symptômes dapparence névrotique
• fluctuent et sont associés de façon variable
• Symptômes dallure phobique
• concernent le corps ou le regard de lautre
• comportent souvent une tonalité persécutrice
  (phobie du regard, peur de rougir, peur de parler
  en public)
• Symptômes dallure obsessionnelle
• idées obsédantes, rituels sans rigidité défensive
• Symptômes de conversion
• dénués dérotisation le contexte est agressif,
  manipulateur
• États crépusculaires, fugues dissociatives,
  amnésies
• Symptômes hypochondriaques
• Angoisses nosophobiques

47

• Troubles thymiques
• Prévalence des troubles dépressifs 40 à 60
• Symptomatologie
• Rareté du ralentissement psychomoteur
• Peu de variation circadienne
• Rareté sentiments de culpabilité
• Sentiment de rage froide plus que de tristesse
• Désespoir et le sentiment dimpuissance face à la
  situation
• Sentiment de vide avec des sensations dennui, de
  lassitude, de perte de sens de lexistence
• Sentiment danesthésie affective
• Avidité relationnelle contrastant avec des
  attitudes dautosuffisance, domnipotence
• Risque de passage à lacte suicidaire impulsif
  majeur
• Lintensité de la dépression est varie

48

• 4. Troubles du comportement de type impulsif
• Touchent lensemble de la vie du sujet
  instabilité affective, professionnelle, sociale
• Le passage à lacte témoigne de la difficulté à
  conflictualiser les relations
• Surtout autoagressifs automutilation, suicide,
  surdosage de toxiques, conduites à risque
  récurrentes
• Hétéroagressif
• Ruptures sentimentales, professionnelles à
  répétition malgré une bonne qualité de
  linvestissement
• Les conduites de dépendance
• Recherche dun apaisement rapide de langoisse,
• Elles facilitent ladaptation en évitant les
  conflits
• 5. États psychiatriques aigus
• Suicide
• Trouble panique
• Expériences délirantes transitoires à tonalité
  persécutrice

49
Caractéristiques et troubles associés

• Les antécédents (souvent dans lenfance)
• Mauvais traitements physiques et/ou sexuel
• Négligences parentales
• Conflits conjugaux
• Pertes ou séparations parentales précoces
• Pathologies associées
• Troubles de lhumeur
• Abus de substances, troubles des conduites
  alimentaires
• État de stress post-traumatique

50
Diagnostic différentiel

• Troubles de lhumeur
• Troubles de la personnalité
• tous les diagnostics peuvent être portés
  simultanément si présence de critères répondant à
  plusieurs troubles de la personnalité
• Personnalité histrionique quête dattention,
  cpts manipulateurs, affects labiles mais pas de
  cpts autodestructeurs, de ruptures brutales, de
  sentiment de vide
• Personnalité schizotypique idées persécutoires
  et illusions sont prolongées et ne sont pas
  réactives aux relations interpersonnelles et au
  contexte.

51
Diagnostic différentiel

• Personnalité paranoïaques et narcissiques
  réactions coléreuses mais stabilité relative de
  limage de soi, absence relative de cpts
  autodestructeurs, dimpulsivité et de crainte
  dabandon
• Personnalité antisociale manipulation vise ici
  à obtenir un profit
• Personnalité dépendante face à labandon réagit
  par la recherche dune relation de substitution
  (vide affectif, rage et revendication)
• Des symptômes qui peuvent se développer en
  association avec lutilisation chronique dune
  substance

52
III  Personnalité post-traumatique  critères
diagnostiques

• Les symptômes débutent habituellement au moins 3
  mois (à plusieurs années) après lévénement
  traumatique
• Dans les suites immédiates du traumatisme état
  de stress aigu (durée 2js à 4s, avant 4ème s)
• Guérison dans 50 des cas dans les 3 mois
• Souvent les symptômes persistent au delà dun an
• Facteurs influençant le développement dun PTSD
• Sévérité, durée et proximité de lexposition
• Soutiens familiaux, sociaux
• Antécédents psychiatriques familiaux et
  personnels
• Expériences dans lenfance

53
Personnalité post-traumatique

• Culpabilité douloureuse pour avoir survécu
• Alors que dautres sont blessés ou morts
• Du fait de ce quelles ont dû faire pour survivre
• Évitement des situations, activités qui
  symbolisent ou ressemblent au traumatisme
• Modification des conduites interfèrent avec les
  relations interpersonnelles (divorce,
  licenciement)

54
Symptômes observés

• Altération de la modulations des affects
• Comportement autodestructeur et impulsif
• Symptômes dissociatifs
• Plaintes somatiques
• Sentiment dinefficience, de honte, de désespoir
• Sentiment de nêtre plus comme avant
• Perte des croyances antérieures
• Hostilité, repli social
• Sentiment dêtre constamment menacé
• Altération des relations avec autrui

