Diversit

1
Diversità dei percorsi clinici nei Disturbi dello
spettro Autistico

• Prof. Michele Zappella
• Università di Siena

2
LAutismo

• si definisce per il comportamento per difficoltà
  socio-comunicative e modalità ripetitive.
• Un po come lepilessia dove il comportamento è,
  viceversa, parossistico.
• Come ci sono epilessie resistenti alle cure,
  altre curabili, altre reversibili similmente
  nellAutismo e nei disturbi correlati(DSA)

3
Autismo

• Come ci sono epilessie resistenti alle cure,
  altre curabili, altre ancora reversibili,
• similmente nellAutismo e nei disturbi a questo
  correlati.
• Viceversa altri disturbi dello sviluppo si
  distinguono per le abilità es. le disabilità
  intellettive, i disturbi specifici
  dellapprendimento ecc.

4
La storia

• dellepilessia dura da millenni. Quella
  dellAutismo è breve poco più di sessantanni.
• Sia luna che laltro sono stati ritenuti per
  anni inguaribili poi si è visto che le cose
  stavano altrimenti.

5
Storia-Kanner

• LAutismo Infantile viene descritto per la prima
  volta da Leo Kanner, un medico austriaco che
  fondò il primo reparto di psichiatria infantile
  nel Johns Hopkins di Baltimora(Infantile Autism,
  1943).

6
Storia-Kanner

• Delineò i tre gruppi di sintomi
• 1. le gravi difficoltà nella relazione,
• 2. le peculiarità della comunicazione in terza
  persona, in forma ecolalica o verbalmente
  assente,
• 3. le modalità ripetitive. Ritenne le cause
  congenite e notò la freddezza di alcuni genitori

7
Asperger

• pediatra austriaco, descrisse il disturbo di 4
  ragazzi che avevano poca empatia, difficoltà nel
  fare amici, conversazione unilaterale, intenso
  coinvolgimento in particolari interessi e
  goffaggine motoria e di normale
  intelligenza(Autistischen Psychopathen, 1944).

8
Basi genetiche dei DSA

• Scoperta da Folstein e Rutter(1977)

9
Educazione e terapia

• Schopler, ebreo tedesco emigrato in US, descrive
  il metodo Teacch(anni sessanta)
• e Ivar Lovaas, norvegese, introduce luso del
  comportamentismo in terapia nello stesso periodo.

10
Una o più malattie?

• considerato per decenni come una malattia, fu
  interpretato per la prima volta al plurale, come
  composto da malattie diverse dallamericana Mary
  Coleman(The autistic syndromes, 1975).

11
Autismo e trasmissione sinaptica

• Reversibilità nei topi null MECP2, ottenuta da
  Bird a Edinburgo(2007).

12
La cultura europea

• ha dato un contributo fondamentale nella scoperta
  degli aspetti più importanti dello spettro
  autistico sul piano clinico, etiologico,
  educativo e riabilitativo.

13
Le sole

• sono venute da altre parti del mondo come il
  metodo Delacato, le diete, le cure antichelanti,
  la comunicazione facilitata, il dogma che
  lAutismo è una malattia inguaribile(National
  Society for Children and Adults with Autism,
  1977), il ritardo di decenni nel riconoscere la
  Rett e lAsperger di cui preparano leliminazione
  dal DSM V(Baron-Cohen 2008 NYT), ecc.

14
Autismo infantile

• caratterizzato da gravi alterazioni della
• 1. relazione sociale
• 2. comunicazione con povertà di fantasia
• 3. ripetitività
• inizio nei primi due anni e mezzo

15
Autismo Infantile

• Si definisce anche con laiuto di scale come
• ICD 10, DSM IV, ABC, CARS, ecc.
• Importante valutare le capacità di relazione,
  quelle esecutive, lattenzione congiunta, il
  gioco simbolico nettamente al di sotto del
  livello generale di abilità

16
Lo Spettro Autistico(DSM IV R)

• Disturbo Autistico a) difficoltà sociale
• b) difficoltà nella comunicazione
• c) comportamenti ripetitivi
• Disturbo di Asperger a) difficoltà sociale
• b)comportamenti
  ripetitivi
• Autismo parziale(DPS nas) ab/c
• Disturbo Disintegrativo

17
Prevalenza

• Autismo
  11000
• Sindrome di Asperger 3-41.000
• Autismo parziale(PDDnos) 1.51000
• Disturbo Disintegrativo 100 casi

18
Prevalenza in aumento

• negli anni settanta era di 410.000
• Cause 1. più conosciuto
• 2. meglio diagnosticato
• 3. società che evidenzia incapacità sociale
• 4. tutti i disturbi mentali sono in
  aumento(specie in età evolutiva)
• 5. effetto periodo?

