Profesionalne ko

1
Profesionalne kožne bolesti

• Milan Miloševic, MD

2
Profesionalne kožne bolesti

• 40-50 svih profesionalnih bolesti cine bolesti
  kože
• Uzrokovane fizikalnim, biološkim ili kemijskim
  cimbenicima na poslu
• Pogoršanje stanja kožne bolesti koja je vec
  prisutna
• Pocetkom bolesti se smatra vrijeme kada je
  bolesnik prvi put posjetio lijecnika

3
Podjela

• Kemijski uzroci kontaktna urtikarija, akne i
  folikulitis, klorakne, poremecaji pigmentacije
• 90 svih profesionalnih dermatoza
• Fizikalni uzroci fizikalna urtikarija,
  radiodermatitis, fotodermatoze, miliaria,
  erithema ab igne, smrzotine, imerzijsko stopalo,
  Syndroma Raynaud, žuljevi, kalusi
• Biološki uzroci bakterijske, fungalne, virusne,
  parazitarne infekcije
• Malignomi kože

4
Koliko su ucestale?

• U Hrvatskoj oko 1000 slucajeva godišnje
• Kontaktni dermatitisi imaju udio oko 90-95 u
  profesionalnim bolestima kože

5
Koja zanimanja su najcešce zahvacena?

• Cistacice
• Gradevinari
• Radnici u kuhinjama
• Zdravstveni djelatnici
• Frizeri
• Radnici s metalima
• Mesari
• Poljoprivrednici
• Licioci, slikari

6
Koja zanimanja su najcešce zahvacena?

• Tekstilni radnici (formaldehyde, formaldehidne
  resins, dyes)
• Zdravstveni djelatnici (rubber additives, drugs)
• Frizeri (p-fenilendiamin, Ni, rubber additives,
  glicerilmonotioglikolat, smells)
• Radnici s metalima (metal)
• Radnici s kožom (Cr, formaldehyde)
• Radnici s plasticnim masama (formaldehyde, epoxy
  resins, phenol-formaldehidne resins)

7
Kontaktni dermatitisi

• Kontaktni dermatitisi su upalni procesi na koži
  nastali radi direktnog kontakta kože sa uzrocnom
  tvari
• Podjela prema mehanizmu nastanka upale
• iritativni kontaktni dermatitisi (80)
• alergijski kontaktni dermatitisi (20)

8
IRITATIVNI KONTAKTNI DERMATITIS (IKD)

• IKD je uzrokovan direktnim citotoksicnim
  djelovanjem nekog agensa na kožu, a imunološki
  odgovor je sekundaran i nespecifican kao odgovor
  na destrukciju tkiva
• Iritansi
• Akutni (npr. kiseline i lužine)
• Kumulativni (npr. sapuni i deterdenti)

9
IRITATIVNI KONTAKTNI DERMATITIS (IKD)

• Patogeneza
• poremecaj dermalne barijere - denaturacija
  keratina,
• ekstrakcija proteina i aminokiselina, lipida,
• inaktivacija enzima,
• povecan transdermalni gubitak vode - suhoca,
  gruba tekstura kože, osjecaj stezanja - upala kože

10
NAJCEŠCI KOŽNI IRITANSI

• Sapuni i deterdenti (anionski i kationski
  surfaktanti)
• Voda (wet work)
• Organska otapala
• Ulja za hladenje
• Vrucina i znojenje
• Prašine i vlakna
• Kiseline i lužine (cement suhi i mokri)

11
NAJCEŠCI KOŽNI IRITANSI

• Kriteriji za rad u mokrom (Njemacka)
• gt 2 sata dnevno u mokrom
• gt 20x dnevno pranje ruku
• gt 2 sata dnevno nošenje rukavica

12
ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)