55
Risque de survenue de troubles psychiatriques

• Difficile de distinguer si ces troubles précèdent
  ou suivent létat de stress post-traumatique
• Trouble panique
• Agoraphobie
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Phobie sociale
• Phobie spécifique
• Trouble dépressif
• Trouble somatisation
• Trouble lié à lutilisation dune substance

56
Prévalence et évolution

• Prévalence
• 1 à 14 vie entière selon les méthodes
  dévaluation utilisées et les populations
  étudiées
• 3 à 58 chez les sujets à risque
• Évolution
• Peut survenir à tout âge
• Latence dapparition des symptômes 3 mois à
  plusieurs années
• Symptômes initiaux sont ceux du stress aigu
• 50 des cas guérison en 3 mois
• Souvent les symptômes persistent au delà dun an
• Facteurs prédictifs dévolution
• sévérité, durée, proximité de lexposition
• Soutiens sociaux, antécédents familiaux,
  expériences traumatiques dans lenfance, les
  troubles mentaux préexistants

57
IV - DSM IV

• Axe 1 diagnostic principal ou motif de la
  consultation
• Axe 2 troubles de la personnalité utilisé
  aussi pour indiquer les principales
  caractéristiques dinadaptation de la
  personnalité ou les mécanismes de défense
  borderline
• Axe 3 affections médicales générales
• Axe 4 problèmes psychosociaux et
  environnementaux
• Axe 5 évaluation globale du fonctionnement

58
V - Psychopathologie des états limites

• Le polymorphisme clinique et psychopathologique
  pose la question dune identité diagnostique des
  personnalité limite
• Définir le concept détat limite revient à tenter
  de cerner la pluralité du terme dans son
  polymorphisme clinique et psychopathologique
• États limites peuvent être compris comme
• Systèmes cohérent et relativement stable
• État intermédiaire dans un parcours de maturation
• État charnière entre structure névrotique et
  psychotique

59
Plan psychopathologie de états limites

• Historique
• Perspective psychiatrique
• Perspective psychanalytique
• Traumatisme psychique précoce
• Conséquences du traumatisme précoce
• Angoisse dépressive
• Conséquences de langoisse de dépression
• Décompensations morbides de lorganisation limite
• Deuxième traumatisme psychique désorganisateur
• Modes de réorganisation psychique

60
Historique

• Perspective psychiatrique
• Initialement les auteurs ont décrit des tableaux
  cliniques qui par leur aspect et leur évolution
  se situaient à la limite des cadres nosologiques
  établis
• Les états limites ont été longtemps considérés de
  nature schizophrénique, à la frontière des
  psychoses
• Magnan 1893 délires curables
• Kahlbaum 1885 héboïdophrénie
• Kretschmer 1921 schizoïdie
• Claude 1939 schizonévrose
• Ey 1955 coexistence de comportements
  névrotiques polymorphes et de décompensations
  psychotiques aiguës

61
2. Perspective psychanalytique

• Stern 1936 réemploi le terme borderline
  sentiment dinsécurité diffuse avec hyperesthésie
  affective, une défaillance de lestime de soi
• Winnicott développe le concept de faux-self
• Eisenstein 1949 risque de décompensation
  psychotique transitoire dans le cadre de la cure
  (psychose de transfert)
• Wolfberg 1952 les patients limites ont recours
  à des défenses plus primitives que les névrosés
  mais garderaient une épreuve de la réalité
  conservée contrairement aux psychotiques
• Kohut, Kernberg, Bergeret dans les années 1970,
  puis Green et Widlöcher ont poursuivi les travaux
  et dégagé des constantes psychopathologiques
  quelles concernent
• son intégration du moi
• certains modes de défense privilégiés
• le rapport à la réalité

62
Traumatisme psychique précoce

• Le Moi, dans les états limites a dépassé le
  moment où les relations précoces très mauvaises à
  la mère auraient pu opérer une préorganisation de
  type psychotique
• La relation triangulaire et génitale oedipienne
  est subitement perturbée par un fait de réalité
  du contexte qui est ressenti par le sujet comme
  une frustration très vive, un risque de perte
  dobjet
• Le traumatisme affectif précoce, émoi pulsionnel
  intense, joue le rôle de désorganisateur précoce
• Il fait entrer lenfant trop brutalement et
  précocement dans une situation oedipienne
• Il bloque son développement libidinal ultérieur
  en le faisant entrer dans une pseudo-latence plus
  précoce et plus durable que la latence normale

63
Conséquences du traumatisme précoce

• Il ne lui sera pas possible de négocier une
  relation triangulaire et génitale avec ses objets
• Il ne pourra pas sappuyer sur lamour du
  père/sentiments hostiles envers sa mère et
  inversement
• Le refoulement ne fonctionne pas pleinement pour
  éliminer du conscient lexcès de tensions
  sexuelles et agressives
• Lenfant fait appel à des mécanismes de défense
  plus archaïques et plus coûteux pour le Moi
• Évitement, Déni des représentations sexuelles (et
  non de la réalité), Clivage de lobjet ( et non
  du moi)
• Lidentification projective, le maniement
  omnipotent de lobjet