19
Rapporto Maschi-Femmine 41

• con alcune varianti in alto e in basso nelle
  varie statistiche

20
Componente genetica elevata

• 80-90 concordanza nei gemelli monozigoti
• 0-10 concordanza nei dizigoti

21
Rischio genetico

• Rischio del 5-10 di aver altro A.o in fratria
• rischio aggiuntivo di 110 di avere un altro
  figlio con difficoltà sociali o di comunicazione
• Il rischio di avere figli con ritardo mentale non
  è maggiore del resto della popolazione

22
tratti autistici nella popolazione

• La distribuzione dei TA indica un continuum che
  va da persone con DSA alla popolazione generale
• studi su larghe popolazioni di gemelli indicano
  che le tre componenti dellA hanno una scarsa
  correlazione tra loro

23
scarsa correlazione fra le 3 aree

• per cui in studi condotti nella popolazione
  generale su migliaia di gemelli
• Percentuali definite avevano solo difficoltà di
  relazione, altre solo di comunicazione, altre
  ancora soltanto modi ripetitivi.

24
correlazione incompleta in DsA

• fra le 3 aree
• per es. spesso la ripetitività è tardiva e
  risponde poco a programmi riabilitativi

25
Diversi geni per diverse aree

• Ogni area della triade è molto ereditabile
• sottogruppi con spiccata ripetitività o con
  inizio tardivo della frase

26
Diverse malattie genetiche

• Numerosi geni candidati(oltre 0)
• Famiglie con mutazioni di
• ARX
• SHANK 3
• Neuroligina 3/4
• Neurexine
• Alterazione cromosoma 15

27
Alta frequenza(3-5) di A in

• Malattie neurocutanee sclerosi tuberosa,
  Ipomelanosi di Ito, neurofibromatosi
• Sindromi cromosomiche X Fragile, S.Down,
  tetrasomia 15, altre
• Sindromi metaboliche PKU
• Rosolia intrauterina, citomegalovirus, herp.
• S.Williams, S.Sotos, altre S.

28
Alterazioni sinaptiche

• vengono oggi ritenute il punto principale di
  riferimento ciò a causa della dimostrata
  reversibilità di sintomi simil-autistici in
  esperimenti condotti su animali(topi).

29
due vie principali

• 1. Mutazioni nei geni TSC1/TSC2, NF1,e PTEN si
  associano ad alterazioni nella crescita e
  dimensioni dei neuroni e portano a DSA sindromico
  con TBS, NFB, o macrocefalia.

30
due vie principali

• 2. Mutazioni delle neuroligine, neurexine,
  molecole adesive presinaptiche e di Shank3
  proteina strutturale postsinaptica portano a DSA
  e sindrome di Asperger.

31
Diversa genetica, diverse malattie

• La componente ambientale causale è minore
  rispetto a quella genetica, e poco conosciuta. Si
  sa del rischio del valproato in gravidanza e poco
  più.

32
Decorsi clinici iniziali

• Sintomi A sin dai primi mesi(60-70)
• Regressione(30-40)

33
Sintomatologia iniziale

• Evitante visivo, uditivo, corporeo
• Non parla o parla in 2,3a persona, ecolalico
• Non ha attenzione congiunta
• Non fa giochi simbolici
• Poca reciprocità
• Chiamato non si volta
• a volte ripetitivo, altre caotico e iperattivo

34
Sintomatologia iniziale

• possibile che
• sia iperacusico
• Ipertattile
• con ipernausea
• con scarsa sensibilità al dolore
• non pianga con le lacrime

