ANGIOCARDIOPATII CONGENITALE

1
ANGIOCARDIOPATII CONGENITALE
2
DEFINITIA

• MCC reprezinta totalitate bolilor structurale ale
  cordului si/sau ale vaselor mari
• prezente de la nastere,
• determinate de perturbari ale morfogenezei
  tubului cardiac primitiv aparute în primele 8
  saptamâni de gestatie.
• Incidenta MCC 8 / 1000 nasteri.
• În tarile dezvoltate MCC 25 din totalul
  malformatiilor.

3
ETIOLOGIA

• Greu de precizat
• 1. Factorii genetici
• 2. Factorii teratogeni.

4
ETIOLOGIA

• 1. Factorii genetici
• Nu intervin singuri ci numai în relatie cu
  factorii de mediu (deseori greu de precizat),
  într-un sistem multifactorial.
• Incidenta în fratrie (5) ? decât incidenta din
  populatia generala ceea ce reprezinta un risc
  major fata de populatia generala.
• 27 dintre pacientii cu MCC au si modificari ale
  cariotipului (9 dintre acestia au sindrom Down).
  Se mai citeaza asocieri si în sindroamele
  Noonan, Turner, Marfan, Holt Oram etc.
• Incidenta crescuta (40) a canalului
  atrio-ventricular (CAV) in sindr. Down si a
  leziunilor obstructive ale cordului stâng în
  sindr. Turner este bine cunoscuta.

5
ETIOLOGIA

• 1. Factorii genetici (2)
• Asocierea MCC cu sindroame cromozomiale afecteaza
  cam 15 dintre nou-nascuti si 35 dintre feti,
  dar nici un tip de malformatie cardiaca nu este
  patognomonica pentru un anumit sindrom
  cromozomial.
• Exista si o concordanta anatomica acelasi tip
  de leziune (de ex leziunea obstructiva a cordului
  stâng) se întâlneste la mai multi indivizi din
  familie cu grade diferite de severitate.

6
ETIOLOGIA

• 1. Factorii genetici
• 2. Factorii teratogeni - responsabili de MCC în
  procent mic (lt 5).
• Se pot incrimina
• medicamente tratamentul femeii gravide cu litiu,
  amfetamine, anticonvulsivante, tranchilizante,
• toxice
• consumul de alcool (creste incidenta DSA)
• tutun,
• cofeina,
• droguri,
• Razele ionizante, izotopi
• infectii în perioada de sarcina rubeola,
  parotidita epidemica, rujeola, hepatita B, gripa,
  v. Citomegalic, coxackie B
• boli materne insuficient echilibrate DZ matern
  (risc pentru tetralogia Fallot, trunchi arterial
  comun), hipo-/hipertiroidiile.
• Incompatibilitatile sanguine,

7
CLASIFICAREA MCC

• Majoritatea afectiunilor congenitale de cord sunt
  diagnosticate prin examen clinic atent,
  coroborat cu examenul radiologic,
  electrocardiografic si ecografic.
• Ascultatia permite decelarea suflurilor cardiace
  cu precizarea
• cronologiei (sistolic, diastolic,
  sistolo-diastolic),
• caracterelor (intens, moderat, rugos, muzical) si
  
• topografiei (sediu de maxima intensitate si
  iradiere).
• Importanta pentru diagnostic prezinta contextul
  în care a fost decelat suflul cardiac. Astfel
  suflul poate fi asociat cu
• tulburari respiratorii dispnee (de efort /
  permanenta),
• paloare / cianoza (localizata / generalizata),
• stagnare ponderala,
• receptivitate crescuta la infectii,
• hipocratism digital,
• ameteli, sincope,
• dureri precordiale,
• deformari toracice.

8
Din punct de vedere patogenic MCC pot fi
clasificate astfel

• CLASIFICAREA MCC
• (Dupa Moss si Adams - 1996)
• I. Comunicare anormala între circulatia sistemica
  si cea pulmonara
• Defect septal atrial (DSA)
• Defect septal ventricular (DSV)
• Canal atrioventricular comun (CAV)
• Persistenta de canal arterial (PCA)
• II. Anomalii ale tractului de iesire din
  ventriculul stâng
• stenoza aortica valvulara
• stenoza aortica supravalvulara si sindromul
  Williams
• coarctatia de aorta (CoA)
• sindromul de cord stâng hipoplazic
• III. Anomalii ale tractului de iesire din
  ventriculul drept.
• Stenoza pulmonara valvulara izolata.
• Stenoza ramurilor arterei pulmonare
• Atrezia arterei pulmonare
• Tetralogia Fallot

