Trach

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Trachéotomie et sevrage de la ventilation
mécanique

DESC de réanimation médicale
Module respiratoire
FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008
2
Contexte

• Technique ancienne ( gt 3 000 ans Égypte)
• Jackson 1909 trachéotomie chirurgicale
• Sheldon 1957 trachéotomie percutanée
• Technique largement utilisée en réanimation ( 7 -
  20 )
• Rôle dans le sevrage ?
• Controversé
• Qui trachéotomiser ?
• Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ?
• Quel type de trachéotomie ?

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XXIème conférence de consensus en réanimation et
médecine durgence 2001 Crit Care Med 2007,
Trachéotomie et sevrage
vaste zone détude
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Bénéfices théoriques de la trachéotomie
5
? Espace mort
Paramètres respiratoires avant / après
trachéotomie Pas de différence ( VD/ VT, FR,
VE, GDS) ? MK autre que lamélioration de la
mécanique ventilatoire et les échanges
gazeux Mohr et al. J Trauma 2001
Davis et al. Arch Surg 1999
Mais
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Résistance des VA et WOB

• ? R VA TT vs ETT ? ? WOB

• Etudes cliniques résultats controversés
• Pas de différence significative J/L non J/min
  Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients)
• Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20
  patients
• Différence significative Diehl (8 patients)

ETT7
TT7
Etude expérimentale
7
Effets bénéfiques

• ? sédation, Confort patient
• Sécrétions
• - obstruction de sonde
• ? Traumatisme oropharyngé
• PNP ?
• Plus sure que IOT ? (- ex-IOT)
• Communication
• Réalimentation plus précoce
• Sortie USI
• Management médecin

Effets bénéfiques potentiels ? ? durée VM ? ? ?
Hospitalisation en réanimation ?
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Qui trachéotomiser ?
9
Qui trachéotomiser ?
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical
ventilation

• La communauté médicale s'accorde pour dire
  qu'elle ne se justifie que chez les malades avec
  une probabilité élevée de VM prolongée

Trachéotomie si VM prévue gt 21 j American College
of Chest physicians
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Qui trachéotomiser ?
de patients Définition
Sevrage simple 69 Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT
Sevrage difficile 31 Echec de sevrage initial (lt 3) ou lt 7j
Sevrage prolongé 25 Echec de sevrage gt  ou gt 7j
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical
ventilation
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Qui trachéotomiser ?
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical
ventilation
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Qui trachéotomiser ?
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Qui trachéotomiser ?

• Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs
  négatifs
• 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une
  VM prolongée (gt14 j), 1995-2001
• Score selon critères à ladmission
• Age 60-85 ans 2pts
• IGS II 30-90 9 pts
• Chirurgie lt4 j 8 pts
• I. rénale aiguë 4 pts
• SDRA 7 pts
• PNP à ladmission 6 pts
• Transfert en réa depuis service 6 pts

• Score gt 16 à ladmission VPN 88 , VPP 37
• Si lt 16 pas de trachéo. précoce
• Si gt 16 ?

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Qui trachéotomiser ?

• Etude prospective, monocentrique
• Durée de sevrage après trachéotomie

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Qui trachéotomiser ?
? Temps de sevrage (Protection VA)
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Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie
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Multicenter, randomized, prospective trial of
early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997

• Objectifs
• Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j)
  
• Durée de séjour en réanimation
• Fréquence des pneumopathies
• Mortalité
• Effets secondaires
• Patients
• VM prévue gt 7 j
• TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.

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Multicenter, randomized, prospective trial of
early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997

• Résultats
• Pas de différence significative trachéotomie
  précoce ou tardive / IOT prolongée
• MAIS nombreux biais et limites
• Etude difficile à mener ( réticence médicale à
  trachéotomiser précocément collecte des données)
  
• Rerandomisation tardive possible
• 1/5 de la population trachéotomie précoce !
• Population trauma
• Type de trachéotomie variable

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Rumbak Crit Care Med 2004

• Objectifs
• Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs
  IOT ETT prolongée
• durée de séjour en réanimation
• Fréquence des pneumopathies
• Mortalité
• Effets secondaires
• Patients (120)
• VM prévue gt 14-16 j
• Réanimation médicale

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Rumbak Crit Care Med 2004

• Mortalité 50 !!!
• PNP 80 !!!
• Durée VM / Séjour en réa 10 j !!!

21
p
Peu détudes fiables sur le plan méthodologique.
4 études randomisées depuis 1997 Grande
diversité (définition, population) Biais
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Mortalité

• Pas de modification significative de la mortalité

25
Pneumopathies
Pas de différence significative
26
Durée de la ventilation mécanique
TT précoce diminution durée VM
27
Durée séjour en réanimation

• TT précoce
• diminution durée séjour en réanimation

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Biais, limites, difficultés

• Refus de certaines équipes
• Peu dessais cliniques randomisés
• Aveugle ?
• Difficutés à prédire la VM prolongée
• Définitions précoce (lt 2 jours vs 7 j) ?
  Tardive (lt7-14 j) ?
• Quel type de population ?
• Quel type de trachéotomie

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Biais, limites, difficultés

• Protocole de sevrage variable
• Critères de succès et déchec de sevrage
• Appréciation du médecin PEC différente ETT vs
  TT
• Expérience, entrainement
• Sortie USI

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical
ventilation
30
Trachéotomie chirurgicale vs percutanée
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
m
Ciaglia 1985 Fibroscope
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PCT vs chirurgicale

• Nombreuses études, résultats contradictoires
• Biais

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PCT vs ST 2 méta-analyses

• Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999)
• 38 27 études observationnelles et prospectives
• PCT ? complications péri-opératoires,
• ? décès,
• ? ACR
• Freeman et al. (Chest 2000)
• 5 études prospectives
• ? PCT ? complications (saignement, infection)

Mais, grande hétérogénéité des études, Peu
détudes prospectives Nombreux biais
entraînement, population, fibroscopie après
trachéotomie, conditions de réalisation (cou)
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Percutaneous translaryngeal versus surgical
tracheostomy a randomized trial with 1-yr
double-blind follow-up. Antonelli et al. Crit
Care Med, 2005

• PCT rapide, - complications à type de
  saignement, infections (bactériémies),
• Effets à long terme NS PCT vs ST

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PCT vs ST

• PCT
• Durée, facilité
• Entraînement, compétence
• Contrôle du fibroscope

• ST
• BO, MAR, ORL
• si conditions locales -
• - cou court, extension
• - obèse
• - ATCD trachéo
• - veines
• - coag. ?

Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée
(70 ) SAUF si mauvaises conditions locales
38
Complications
39
Complications

• Inflammation
• Saignement
• Déplacement, obstruction
• Fuite dair, Pneumothorax, pneumomédiastin
• Emphysème sous-cutané
• ACR
• Déplacement, obstruction
• Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie
• Fistule trachéo-oesophagienne

40
Que retenir ?
41
Que retenir ?

• Etudes controversées
• Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM
  ?
• Expérience de léquipe
• Evaluation des patients à R de sevrage difficile
  ( neuro ? ACR ?)
• Diminution durée VM ? Complications ?
• En faveur PCT