35
Sintomatologia iniziale

• Iperselettivo(sincanta davanti a lavatrice)
• Ripetitivo(es. fa girare gli oggetti)
• Con macrocefalia

36
Valutazione clinica

• Iniziare con complimenti al bambino\a
• proporgli giochi adeguati
• ogni tanto chiamarlo, avvicinarsi a lui
• proporre scambi affettuoso-amichevoli
• taglio garbato con i familiari
• saper condurre la visita come in un gioco

37
Valutazione clinica

• Circonferenza cranica(14 hanno macrocefalia)
  possibili Sotos, ColeHughes, Ito, Cowden, Fra X
• Alcuni sono microcefalici
• Esame della cute
• Esame somatico generale

38
Valutazione clinica

• Valutare comprensione del linguaggio per
  agnosia verbale,
  sindrome da deficit programmaz.
  fonologica, sindrome da deficit programmaz.
  Sintattica
• La coordinazione motoria e le prassie.
• Abilità generali
• Valutare la reciprocità, come il b.o cambia con
  modalità di avvicinamento(affettuose,
  esplorative, ecc.)

39
Valutazione clinica

• Notare
• le capacità esecutive
• il grado di attenzione ed emotività congiunta
• gioco con le costruzioni, disegno
• gioco simbolico

40
Valutazione clinica

• Fare una o due scale ICD10(o DSM IV) ABC o
  CARS, CHAT, ADI, ADOS, ecc

41
Valutazione clinica

• Vedere se uno o entrambi genitori hanno DD(specie
  le madri) e in tal caso intervenire
• Idem per altri D psichici(stress) specie se
  correlati alla malattia del figlio\a
• notare struttura familiare, rapporti sociali

42
Anamnesi familiare

• chiedere sulle tre generazioni se
• casi di persone solitarie
• DOC e D dAnsia
• disturbi dellumore
• ritardi mentali

43
Visita affettuosa, familiare

• 1. Per fare bambino e familiari contenti
• 2. valutare in condizioni favorevoli le sue
  abilità
• 3. avere una visita somatica e neurologica
  adeguata
• 4. Creare una relazione positiva con la famiglia
  cui spesso si chiedono compiti

44
Usare la teoria della mente

• La famiglia ti giudica da 1. Come ti muovi(col
  viso, sguardo, corpo)
• 2. Cosa fai
• 3. Cosa dici

45
Diagnosi primo passo verso terapia

• La diagnosi non devessere unetichetta
• È uno strumento per avviare uneducazione e una
  cura del bambino\a
• Richiede attenzione anche verso la famiglia

46
Sofferenza psichica

• Tenerla presente, farsene carico, entrare in
  sintonia se diviene manifesta
• Dare una valutazione di realtà e insieme dare
  speranza
• Valutare la situazione sociale, discuterla,
  provare alternative
• Evidenziare possibili disturbi psichiatrici

47
Esami di laboratorio

• EEG(veglia e sonno)
• aminoacidemia
• cariotipo, X fragile,CGH microarray
• successivamente(a seconda dei casi) RMN, TAC

48
comorbidità

• Alcune di queste hanno particolare rilievo nel
  definire un percorso clinico
• 1. Disabilità intellettiva
• 2. Disturbo del linguaggio(compr.-espress.)
• 3. Disturbo coordinazione motoria
• 4. Disprassia

49
Altre comorbidità

• Sono
• 1. ADHD
• 2. Disturbi dansia
• 3. Disturbi dellumore
• 4. Tic motori e vocali(GTS)
• 5. Disturbo Ossessivo-Compulsivo

50
Diversi percorsi clinici

• La diversità dei percorsi clinici è legata in
  parte alle cause peculiarità genetiche di vari
  sottogruppi e probabilmente anche di singoli
  casi(malattie private).
• Conta anche come nel corso della vita lambiente
  accoglie o meno una persona con DSA.

51
Correlazioni genotipo-fenotipo

• cominciano ad essere ottenute in questo quadro
  generale

52
Mutazioni PTENmacrocDSA

• Un esempio è la presenza di mutazioni PTEN in
  bambini con macrocefalia e ASD. La prevalenza è
  dell8.3 (Varga et al 2009) e anche maggiore se
  la macrocefalia è accentuata(Butler et al 2005).