• AKD je uzrokovan alergijskom reakcijom kasne,
  stanicama posredovane preosjetljivosti
• Kontaktni alergeni (hapteni)
• Ubikvitarni (npr. mirisi, soli nikla)
• Profesionalni (npr. gliceril-monotioglikolat)
• Ubikvitarni koji su profesionalni za neka
  zanimanja (npr. mirisi za frizere, nikal za
  metalske i ugostiteljske radnike)
• Mnoge kemikalije su istovremeno kožni iritansi i
  alergeni (npr. epoksidne smole, formaldehid)

13
ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)

• Patogeneza
• Faza senzibilizacije antigen-Langerhansove
  stanice-prezentacija u sklopu MHC
  receptora-aktivacija CD4 T limfocita-specificni
  klon T limfocita (5-21 dan)
• Faza nastanka upale ponovni kontakt s
  antigenom-aktivacija klona- produkcija limfokina
  (IL-1, IL-2, IFN ?), aktivacija CD8 T limfocita,
  makrofaga, ostalih efektora i medijatora upale-
  pojava vazodilatacije, eritema, dermalnog i
  epidermalnog edema, vezikulacije (više tjedana)

14
(No Transcript)
15
NAJCEŠCI KONTAKTNI ALERGENI

• Metali (Ni, Cr, Co)
  
• Dodaci gumi
• Dodaci kozmetici (mirisi)
• Plasticne mase
• Konzervansi
• Boje
• Lijekovi (anestetici, antibiotici)
• Baktericidna i bakteriostatska sredstva

16
KLINICKA SLIKA KONTAKTNIH DERMATITISA

• Akutna faza - vezikularna žarišta sa oteklinom i
  jakim svrbežom
• Subakutna faza - oteklina je slabije izražena,
  dominiraju vezikularna žarišta uz ljuštenje kože
  i formiranje manjih krusta
• Kronicna faza - ljuštenje i stanjenje kože koja
  postaje sivkasta, izbrazdana i bolna, sa
  pukotinama koje se javljaju vec pri manjim
  pokretima.

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
KLINICKA SLIKA KONTAKTNIH DERMATITISA

• Klinicki i histološki je nemoguce razlikovati AKD
  i IKD
• IKD
• cešce sa suhom, eritematoznom kožom koja žari,
  pece, ljušti se i puca
• dorzum šaka i prstiju nešto cešce zahvaceni nego
  dlanovi
• vezan uz mjesto kontakta
• AKD
• cešce jako svrbi sa žarkim eritemom i vezikulama
• može se proširiti sa mjesta primarnog kontakta

30
KLINICKA SLIKA KONTAKTNIH DERMATITISA

• 90 lokalizirano na šakama
• 10 otkriveni dijelovi kože lice (uške, nos,
  kapci, celo), vrat, podlaktice, podkoljenice
• Direktni kontakt
• Aerogena diseminacija (pare, aerosoli, prašina i
  slicno)
• Kombinacija

31
RIZICNI CIMBENICI ZA RAZVOJ KONTAKTNOG DERMATITISA

• Normalne varijacije kože i ostali cimbenici
• Suha i svjetla koža
• Pojacano znojenje
• Dob
• Genske varijacije (npr. mutacije gena koji kodira
  filagrin)

• Prisutnost drugih kožnih bolesti
• Atopijski dermatitis
• Druge kožne alergijske bolesti
• Psorijaza
• Druge kožne bolesti

• Zanimanje
• rad u mokrom
• izloženost kemijskim (iritansi, alergeni),
  fizikalnim (vrucina,
• hladnoca, vlažnost, mehanicki cimbenici),
  biološkim noksama i traumi
• radni uvjeti (radni proces, zaštitna sredstva,
  higijenski uvjeti)
• dob

32
RIZICNA ZANIMANJA ZA RAZVOJ IRITATIVNOG
KONTAKTNOG DERMATITISA

• Cistacice
• Gradevinski radnici
• Radnici u kuhinji
• Zdravstveni radnici
• Frizeri
• Metalski radnici
• Mesari
• Poljoprivrednici
• Tiskarski radnici

