CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLOGICOS

1

• CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLOGICOS

2

• Auge de los paliativos se debe
• Las mejoras socioeconómicas
• Los avances médicos
• Aumento de expectativas de vida
• Aparición de enfermedades degenerativas

3
Muchos estudian la forma de alargar la
vida cuando lo que habría que hacer es
ensancharla! De Crescenzo
4

• No alarga la vida por medio del encarnizamiento
  terapéutico, ni la acorta por medio de ninguna
  eutanasia. Sencillamente la respeta y ayuda.
• Cuida del enfermo desde todos los puntos de vista
  (médico, psicológico, religioso), la familia,
  hasta incluso después de la muerte. (Duelo)

5
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)

• Presencia de una ENFERMEDAD AVANZADA, PROGRESIVA
  E INCURABLE.
• FALTA de posibilidades razonables de RESPUESTA AL
  TRATAMIENTO especifico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas
  intensos, múltiples, multifactoriales y
  cambiantes.

6
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)

• Gran IMPACTO EMOCIONAL en el paciente, familia y
  equipo terapéutico, muy relacionado con la
  presencia, explícita o no, de la muerte.
• PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A 6 MESES.

7

• Declaración firmada en Barcelona el 9 de
  Diciembre de 1995 por
• Consejería de Sanidad de Cataluña
• Organización Mundial de la Salud
• Sociedad Española de Cuidados Paliativos
• Sociedad Europea de Cuidados Paliativos

• Toda persona tiene derecho al ALIVIO DEL DOLOR.
  Los cuidados paliativos deben ser ofrecidos según
  los PRINCIPIOS DE EQUIDAD, sin tener en cuenta el
  lugar, ni el status social o la posibilidad de
  pagar esos servicios.

8
"PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA DIGNIDAD
DE LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS"
Apartado A I "Asegurar que los cuidados
paliativos son un derecho legal e individual en
todos los estados Miembros" Apartado A II
"Proporcionar un acceso equitativo a los cuidados
paliativos a todas las personas moribundas o en
fase terminal".
(Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa.
Recomendación 1418 (1999), adoptada el 25 de
Junio de 1999.)
9

• La experiencia obtenida de los cuidados
  paliativos en cáncer deben extenderse a las
  personas con otras enfermedades crónicas
  progresivas incurables.

10

• Cuidados paliativos en pacientes
• NO ONCOLÓGICOS
• Patologías que pueden provocar la muerte
• E. neurodegenerativas
• E Cerebrovascular
• Neumopatías crónicas
• Cardiopatías
• Hepatopatías
• I. Renal Crónica avanzada
• La evolución es más lenta, DIFÍCIL RENUNCIAR A
  TRATAMIENTO

11
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD
ONCOLOGICA Y NO ONCOLOGICAS AVANZADAS

• Enfermedad Oncológica
• La impresión clínica no es criterio para predecir
  pronóstico.
• Índice de Karnofsky lt 40
• ECOG lt 2, menor supervivencia.
• Síntomas debilidad, anorexia, disnea reposo,
  edema y delirium.
• Peor calidad de vida deterioro cognitivo
  percibido por paciente pronóstico lt 2 semanas

12
Enfermedad NO ONCOLÓGICA Es difícil. El problema
radica en establecer criterios capaces de
identificar un PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA
realizar una valoración multidimensional
individualizada (escalas de valoración de
actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria (AVD) Barthel (AIVD), exámenes cognitivos
(Mini Mental), escalas de depresión
13

• Otras variables
• La EDAD como indicador de comorbilidad y
  fragilidad
• Síntomas DEBILIDAD, ANOREXIA, DISNEA REPOSO,
  EDEMA Y DELIRIUM
• ESTADO NUTRICIONAL
• DETERIORO COGNITIVO
• Falta de adecuado SOPORTE FAMILIAR

14

• HAY QUE TENER EN CUENTA
• Determinar la ESPERANZA DE VIDA en estos
  pacientes resulta especialmente COMPLICADO.
• Su pronóstico es más difícil de establecer porque
  la exacerbaciones se complican.
• El enfermo debe de participar su terminalidad.
• Las etapas finales de las enfermedades no
  oncológicos son asumidas generalmente por otras
  disciplinas.

15
OBJETIVO Desarrollar instrumentos de pronóstico
que nos ayuden a definir la situación de
enfermedad terminal en estos enfermos
16
CRITERIOS GENERALES PARA DETERMINAR EL PRONOSTICO
EN ENFERMEDAD NO ONCOLOGICAS AVANZADAS I
I.- PACIENTE MUY MAYOR con VIDA MUY LIMITADA
debido a diagnóstico especifico, varios
diagnósticos o sin diagnóstico claramente
definido. EL PACIENTE Y/O FAMILIA ESTÁN
INFORMADOS DE LA SITUACIÓN II.- Paciente y/o
familia, previa información comunicación, han
elegido TRATAMIENTO DE CONTROL DE SÍNTOMAS SOBRE
TRATAMIENTO CURATIVO
17

• III.- Paciente presenta
• A.- DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DE PROGRESIÓN DE LA
  ENFERMEDAD
• Con estudios diagnósticos que así lo determinan
• Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones
  los últimos 5 meses.
• Numerosa demanda de asistencia en domicilio
• Objetivación de un declive funcional reciente
• - Índice de Karnofsky lt 50
• - Dependencia de al manos 3 AVD.