9
CLASIFICAREA MCC (Dupa Moss si Adams -
1996) (continuare)

• IV. Anomalii ale valvelor atrioventriculare.
• Stenoza mitrala congenitala.
• Atrezia valvei tricuspide
• Anomalia Ebstein
• V. Originea anormala a marilor vase si a
  arterelor coronare.
• Transpozitia completa a vaselor mari
  (D-transpozitia)
• Transpozitia corectata a vaselor mari
  (L-Transpozitia)
• Trunchi arterial comun
• Originea anormala a arterelor coronare.
• VI. Anomalia de întoarcere venoasa
• Anomalia partiala de întoarcere venoasa
• Anomalia totala de întoarcere venoasa pulmonara.
• VII. Malpozitia cordului si situsul visceral

10
I. Comunicare anormala între circulatia sistemica
si cea pulmonara

• 1.a. Defect septal atrial (DSA)
• Defect septal ventricular (DSV)
• Canal atrioventricular comun (CAV)
• Persistenta de canal arterial (PCA)

• Definitie.
• DSA o comunicare anormala între cele doua
  atrii.
• În timpul vietii intrauterine comunicarea între
  cele doua atrii se realizeaza prin formen ovale,
  formatiune anatomica ce scurtcircuiteaza
  circulatia pulmonara.
• Dupa nastere acest orificiu se închide întâi
  functional si apoi anatomic prin intermediul unui
  perete fibros care acopera fosa ovala.
• Reprezinta 10 din totalul malformatiilor
  congenitale.

11
1.a. Defect septal atrial (DSA)

• Clasificare
• Anatomic se descriu 4 tipuri
• DSA tip ostium primum defectul este situat în
  portiunea caudala a septului interatrial, în
  apropierea insertiei valvei atrio-ventriculare
  bicuspide. Orificiul este situat anterior de fosa
  ovala (1)

• DSA tip ostium secundum (forma cea mai comuna),
  comunicarea este situata în regiunea foramen
  ovale, aproximativ la mijlocul septului
  interatrial, între câmpul valvelor tricuspide si
  revarsarea venei cave superioare (2)

• DSA tip sinus venos defectul este situat
  posterior de fosa ovala (3)
• DSA tip sinus coronar defectul este situat
  inferior si anterior de fosa ovala (4)

12

• Hemodinamica
• În DSA largi ? shunt stanga-dreapta
• încarcarea de volum a cavitatilor drepte,
• suprasolicitarea si
• chiar dilatarea cavitatilor drepte si a arterei
  pulmonare.

Rezistenta pulmonara scazuta la copil, creste
odata cu vârsta, realizând o reactie hipertrofica
a arterelor pulmonare cu hipertensiune pulmonara
fixa care se instaleaza dupa mai multi ani de
evolutie.
13

• Tabloul clinic
• Este diferit de la un bolnav la altul.
• Unii pot fi total asimptomatici,
• suflul sistolic poate lipsi sau este de
  intensitate mica.
• diagnosticul este stabilit întâmplator sau cu
  ocazia examinarilor efectuate pentru infectii
  pulmonare frecvente.
• Altii prezinta un
• suflu sistolic de ejectie în spatiul II-III i.c.
  stâng cu iradiere spre focarul pulmonar (la baza
  cordului), fiind determinat de stenoza pulmonara
  functionala indusa de supraîncarcarea inimii
  drepte.
• zgomotul II este întarit sau dedublat,
• inconstant se percepe clacment arterial
  protosistolic.

14

• Radiologic
• vârful inimii este rotunjit sau putin ridicat.
• moderata cardiomegalie (uneori) cu proeminenta
  arcului arterei pulmonare si circulatie pulmonara
  mai evidenta.

• EKG
• ritm sinusal,
• unde P înalte (semn de încarcare ventriculara
  dreapta) cu
• unde P negative în DII DIII releva hipertrofie
  dreapta, mai frecvent sub forma unui bloc
  incomplet de ramura dreapta.
• Ecocardiografia stabileste prezenta defectului
  si dimensiunile lui.
• Diagnosticul de certitudine se stabileste prin
  cateterism cardiac.
• Tratamentul este chirurgical, vârsta optima fiind
  cuprinsa între 6-12 ani.
• Evolutia
• Favorabila (in majoritatea cazurilor), DSA fiind
  bine tolerat.
• În prezenta insuficientei cardiace sau a
  cardiomegaliei importante, interventia
  chirurgicala se impune din primii ani de viata.

15
I. Comunicare anormala între circulatia
sistemica si cea pulmonara
1.a. Defect septal atrial (DSA) 1.b. Defect
septal ventricular (DSV) 1.c. Canal
atrioventricular comun (CAV) 1.d. Persistenta de
canal arterial (PCA)

• Definitia.
• DSV lipsa de continuitate la nivelul septului
  interventricular

• 22 din malformatiile congenitale de cord,
• localizat mai frecvent în portiunea membranoasa a
  septului, sub orificiul aortic.
• Dupa marimea suntului se descriu comunicare
  interventriculara
• cu sunt mic
• cu sunt mare
• cu hipertensiune pulmonara accentuata
• cu stenoza pulmonara moderata.