33
RIZICNA ZANIMANJA ZA RAZVOJ ALERGIJSKOG
KONTAKTNOG DERMATITISA

• Tekstilni radnici (formaldehid, formaldehidne
  smole, boje)
• Zdravstveni radnici (dodaci gumi, lijekovi)
• Frizeri (p-fenilendiamin, Ni, dodaci gumi,
  glicerilmonotioglikolat, mirisi)
• Metalski radnici (metali)
• Kožari-obucari (Cr, formaldehid)
• Rad s plasticnim masama (formaldehid, epoksidne
  smole, fenol-formaldehidne smole)
• Gumarski radnici (dodaci gumi)

34
DIJAGNOSTIKA KONTAKTNIH DERMATITISA

• Anamneza
• Klinicka slika (lokalizacija, dinamika)
• Epikutano kožno testiranje
• Ostale dermatološke metode u sklopu
  diferencijalne dijagnostike (iskljucenje
  infekcija i atopije, biopsija kože)

35
EPIKUTANO KOŽNO TESTIRANJE

• Epikutano testiranje provodi se stavljanjem
  alergena u kontakt sa zdravom kožom na
  standardiziran nacin
• Kontakt traje 48 h, ocitanje je nakon 48 i 72 h
• Postoji oko 300 komercijalnih alergena u
  neiritativnim koncentracijama
• Ako nema komercijalnog pripravka
• Poznavanje toksikoloških svojstava kemikalije
  koja se ispituje
• Pripravak u više razrjedenja
• Testiranje zdrave, neizložene grupe ljudi

36
Kontraindikacije Rizici

• dermatitis u akutnoj fazi
• druga bolest kože na mjestima aplikacije alergena
• lokalna ili sistemska kortikosteroidna terapija u
  tijeku
• trudnoca

• razvoj senzibilizacije putem testiranja
• razvoj jace lokalne kožne reakcije tijekom
  testiranja

37
Standardna europska serija kontaktnih alergena
(1998.)

• kalij dikromat (0,5)
• parafenilen-diamin (1)
• smjesa tiuram spojeva (1)
• neomicin sulfat (20)
• kobalt klorid (1)
• benzokain (5)
• nikal sulfat (5)
• kolofonij (20)
• smjesa parabena (15)
• antioksidans za gumu (0,1)
• lanolin (30)

• smjesa merkapto spojeva (2)
• epoksidne smole (1)
• peruvijanski balzam (25)
• p-4-butilfenolformaldehidna smola (1)
• formaldehid (1)
• smjesa mirisa (8)
• kvaternium 15 (1)
• 2-merkaptobenzotiazol (2)
• kathon CG (0,01)
• kontrola (vazelin)

38
Neke profesionalne serije kontaktnih alergena

• frizerska
• stomatološka
• industrijska guma
• pesticidi

• dezinficijensi
• plemeniti metali
• lokalni anestetici
• antibiotici

39
Kriteriji ocitavanja epikutanog testa

• 0 negativna reakcija
• eritem i/ili edem
• eritem i/ili edem uz pojedinacne
• papule i vezikule
• brojne papule i vezikule, po koja
• bula
• IR iritativna reakcija

40
PROGNOZA PROFESIONALNIH KONTAKTNIH DERMATITISA

• Prognoza IKD i AKD je loša
• Kvaliteta života, ekonomske i socijalne
  implikacije
• Nestanak kožnih tegoba najcešce se opisuje u
  udjelu od 18-40 pracenih radnika
• Cimbenici koji utjecu na prognozu
• Dob
• Spol (samo za AKD)
• Atopija
• Informiranost radnika
• Trajanje bolesti prije dijagnosticiranja
• Oko 10 oboljelih razvije sliku perzistentnog
  postprofesionalnog dermatitisa, bez obzira na
  potpun prekid izloženosti uzrocnim cimbenicima
• Post-traumatski ekcem
• Kronicni profesionalni ekcem šaka u atopicara

41
PROFESIONALNE KOŽNE BOLESTI UZROKOVANE NOŠENJEM
OSOBNIH ZAŠTITNIH SREDSTAVA

• Kontaktna senzibilizacija na sastojke gume
• Alergija na lateks
• Alergijske i iritativne reakcije na zaštitnu
  odjecu