53
Variazioni nelle copie di DNA

• Microdelezioni e microduplicazioni di striscie di
  DNA cominciano ad essere associate ad alcune
  forme più rare (Kakinuma, Sato 2008)

54
Casi clinici particolari

• Può succedere di vedere due gemelli identici con
  DSA a 5 anni e trovarli in condizioni
  simili(entrambi non parlano). Poi a 10 anni luno
  è rimasto con poche parole, laltro parla con
  lunghe frasi e ha molto aumentato le sue abilità.
  Variazioni nelle microduplicazioni/delezioni del
  DNA?

55
Lambiente può favorire o no

• un determinato sviluppo in un bambino o in un
  giovane con un DSA. Pur mantenendo il nucleo
  autistico si possono rivelare dei talenti o,
  viceversa, possono essere stroncate delle
  qualità.

56
Un bravo pianista di Beethoven

• Esempio 1. Un ragazzo con DSA, QI73 comorbido
  con ADHD, ora di 14 anni.
• Alle scuole elementari ha avuto un percorso
  scolastico difficile con insegnanti critici e
  allarmati, compagni\e distanti. In parallelo era
  sempre eccitato con sbalzi dellumore gravi e
  difficoltà nellapprendimento.

57
un bravo pianista

• Alle medie cambia scuola ed entra in un ambiente
  amichevole, accogliente. Viene avviata cura con
  ritalin ha successo.
• Rilassato,attento,lapprendimento migliora.
• A 14 a. ha la fissa delle campane e della musica.
  Lo mandano a imparare il piano in pochi mesi
  diventa una bravissimo pianista.

58
Vittima del bullismo

• 2. E un ragazzo di 18 anni con u disturbo
  autistico ad alto funzionamento e un Q.I. nella
  norma.
• Visto un anno fa vittima di bullismo,
  compagni\e rifiutavano di sedersi accanto a lui,
  lo assalivano in molti modi troppa memoria,
  troppo bravo.

59
Vittima del bullismo

• Rivisto poco tempo fa ha avuto tre ricoveri
  ospedalieri per gravi episodi depressivi, ha
  lasciato la scuola per molti mesi la sua
  intelligenza è sfiorita. Adesso ha grosse
  difficoltà scolastiche.
• Ora che è distrutto compagni e insegnanti sono
  comprensivi verso di lui!

60
Una classe di immigrati

• Caso 3. E un ragazzo di 16 anni, con DSA
  associato a una debilità intellettiva di lievllo
  medio-grave. E sereno, allegro, ha una vita
  regolare nei suoi ritmi principali. Vive in una
  cittadina del Piemonte in una classe dove l80
  dei ragazzi sono extracomunitari che lo accolgono
  amichevolmente.

61
Lambiente

• può essere un concausa dei DSA accanto a quella
  determinante genetica, e ne sappiamo poco
• ma è spesso determinante per il percorso umano e
  psichiatrico di una persona con DSA.

62
La scuola

• Ha un ruolo molto importante da questo punto di
  vista per creare un ambiente amichevole per
  lautismo e per tenere questi ragazzi
  motoriamente attivi.
• Ciò va insieme alluso di metodi specifici
  educativi.

63
in età adulta

• cè la prospettiva di una vita a casa dei
  genitori senza programmi e con un territorio che
  offre pochissimo. Ciò aumenta il rischio di
  comorbidità psichiatriche, cardiocircolatorie e
  metaboliche.
• Il bisogno di una vita attiva nel senso di
  muoversi, correre, fare sport, e organizzata è
  grande.

64
La sindrome di Asperger

• rappresenta un altro percorso clinico
  particolare.
• Si tratta di persone di intelligenza normale, a
  volte superiore.
• In gran parte sono maschi(MF91).
• A scuola richiedono attenzione particolare.