18

• b.- Documentación de ALTERACIÓN NUTRICIONAL
  reciente relacionada con el proceso
• Pedida de peso superior al 10 en los últimos 6
  meses.
• Albumina lt 2.5 gr/dl.

19
Las estrategias que se utilizan para el control
de síntomas de enfermos con patología oncológica
sirven también para pacientes en situación
terminal por otras patologías
20

• ENFERMEDADES CRONICAS SUSCEPTIBLES DE CUIDADOS
  PALIATIVOS, SEGÚN LA N.H.O.

• Insuficiencias orgánicas avanzadas de tipo
• Cardíaco
• Respiratorio
• Hepático
• Renal
• Enfermedades degenerativas del sistema nervioso
  central
• Demencias
• Ictus no rehabilitables y comas.

Medical guidelines for determining prognosis in
selected non-cancer diseases. National Hospice
Organization . 1995
21
LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS PARA DETERMINAR LA
FASE TERMINAL DE ALGUNAS PATOLOGIAS
22
DEMENCIAS EVOLUCIONADAS. AVC CRÓNICO

• Dificultad para pronósticos a corte plazo
• Factores que ayudan
• Edad gt 70 años
• FAST (Functional Asssessement Staging) gt7c
• Deterioro cognitivo grave
• Dependencia absoluta
• Presencia de complicaciones
• Disfagia
• Desnutrición
• Ulceras por presión refractarias grado 3-4

23
Enf. Pulmonar avanzada.

• Enfermedad pulmonar crónica severa, documentada
  por
• Disnea incapacitante
• Escasa o nula respuesta a broncodilatadores.
• Progresión evidenciada
• Incremento de hospitalizaciones o visitas
  domicilio por infecciones o insuficiencias
  respiratorias.
• 3. Hipoxemia

(Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes.
Los apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación
de soporte
24
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a E.
pulmonar (cor pulmonale). 5. Pérdida progresiva
del peso mayor del 10 de peso corporal en los 6
meses anteriores. 6. Taquicardia de reposo
mayor a 100 lat./min.
(Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes.
Los apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación
de soporte
25
Enfermedad hepatica avaanzada. CIRROSIS

• Factores pronósticos
• Insuficiencia grado C de Chid-Pugh
• Encefalopatía grado III-IV
• Ascitis masiva
• Bilirrubina gt3 mg/dl
• Albúmina lt 2.8 g/dl
• T. de protrombina lt 30
• Descartado trasplante
• 2. Síndrome hepatorrenal debido a que carece de
  tratamiento eficaz y es un indicador de situación
  de terminalidad

26
Puntuación 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
Albúmina (g/l) gt3.5 2.8 - 3.5 lt2.8
Bilirrubina (mg/dl)enf. colestásicas lt2lt4 2 - 34-10 gt3gt10
T. Protrombina ó INR gt50lt1.7 30 - 501.8-2.3 lt30gt2.3
 
Los pacientes cirróticos descompensado del grupo
C tienen una supervivencia inferior a 6 meses
Clase Puntuación
A 5-6
B 7-9
C 10-15
     
27
Insf. Cardiaca Avanzada.

• La Sociedad Española de Trasplantes (SET)
  recomienda los Cuidados paliativos cuando la IC
  avanzada es refractaria la Tto. médico y no es
  subsidiaria a trasplante.
• Factores pronósticos
• Disnea grado IV de la NYHA.
• Fracción de eyección del 20
• 3. Presencia de los síntomas de ICC a pesar de
  Tto. con diuréticos, vasodilatadores e IECAs
• 4. IC refractaria y arritmias supraventriculares
  o ventriculares resistentes al Tto.
  antiarrítmico.

28
Insf. Renal Crónica Avanzada.

• La situación terminal en pacientes con enfermedad
  renal avanzada y que no van a ser dializados,
  viene dada ante
• 1.Manifestaciones clínicas de Uremia.
• (confusión, nauseas-vómitos, prurito.)
• 2. Diuresis lt 400 cc/día
• 3. Hiperkalemia gt 7 y que no responde a
  tratamiento.
• Pericarditis urémica.
• Síndrome hepatorrenal.
• 6. Sobrecarga de fluidos intratable.

29
La Medicina Paliativa es universal en su
aplicación en la etapa terminal de cualquier
enfermedad. Tendremos que establecer como
objetivo, desarrollar y utilizar instrumentos de
pronóstico que nos ayuden a definir la situación
de enfermedad terminal en estos enfermos.
30

• El modelo asistencial de Cuidados Paliativos es
  adecuado para la mayoría de las situaciones de
  enfermedad avanzada y terminal.
• Estos Cuidados Paliativos deben abarcar no sólo
  el control de síntomas sino también el apoyo
  emocional, espiritual, los cuidados de la familia
  y la preparación para el duelo.

31
No son los sucesos los que inquietan las mentes
de los hombres, sino la visión que ellos tienen
de los sucesos Epicleto
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)