42
Standardna europska serija kontaktnih alergena
(1998.)

• kalij dikromat (0,5)
• parafenilen-diamin (1)
• smjesa tiuram spojeva (1)
• neomicin sulfat (20)
• kobalt klorid (1)
• benzokain (5)
• nikal sulfat (5)
• kolofonij (20)
• smjesa parabena (15)
• antioksidans za gumu (0,1)
• lanolin (30)

• smjesa merkapto spojeva (2)
• epoksidne smole (1)
• peruvijanski balzam (25)
• p-4-butilfenolformaldehidna smola (1)
• formaldehid (1)
• smjesa mirisa (8)
• kvaternium 15 (1)
• 2-merkaptobenzotiazol (2)
• kathon CG (0,01)
• kontrola (vazelin)

Smjesa karbamata Zn-dietilditiokarbamat,
Zn-dibutilditiokarbamat, 1,3-difenilgvanidin
43
ALERGIJA NA LATEKS

• Prirodna guma je polimer molekula prirodnog
• kaucuka (lateksa).
• Lateks je mlijecno-bijeli sok koji istjece iz
  kore
• biljke Hevea braziliensis (kaucukovac), koji
• se industrijski obraduje u razlicite proizvode od
• prirodne gume.

44
Prirodna guma je jedan od najvažnijih materijala
u industrijskoj primjeni, medicinskoj djelatnosti
i u svakodnevnom životu

• Medicinska primjena
• Kirurške rukavice
• Kateteri
• Pribori za intubaciju
• Maske za anesteziju

• Svakodnevna primjena
• Kondomi
• Djecje igracke
• Baloni
• Gumene rukavice u domacinstvima

45
UCESTALOST ALERGIJE NA LATEKS

• Opca populacija lt1
• Odrasli sa vec postojecom alergijom ili astmom 4
• Zdravstveni djelatnici 2,8-17
• Djeca sa spinom bifidom i drugim kongenitalnim
  anomalijama koje zahtjevaju brojne kirurške
  zahvate 32-50

46
DIJAGNOSTIKA ALERGIJE NA LATEKS

• Alergija na lateks je rana alergijska reakcija
  posredovana IgE antitijelima
• Anamneza
• Kožno testiranje metodom uboda (prick test)
• Specificna IgE antitijela
• Provokativni testovi

47
KLINICKA SLIKA ALERGIJE NA LATEKS

• Kontaktna urtikarija
• Konjuktivitis
• Rinitis
• Astma
• Ekcem
• Angioedem
• Anafilakticki šok

• Oblagajuci puder u rukavicama
• mineralni talk
• kukuruzni škrob

48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
UNAKRSNA REAKTIVNOST ALERGENA LATEKSA S
ALERGENIMA VOCA I PLIJESNI

• Latex fruit syndrome
• Banana
• Kivi
• Avokado
• Kesten

• Latex mould syndrome
• Cladosporium herbarum
• Alternaria alternata
• Aspergillus fumigatus

52
PREVENCIJA ALERGIJE NA LATEKS

• Kontrola gotovih gumenih proizvoda s obzirom na
  sastav i kolicinu lateksa (deklariran sadržaj
  lateksa)
• Kontrola tehnološkog procesa i zamjena lateksa
  materijalima koji ne izazivaju alergiju (
  rukavice sa elastinom bez lateksa)
• Izobrazba radnika profesionalno izloženih lateksu
  o mogucnostima izbjegavanja dirtektnog dodira sa
  cesticama lateksa
• Uporaba onih vrsta oblagajucih pudera koji
  ireverzibilno vežu cestice lateksa i slabije
  lebde

53
IRITATIVNI TEKSTILNI DERMATITISI

• Bockanje, pecenje i svrbež kože ponekad praceni
  eritemom i osipom
• Uzroci
• Fizikalni trenje, pritisak, izgled i druge
  karakteristike tekstilnih vlakana
• Kemijski ostaci deterdenta, štirke, bjelila,
  kemikalije u procesu završne obrade tekstila
  (formaldehid i njegove smole, baktericidna,
  fungicidna, insekticidna sredstva)