65
S.Asperger

• Difficoltà sociali
• a. non evidenti(o poco) in famiglia e con un
  adulto,
• b. la difficoltà viene notata in scuola materna o
  alle elementari,
• c. sguardo ipomobile, volto poco espressivo nel
  manifestare gli affetti

66
S.Asperger

• d. difficoltà a cogliere il punto di vista altrui
• e. rigidi nelle proprie prospettive
• f. regole rigide strutturano la relazione
• g. i loro interessi alla base della relazione
• h. si coinvolgono in maniera attiva ma eccentrica
  e strana(active but odd)

67
S.Asperger

• Stile di comunicazione unilaterale
• a.buone capacità linguistiche(QIV di QIP)
• b.parlano molto su ciò che li interessa
• c.e su questo riportano la conversazione
• d.talvolta linguaggio da adulto, pedante
• e.talvolta modulazione bassa/alta

68
S.Asperger

• Interessi circoscritti
• seguiti e sostenuti con passione
• a volte ristretti
• altre volte enciclopedici(grande memoria)
• riguardano geografia, storia, arte, filosofia,
  lingue straniere, elettronica, meccanica, calcio.
  

69
S.Asperger

• Interessi circoscritti
• presentati spesso con modalità intrusive
• con povertà di un inquadramento più vasto

70
S.Asperger

• Comportamenti aggiuntivi
• spesso goffi
• con posture inusuali
• con andatura inusuale
• scrittura illeggibile
• iperatttivi

71
S.Asperger

• Evoluzione
• nel 12 dei casi senza più sintomi nelle prime 4
  decadi(BillstedCederlund 2007).
• Migliore dei casi di Aut.alto funz.

72
S.Asperger

• A scuola favorire atmosfera amichevole,
  difenderli dal bullismo
• Terapia social skills training

73
Asperger e Autismo alto funz.

• Diversa genetica fratelli d. Asperger non A. ma
  alcuni Asperger(Ghaziuddin 2005).
• Asperger attivi ma strani.
• Autistici con alto funz passivi e solitari.

74
Teoria d.Mente e Ipoconnettività

• sono le due teorie che spiegano in parte il
  comportamento autistico.
• Immaturità n.teoria della mente capire poco cosa
  è nella mente altrui.
• Ipoconnettività del SNC(e iperconnettività di
  alcuni circuiti) spiegano la ripetitività.
• Il ruolo dei neuroni a specchio è discusso.

75
regressione

• Questa è presente nel 30 circa dei casi, in
  genere nel secondo anno. E un elemento che può
  contribuire a definire un percorso clinico.
• La maggior parte dei casi rimangono poi in un
  percorso DSA stabile ma una parte ha
  unevoluzione migliorativa

76
Regressione seguita da progresso

• Si trova
• 1. Nella variante Z-Rett
• 2. Nella sindrome dismaturativa
• 3. Nella sindrome di Landau e Kleffner e in altre
  forme epilettiche precoci

77
La variante Z-Rett

• condivide con la s.di Rett classica
• a. un periodo preclinico
• b. un decorso in 3(4) stadi
• c. disprassia manuale
• d. stereotipie di lavaggio
• e. La mutazione MECP2

78
La variante Z-Rett

• riguarda bambine che hanno una regressione nel 2o
  anno con perdita del linguaggio e della
  manualità, seguite verso i 5 a.i da un recupero
  parziale del linguaggio, delle abilità generali e
  manuali.
• Utile logopedia, musica, controindicati Teacch e
  ABA.

79
La variante Z-Rett

• è una forma della sindrome di Rett che colpisce
  soltanto le bambine e si associa a un quadro ASD
  in oltre i 3 quarti dei casi.
• Dal punto di vista genetico hanno una mutazione
  MECP2 che riguarda soprattutto m.i missense
  nellultima parte dellesone 4 alla quale si
  aggiunge una espressione ridotta del gene SPIN1
  duplicato.

80
La variante Z-Rett

• Ha un rischio di ricorrenza bassissimo. 1 su 100
  casi. Inoltre è possibile fare una diagnosi
  intrauterina da un prelievo dei villi coriali.
  Importante per la pianificazone familiare.