64
Langoisse dépressive

• Le sujet fonctionne sur deux registres
• Registre adaptatif dans tout le champs
  relationnel
• Registre anaclitique dès quune menace de perte
  dobjet apparaît
• Langoisse de dépression contre laquelle le sujet
  lutte pour ne pas se sentir anéanti
• Survient dès que le sujet imagine que lappui sur
  lautre risque de lui faire défaut, de lui
  échapper
• Elle rappelle un passé malheureux et témoigne
  dune espérance de sauvetage dans la relation de
  dépendance à lautre

65
Conséquences de langoisse dépressive

• Le sujet a lambition de bien faire pour
  conserver lamour et éviter les séparations
  vécues comme ruptures
• Il manifeste un immense besoin daffection, de
  compréhension, de respect, de soutien
• Lévitement du conflit, loblige à se rendre à
  tout moment disponible et adaptable
• Léchec est ressenti comme honteux générant du
  dégoût de soi-même, éventuellement projeté sur
  les autres
• Intolérance aux contradictions et aux
  incertitudes
• Difficultés à conflictualiser rend compte de la
  difficulté à verbaliser, à élaborer des fantasmes
  ou des idées et expliquent les passages à lacte

66
Décompensations morbides de lorganisation limite

• Au prix de renoncements, de compromis,
  dévitements, de déguisements, certains
  aménagements limites arrivent à se maintenir
  toute leur vie
• Décompensations de la sénescence
• Décompensation dramatique, inattendue, très grave
  au moment de la sénescence chez des patients
  jouissant dune réputation de gens
   hypernormaux  avec excessif besoin
  dadaptation, toujours actif
• Facteurs traumatiques décès dun proche,
  retraite, ennui financier
• Symptômes épisode dangoisse aiguë transitoire
  proche de la dépersonnalisation évolue vers
• La mort subite, la démence sénile
• Des affections psychosomatiques

67
Décompensation deuxième traumatisme psychique
désorganisateur

• Facteur déclenchant très variés post-partum,
  mariage, deuil, bouleversement social
• Ce traumatisme réveille par son vécu intime une
  ancienne frustration narcissique prédépressive
  correspondant au premier traumatisme
  désorganisateur qui a été soigneusement évité
  jusque là
• Les défenses peu spécifiques utilisées jusque là
  deviennent impuissantes à contenir langoisse qui
  sécoule librement
• Si le patient ne trouve pas au plus vite un
  système défensif efficace le risque de mort est
  majeur
• suicide
• Défaillance organique

68
Modes de réorganisation psychique

• Voie névrotique
• lénergie accessoire libérée par le traumatisme
  permet au niveau génital de la structuration
  oedipienne de se réaliser enfin. le plus souvent
  sur un mode hystérophobique ou obsessionnel
• Voie psychotique se fait vers
• une psychotisation autour du noyau dépressif dans
  le registre mélancolique
• Parfois délirantes paranoïdes, ou hallucinatoire
  chronique
• Voie psychosomatique se fait
• quand les manifestations mentales se trouvent
  désinvesties, désexualisées et autonomisées au
  profit dun mode de régression somatique et
  psychique
• Note le 1er comme le 2ème traumatisme peuvent
  être une série de microtraumatismes rapprochés et
  répétés

69
ANNEXES
70

• Le polymorphisme clinique des personnalités
  post-traumatiques et des personnalités limites
  pose la question de leur diagnostique
  différentiel et de leur psychopathologie
• Les décompensations aiguës avec passages à lacte
  suicidaires sont fréquentes
• Le polymorphisme des troubles, leur labilité,
  ladaptabilité dont font preuve ces patients rend
  lidentification de ces pathologies
  particulièrement difficile
• La gravité de ces troubles et leur dangerosité
  potentielle doit conduire le clinicien à
• une évaluation diagnostique précise
• à proposer une stratégie thérapeutique adaptée
  protégeant le patient des risques liés à cette
  pathologie complexe

71

• Ce mode durable est rigide et entraîne une
  souffrance cliniquement significative ou une
  altération du fonctionnement social,
  professionnel
• Ce mode est stable et prolongé et ses premières
  manifestations sont décelables au plus tard à
  ladolescence ou au début de lâge adulte

72
Classification des troubles de la personnalité

• Groupe A bizarre et excentrique
• Personnalité paranoïaque
• Personnalité schizoïde
• Personnalité schizotypique
• Groupe B théâtral-émotif
• Personnalité antisociale
• Personnalité borderline (limite)
• Personnalité histrionique
• Personnalité narcissique
• Groupe C craintif-anxieux
• Personnalité évitante
• Personnalité dépendante
• Personnalité obsessionnelle-compulsive
• Troubles de la personnalité non spécifiés

73
(No Transcript)