CM - ICTERE: Pr

1
CM - ICTERE Pré-Requis

• Anatomie des voies biliaires intra- et
  extra-hépatiques
• Physiologie de la cholérèse
• Métabolisme des acides bilaires
• Métabolisme de la bilirubine
• Physiologie de lhématopoïèse et de lhémolyse
• Physiopathologie de linflammation

2
CM Sémiologie biliaire

• Douleur biliaire
• Ictère
• Angiocholite
• Cholestase

3
Douleur Biliaire

• Mécanisme Mise en tension des voies biliaires
• Siège Epigastre, (hypocondre droit)
• Irradiation Hémithorax droit postérieur
• Evolution Début et fin précis. Constante.
• Durée lt 12 heures
• Intensité Forte (incapacitante, voire syncopale)

4
Douleur biliaire
Intensité
Heures
7
1
2
3
4
5
6
5
Signe de Murphy

• Définition douleur provoquée identique à la
  douleur spontanée
• Mécanisme mise en tension de la vésicule
  biliaire
• Manoeuvre pression sur la vésicule (qui nest
  habituellement possible quen inspiration, doù
  linhibition respiratoire)

6
CM Sémiologie biliaire

• Douleur biliaire
• Ictère
• Angiocholite
• Cholestase

7
Ictère

• Coloration jaune à brune des téguments due à une
  augmentation de la bilirubinémie
• Deux types
• I. à bilirubine non-conjuguée urines claires
• I. à bilirubine conjuguée urines foncées

8
Causes dIctère à bilirubine non conjuguée

• NON HEMOLYTIQUE
• Ictère physiologique du nourrisson
• S. de Gilbert
• S. de Crigler-Najjar
• Erythropoièse inefficace

• HEMOLYTIQUE
• (cf. Hématologie)

9
Causes dIctère à Bilirubine conjuguée

• NON CHOLESTATIQUE
• S. de Rotor
• S. de Dubin-Johnson

• CHOLESTATIQUE

10
CM Sémiologie biliaire

• Douleur biliaire
• Ictère
• Angiocholite
• Cholestase

11
Angiocholite

• Infection bactérienne de la bile et des voies
  biliaires
• Principale cause les calculs biliaires
• La triade Douleur-Fièvre-Ictère est un signe
  assez spécifique mais peu sensible
  dangiocholite.
• Angiocholite ? Cholangite (inflammation des voies
  biliaires)

12
CM Sémiologie biliaire

• Douleur biliaire
• Ictère
• Angiocholite
• Cholestase

13
CHOLESTASE

• Diminution/Arrêt de la sécrétion biliaire
• Ictère
• Prurit
• Augmentation de certaines activités enzymatiques
  dans le sérum
• Malabsorption lipidique par diminution des acides
  biliaires dans lintestin
• Lésions hépatiques par toxicité des acides
  biliaires

14
CHOLESTASE

• Diminution/Arrêt de la sécrétion biliaire
• Avec ictère (à bilirubine conjuguée)
• Sans ictère (augmentation des phosphatases
  alcalines et de la GGT due à lacumulation des
  acides bilaires dans lhépatocyte)

15
PRURIT CHOLESTATIQUE

• Démangeaisons sans lésions cutanées initiales due
  à une activation neuronale.
• Lésions de grattage.
• Acumulation dautaxine qui active indirectement
  certains neurones.

16
Causes de cholestase

• Obstacle gros canaux
• Luminal Calculs
• Parasites
• Pariétal Cancer primitif
• CSP
• Extrinsèque Cancer du panc.
• Pancréatite
• Adénopathie
• Obstacle petits canaux
• CBP
• Cholangite AI.
• Cholangite med.
• CSP
• Sans obstruction

17
Diagnostic dun ictère
Couleur des urines Bilirubinémie conjuguée et
non-conjuguée
Ictère à Bilirubine Conjuguée
Ictère à Bilirubine Non-Conjuguée
Prurit, Ph. alcalines
NFS, Réticulocytes, Haptoglobine
18
ICTÈRE CHOLESTATIQUE
IMAGERIE Echographie ? TDM ? IRM ?
Echoendoscopie ? Opacification rétrograde
SANS Obstacle sur les Gros Canaux
AVEC Obstacle sur les Gros Canaux
19
Ne pas confondre

• Cholestase et ictère
• Cholestase et obstruction des voies biliaires
• Cholestase et dilatation des voies biliaires

20
Ictère - Eléments cliniques indispensables

• Couleur des urines
• Prurit sans lésions cutanées (initiales)
• Cholestase
• Douleur biliaire
• Obstacle brutal
• ( calcul)
• Grosse vésicule indolore
• Obstacle progressif du cholédoque
• ( cancer du pancréas)
• Tout signe anamnestique ou physique
• Tenter de tout réunir

21
Ictère - Eléments biologiques utiles

• Bilirubinémie conjuguée et non conjuguée
• Phosphatases alcalines (GGT)
• Réticulocytes, Haptoglobine, Frottis sanguin
• Anticorps antimitochondries de type M2
• ( cirrhose biliaire primitive)

22
(No Transcript)
23
PHOSPHATASES ALCALINES

• Enzymes libérées dans le sérum en cas
• - de cholestase
• - daugmentation de lactivité ostéoblastique
• - de fin de grossesse (placenta)
• Isoformes différentes pour ces 3 sources
  (séparables, quoique non en routine)
• Activité enzymatique sérique, et non
  concentration pondérale

24
PHOSPHATASES ALCALINES et CHOLESTASE

• Spécifiques de cholestase lorsque lon a éliminé
• une origine osseuse ou une grossesse
• Moins sensibles mais beaucoup plus spécifiques
• de cholestase que la GGT

• Phosphatases alcalines élevées et GGT normale
• ? Cholestase improbable
• Phosphatases alcalines élevée et GGT élevée
• ? Cholestase probable

25
Ictère cholestatique sans obstacle Atteinte des
transporteurs du canalicule

• Acquise
• Interaction médicamenteuse (compétion)
• Inflammation
• Hépatite aiguë
• Poussée dhépatite chronique
• Angiocholite
• Infection bactérienne sévère extrahépatique
• Insuffisance hépatique très sévère prolongée
• Congénitale
• Cholestase familiale progressive
• Révéle par contraceptifs oraux ou grossesse