81
Forme reversibili con regressione

• Sindrome Dismaturativa
• Landau e Kleffner

82
S. Dismaturativa

• Quasi tutti maschi(MF 291)
• TC nel 70 genitori
• ADHD 45 dei genitori
• Gemelli MZ 1, DZ 2
• Sviluppo iniziale normale
• Regressione A nel secondo anno
• accompagnata da tic motori e vocali(TS)

83
Sindrome Dismaturativa

• Non dismorfie, esami lab neg.
• rapido recupero con AERC
• spesso inizialmente disuguale
• scomparsa di sintomi A e Q.I. nella norma per 6
  anni
• residua quadro ADHD TS
• E una TS comorbida con DA reversibile

84
S.Dismaturativa

• Ha una base genetica diversa dagli altri DSA con
  tics e S.di Tourette in del 50 dei casi mentre
  mancano casi di autismo in famiglia su 121
  bambini studiati (Zappella 1994.1996,1999,2002,200
  5,2009).
• Rappresenta il 6 di una popolazione
  ambulatoriale di bambini con DSA (Zappella 2009).

85
S. di Landau e Kleffner

• Rapida perdita del linguaggio e convulsioni
• EEG gravemente alterato(PO in bitemporale e
  diffuse, prolungate, specie nel sonno)
• A volte convulsioni assenti
• Spesso in piccoli con associato quadro A
• si cura con VPTsteroidi
• alcuni casi guariscono

86
Sindromi epilettiche precoci

• Sindrome di West forme tardive
• Crisi parziali complesse precoci con regressione
  A-simile(Deonna, 2004)

87
A revers. residuo DLD o RM

• Alcuni casi perdono le caratteristiche A e
  restano con residuo D del Linguaggio e/o RM

88
F.e reversibili senza regressione

• istituzionalizzazione deprivante(Rutter 1999)
• rosolia intrauterina(Chess 1977)

89
Istituzionalizzazione deprivante

• Istituti molto deprivanti(oggi nellest, un tempo
  anche nellovest)
• Recupero maggiore quanto meno furono in istituto,
  quanto prima in famiglia adeguata
• In alcuni casi recupero completo in tal caso
  rapido recupero
• utile logopedia

90
Neuropatologia (fatta in casi con RM)

• Riduzione cellule Purkinje(cervelletto)
• riduzione strato granulare(cervelletto)
• addensamento cellulare e cell.piccole ippocampo
  e amigdala
• strutture microcolonnari nella corteccia
• A Disturbo olistico

91
Terapie mediche

• In linea di principio non necessarie per molti
  soggetti A
• spesso utili o necessarie nelle frequenti
  comorbidità
• Talvolta danno maggior benessere comportamentale
  anche senza comorbidità

92
farmacoterapia

• Risperidone in basse dosi è più efficace(SDA
  selettivo su vie nigro-striatali e
  tubero-infundibolari)
• Vantaggi anche in assenza di comorbidità(anche
  nei piccoli)(Masi, Zuddas, gruppo Yale)
• Nella pratica distinguere da caso a caso
  lopportunità(appropriato se comorbidità molto
  disturbanti)

93
farmacoterapia

• SSRI fluoxetina, fluvoxamina, sertralina
• Vantaggi in singoli casi, disturbi in altri.
• Rischio di creare eccitazione

94
farmacoterapia

• Sconsigliabile tra i neurolettici laloperidolo
  (frequenti disturbi collaterali in A)
• Pimozide(orap) spesso efficace per tic e
  S.Tourette ma necessario monitorizzare EKG

95
farmacoterapia

• Farmaci antiepilettuci valproato, carbamazepina,
  lamotrigina, topiramato
• per convulsioni(presenti nel 30 degli A)
• per stati di eccitazione

96
farmacoterapia

• Se si dà più dun farmaco interazioni
• 1. Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina inibiscono
  CIP 450
• Se dati insieme a neurolettici atipici ne possono
  elevare notevolmente il livello

97
farmacoterapia

• Barbiturici, carbamazepina, dintoina attivano gli
  enzimi del CIP 450
• Perciò possono ridurre i livelli dei neurolettici
  atipici
• VPT?