54
ALERGIJSKI TEKSTILNI DERMATITISI

• Kontaktni alergeni iz tekstila
• Tekstilne boje
• Formaldehid i njegove smole
• Gumeni i metalni dijelovi
• Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan
  tekstilnom bojom iz uniformi (plave uniforme) kod
  medicinskih sestara, industrijskih radnika,
  vojnika i casnika, krupjea i sl.

55
Profesionalni karcinomi kože

• Bazocelulani karcinom
• Karcinom plocastih stanica
• Maligni melanom

56
(No Transcript)
57
Depigmentacije

• Melanodermia
• Povecana pigmentacija
• Leukodermia
• Smanjena pigmentacija

58
Depigmentacije

• Neke kemijske tvari mogu uzrokovati gubitak
  pigmenta
• Fenoli, germicidi, razrjedivaci, otapala,
  pesticidi
• Interferiraju s produkcijom melanina
• Uništavaju melanocite

59
(No Transcript)
60
Profesionalne akne

• Kloro-akne
• Uljne akne
• Katranske akne

61
Dijagnostika profesionalnih bolesti

• Dijagnostika bolesti klinicka slika, dokazano
  oštecenje funkcije i/ili morfologije organa i
  organskih sustava.
• Radna anamneza direktna i sigurna povezanost
  oštecenja zdravlja i radnih uvjeta.
• Dokazivanje štetnosti u radnom procesu
  kvalitativno (vrsta štetnosti) i kvantitativno
  (intenzitet i trajanje izloženosti toj štetnosti)
• (Bogadi-Šare i sur. Specificnosti
  dijagnostickih postupaka kod profesionalnih
  bolesti. Lijec Vjesn 200012217-20.)

62
Dijagnostika profesionalnih bolesti kože

• Dijagnostika bolesti klinicka slika, dokazano
  oštecenje funkcije i/ili morfologije organa i
  organskih sustava
• Lokalizacija kožnih promjena
• Dinamika kožnih promjena sukladna radnoj
  izloženosti
• Diferencijalna dermatološka dijagnostika-
  iskljucenje drugih mogucih kožnih bolesti

63
Dijagnostika profesionalnih bolesti kože

• Radna anamneza direktna i sigurna povezanost
  oštecenja zdravlja i radnih uvjeta.
• Dokazivanje štetnosti u radnom procesu
  kvalitativno (vrsta štetnosti) i kvantitativno
  (intenzitet i trajanje izloženosti toj štetnosti)
• Službeni, ovjereni opis poslova (uz dodatne
  popise štetnosti) ili procjena opasnosti
• Klinicko-toksikološko mišljenje o zdravstvenim
  ucincima prisutnih štetnosti

64
Dijagnostika profesionalnih bolesti kože

• Osobna anamneza iskljucenje ili sumnja na
  neprofesionalni uzrok kožne bolesti
• Pocetak bolesti
• Druge kožne bolesti
• Podaci iz osobnog zdravstvenog kartona
  obiteljskog lijecnika
• Podaci sa prethodnog i periodskih pregleda
  radnika

65
Dijagnostika profesionalnih bolesti kože

• Dijagnosticki testovi
• Kožno testiranje epikutanim testom
• Diferencijalno dijagnosticki testovi (gljivicne i
  bakterijske infekcije, kožno testiranje na
  inhalacijske i nutritivne alergene, IgE
  protutijela, biopsija kože)
• Test ekspozicije i prestanka ekspozicije

66
Dijagnostika profesionalnih bolesti kože

• AKD
• Anamnesticki podaci
• Podaci iz službenog opisa poslova
• Klinicka slika i tijek bolesti
• Pozitivan epikutani kožni test
• IKD
• Anamnesticki podaci
• Podaci iz službenog opisa poslova
• Klinicka slika i tijek bolesti
• Negativan epikutani kožni test
• Iskljucenje drugih kožnih bolesti
• Test ekspozicije i prestanka ekspozicije