98
Terapie mediche

• Disturbi del sonno frequenti
  spesso utile la melatonina (anche per
  tempi limitati)

99
Terapie mediche

• Iniziare in maniera molto graduale(se possibile)
  risposte avverse sono più frequenti di quanto non
  si deduca dalla letteratura
• Ricordarsi che abbiamo a che fare con diverse
  malattie

100
Perché terapie educative?

• Perché dallo specifico intervento educativo nella
  scuola, nella famiglia e nel tempo libero dipende
  in gran parte la qualità della vita del soggetto
  con DA e della sua famiglia

101
Terapie educative

• Obiettivi da ottenere
  1. la piena
  espressione delle capacità della persona con DA
• 2. uno sviluppo equilibrato della vita familiare

102
Due vie educative

• 1. Basarsi su modi naturali di motivazione
• (Aerc, etologia)
• 2. Basarsi su modi artificiali di motivazione
• (condizionamento)
• in prevalenza

103
Terapie educative

• Sviluppare
  1. le capacità sociali e di
  comunicazione
• 2. le abilità cognitive e di autonomia
• 3. motorie

104
Aspetti sociali e comunicativi

• far uso comune di modi che facilitano la
  socialità
• 1. amichevoli, affiliativi, esplorativi,
  rassicuranti
• 2. giochi fisici
• 3. modularli a seconda delletà

105
Aspetti sociali e comunicativi

• Sviluppare la socialità con adulti e coetanei.
• Metodo di Xaiz e Micheli
• Metodo di Gutstein e Sheely
• in classe e fuori con precisi obiettivi di
  migliorare la socialità con i coetanei/e

106
Terapie educative

• Tener conto di peculiarità
• 1. prevalenza visiva
• 2. deficit linguistici
• 3. nel capire cosa laltro pensa
• 4. nellorganizzarsi

107
Terapie educative

• Quindi
• 1. uso eventuale di immagini
• 2. parlare chiaro, semplice, espressivo,gesti
• 3. evitare espressioni ambigue(scherzi, ecc)
• 4. dare una struttura(spesso costante)

108
Terapie educative

• spesso aree di particolare abilità valorizzarle
• per aree deboli e ritardo gradualità(v.Portage)

109
Terapie educative

• Spesso disturbi sensoriali(iperacusia)
• iperselettivi
• quindi tenerne conto nellorganizzare lambiente

110
Terapie educative

• Molti studi e metodi hanno suggerito quanto
  sopra es. Teacch. Utile conoscerlo, a volte
  applicarlo, più spesso utilizzarne i principi.

111
Terapie educative

• Lettura spesso meglio globale graduale
• spesso iperlessia usare testi semplicicon figure
• Mai devono fare quello che fanno gli altri
• Invece fare con loro quello che possono fare

112
Terapie educative

• Vantaggi frequenti dalluso quotidiano del
  computer(intelligenza visuo-motoria)

113
Terapie educative

• Pause nella giornata scolastica rilassamento, e
  attività motorie gradevoli programmate per lui/lei

114
Alcuni non parlano

• Provare Comunicazione Aumentativa e
  Alternativa(con immagini)
• non sempre interessa il b.o
• arricchita da comunicazione mimico-gestuale
• ausilii

115
Integrazione scolastica

• Percorso individualizzato
• adattare i materiali scolastici alle abilità
• per es. storia concreta con CD, audiovisivi
• scartare materie inutili e far confluire il
  ragazzo per alcune attività con altre classi(es.
  computer)

116
Metodi particolari

• Valutarne i costi umani ed economici
• mettere in luce con i familiari che, se si
  tratta di un DA, non consentono la guarigione
• presentare e discutere i dati della letteratura

117
Terapie riabilitative

• Possono essere daiuto in certi casi
• es. quando cè compromissione della
  comprensione-espressione linguistica(logopedia)
• quando cè disprassia oro-manuale
• equilibrarle con la vita del soggetto e della sua
  famiglia

118
I DSA si associano a varie dis/abilità

• intelligenza da ritardo grave a intelligenza
  normale
• capacità linguistiche da agnosia verbale a
  linguaggio vicino alla norma
• Prassie e coordinazione motoria da grandi
  abilità nel disegno a DCM e/o disprassia
  oro-manuale e generale.

119
Cure ed educazione devono

• affrontare aspetti generali dei DSA(rigidità,
  disagio con le novità ecc)
• ma in più devono essere mirate alle difficoltà
  corrispondenti alle aree coinvolte oltre che alle
  comorbidità esistenti.

120
Terapie educative

• Curare la qualità della vita sia del soggetto con
  DA che della sua famiglia a tutte le età.
• Spesso utili vari sport(pattinaggio, nuoto,
  cavallo, podismo, ecc.)
• in un giovane adulto lo sport può diventare il
  centro delle sue attività

121
Terapie educative

• Il soggetto A è parte di un sistema di relazioni
  in famiglia, a scuola, nel tempo libero
• Una struttura familiare equilibrata è di aiuto
  per lui e per chi vive con lui
• Il centro della terapia può essere famiglia e
  scuola quando è piccolo, la scuola dopo, una casa
  famiglia o un buon istituto da adulto

122
Intervento relazionale premesse

• Etologia.
  I sistemi di movimento hanno
• 1. uno scopo 2. una storia ontogenetica 3. una
  storia filogenetica 4.un sistema
  motivazionale(interno ed esterno)
• Comprendono avvicinamento ed evitamento,
  attaccamento, alimentazione, ecc.

123
Terapie relazionali premesse

• NellA prevale levitamento pertanto quei modi
  corporei, nelluso della voce e del nostro corpo
  che facilitano lavvicinamento sono spesso utili
  nei bambini piccoli e, in altro modo, negli
  adolescenti e negli adulti

124
Terapie relazionali premesse

• Inoltre gli A hanno una comprensione verbale
  compromessa(a diversi livelli) parlare piano,
  chiaro, espressivo, con uso dei gesti. Muoversi
  verso di loro in maniera rassicurante.

125
Terapie relazionali premesse

• La Psicologia dello Sviluppo ci indica i modi di
  relazione, compromessi in diverso grado a seconda
  delletà e delle capacità intellettive del
  soggetto A. E la prima fonte di ispirazione.

126
Terapie relazionali premesse

• Hanno in comune la ricerca di obiettivi(cognitivi,
  sociali, di autonomia, ecc) ottenuta
  gradualmente sulla base di motivazioni naturali
• Una visione sistemica dellintervento(famiglia,
  scuola, ecc.)
• Spesso coinvolge i familiari, ecc

127
Intervento relazionale

• Affronta le difficoltà di relazione-comunicazione
  dei DA
• Parte dal recupero della intersoggettività
  primaria reciprocità faccia a faccia, attività
  corporee per divertirsi, uso della voce e del
  corpo delladulto per aumentare lattenzione al
  suo viso, gioco corporeo genitore-bambino(vola-vol
  a, tic-tic)(Aerc)

128
Intervento relazionale

• Su questa base(Aerc) e sui principi etologici
  mirati a sviluppare una motivazione naturale
  sviluppa il metodo Portage per una
  via radicalmente diversa dal comportamentismo

129
Intervento relazionale

• Continua con giochi e attività mirate a
  sviluppare lattenzione e lemotività
  congiunta(Xaiz e Micheli, 2001), la teoria della
  mente, le capacità esecutive, il parlare a se
  stessi(Gutstein e Sheely, 2002) relazione
  adulto-ragazzo, o adulto e più ragazzi
• Ciò specie per Asperger e A di alto livello

130
Intervento relazionale

• Può servirsi di modi di intervento sulla famiglia
  che ne sostengano la struttura e la comunicazione
• Che consentano di gestire specifiche difficoltà
• Che diano un ruolo di guida educativa adeguato ai
  familiari

131
Intervento relazionale

• Sulle basi anzidette si integra con la CAA(se del
  caso)
• con luso del computer
• con eventuali ausilii
• spesso include principi Teacch

132
Le terapie non devono essere esclusive

• Lautismo è un disturbo eterogeneo
• Per es. in alcuni casi è utile usare il Teacch
• In altri(molti) bisogna prendersi carico di
  diverse difficoltà con differenti strategie e
  strumenti

133
Terapie mediche ed educative

• Come la scelta del farmaco è specifica per i
  Disturbi di cui soffre un soggetto A
• così lintervento educativo è mirato agli
  strumenti più efficaci che abbiamo per aiutarlo