67
PREVENCIJA PROFESIONALNIH BOLESTI KOŽE

• zamjena tvari i druge prilagodbe u radnom procesu
• upotreba zaštitnih sredstava pri radu
• informiranje i obucavanje radnika, lijecnika,
  poslodavaca
• poticanje usvajanja odgovarajucih radnih i
  higijenskih navika
• zdravstveno pracenje putem prethodnih i
  periodskih pregleda, te pregledima u sklopu
  profesionalne orijentacije

68
PREGLEDI PRIJE ŠKOLOVANJA I ZAPOŠLJAVANJA

• Anamnezom i klinickim pregledom otkriti rizicne
  cimbenike i stanja
• Alergološka dijagnostika je upitne koristi i
  eticnosti
• Pitanje svjesne ili nesvjesne disimulacije
  simptoma?
• Pitanje postojece senzibilizacije na ubikvitarne
  alergene u slucaju školovanja ili zapošljavanja
  na radne mjesta na kojima su ti alergeni
  profesionalni?
• Pitanje senzibilizacije na sastojke osobnih
  zaštitnih sredstava?
• Od 79 ucenika metalske škole, 28 je bilo
  kontaktno senzibilizirano na jednu ili više soli
  tvrdih metala (Milkovic-Kraus, 1991)
• 15 radnika na pri prethodnim pregledima pokazalo
  je asimptomatsku kontaktnu senzibilizaciju na
  jedan ili više standardnih alergena (Macan, 2002)
• Individualan pristup korištenju alergološke
  dijagnostike, podaci iz osobnog zdravstvenog
  kartona

69
PRIMJER

• ?, 27 g, kuharica, URS 9 g, sve u struci
• radi sa hranom , sredstvima za cišcenje i
  dezinficiranje, kuhinjskim priborom
• od djetinstva ne može nositi bižuteriju jer joj
  se pod njom upali koža
• unazad 2 god ima ekcematozne promjene na šakama,
  manje izražene na podkoljenicama, podlakticama i
  dekolteu
• epikutani test sa standardnom serijom alergena
  Ni /, Co 0/
• test prestanka ekspozicije pozitivan
• Kako je ušla u profesionalnu ekspoziciju s tvrdim
  metalima?
• Koliki je udio iritativne etiologije?

70
PRIMJER

• ?, 55 g, kemijski tehnicar, URS 35 g., zadnje 2
  god. u proizvodnji azitromicina
• godinu dana nakon pocetka rada na azitromicinu
  svrbež šaka uz ekcem, pa svrbež lica i ociju,
  ekcem lica, vlasišta, uški, uz kihavicu i
  vodenastu sekreciju iz nosa
• Epikutano testiranje na standardnu seriju
  negativno
• Epikutano testiranje sa tvarima iz procesa
  proizvodnje azitromicina azitromicin /
  (5), 0/ (1) aza eritromicin A / (5), 0/0
  (1)
• eritromicin A imino eter / (5), 0/0
  (1) hidroksilamin hidroklorid / (5), /
  (1)
• testiranje na inhalacijske alergene negativno

71
PRIMJER

• ?, med.sestra, 36 g, radi u bolnici (interni
  odjel i hemodijaliza), URS 15 g
• Od mladosti ima polenozu na ambroziju
• Unazad 6 mjeseci nekoliko ataka generalizirane
  urtikarije, bronhospazma i angioedema dodatne
  tegobe u vidu svrbeža i žarenja sluznice nosa,
  vagine, rektuma, ociju
• IgE povišen (878 KU/L), testiranje pozitivno na
  peludi korova, stabala i trava epikutano
  testiranje sa standardnom serijom alergena,
  karbamatima, dezinficijensima i lateksom
  negativno
• Pozitivno prick testiranje na lateks uz povišen
  specificni IgE na lateks (2,07 KIU/L)

72
Pitanja?