16

• Hemodinamica
• DSV prototipul de comunicare prin shunt
  stânga-dreapta.
• Consecintele hemodinamice depind de dimensiunea
  defectului.
• Comunicarile mici nu permit un debit mare si în
  consecinta nici o inversare a shunt-ului care
  ramâne întotdeauna stânga dreapta. Aceste
  defecte au tendinta de a se închide singure.
• În DSV largi
• VD va primi o cantitate mai mare de sânge din
  VS,
• ? cresterea debitului VD, ? cresterea debitului
  arterei pulmonare si cresterea reîntoarcerii
  venoase.
• Presiunile din cei doi ventriculi se egalizeaza
  shunt-ul devine facultativ sau chiar se
  inverseaza.

17

• Hemodinamica (2)
• Prima consecinta hemodinamica a shunturilor mari
  este supraîncarcarea ventriculului stâng prin
  cresterea întoarcerii venoase.
• Creste astfel presiunea atriala stânga si
  telediastolica ventriculara stânga ce atrage dupa
  sine si o supraîncarcare diastolica a
  ventriculului drept.
• Dupa aproximativ doi ani de evolutie
  hipertensiunea pulmonara devine obstructiva prin
  boala vasculara pulmonara.

18
Tabloul clinic

• Variaza în functie de marimea DSV si gradul
  hipertensiunii pulmonare.
• DSV mic 40 din cazurile de DSV
• copiii sunt în general asimptomatici,
• lipsesc semnele functionale,
• dezvoltarea fizica este normala,
• cardiopatia poate fii descoperita întâmplator.
• La examenul clinic se deceleaza un suflu sistolic
  gr.III / 6, în spatiul IV-V intercostal,
  parasternal drept, "în jet de vapori" cu iradiere
  posterioara.
• DSV larg
• Clinic infectii pulmonare repetate, dispnee si
  cianoza de efort discreta.
• Ascultatoric suflu pansistolic, intens, rugos, în
  spatiile intercostale stângi III, IV si V cu
  iradiere larga în spita de roata pâna în
  regiunea scapulo-humerala.
• În comunicarile largi însotite de hipertensiune
  pulmonara se percepe si accentuarea si dedublarea
  zgomotului II în focarul pulmonarei.
• În timp apar
• paloarea,
• dificultatile de alimentatie, transpiratiile,
• la inspectie bombarea regiunii precordiale si
  pulsatii în spatiile intercostale stângi.

19

• Radiografia cardio-pulmonara
• În DSV mici
• aspectul cordului este normal cu
• transparenta pulmonara usor scazuta
• În DSV largi
• cord marit de volum cu arcul mijlociu net convex
  si
• desen vascular pulmonar accentuat.
• EKG
• In DSV mici aspect normal
• în DSV mari încarcare biventriculara
  predominant stânga sau dreapta dupa gradul
  hipertensiunii pulmonare.
• Cateterismul cardiac si angiocardiografia
  precizeaza diagnosticul.

20

• Tratament
• medical
• combaterea infectiilor intercurente,
• prevenirea endocarditei,
• tratamentul insuficientei cardiace
• chirurgical
• bandarea arterei pulmonare si
• corectarea defectului.
• Evolutie, complicatii si prognostic
• În DSV mici viata se poate desfasura normal,
  existând riscul de endocardita bacteriana.
• În DSV largi riscul infectiilor pulmonare si al
  insuficientei cardiace este mare în primele luni
  de viata, prognosticul tardiv fiind dependent de
  gradul de hipertensiune pulmonara.
• Evolutia postoperatorie este favorabila, cu
  reducerea în decurs de 1an a cardiomegaliei si
  normalizare EKG.

21
I. Comunicare anormala între circulatia sistemica
si cea pulmonara
1.a. Defect septal atrial (DSA) 1.b. Defect
septal ventricular (DSV) 1.c. Canal
atrioventricular comun (CAV) 1.d. Persistenta de
canal arterial (PCA)

• Definitie
• CAV este caracterizat printr-o comunicare larga,
  anormala, interatriala si interventriculara (zona
  centrala a cordului) asociata cu anomalia
  valvelor atrioventriculare. Comunicarea are loc
  atât în plan sagital (DSA, DSV) cât si în plan
  perpendicular la nivelul valvelor
  atrioventriculare.
• Hemodinamica
• Având în vedere complexitatea leziunii se produce
  un shunt stânga-dreapta cu debit mare ce conduce
  rapid la supraîncarcare pulmonara. Debitul
  pulmonar crescut favorizeaza aparitia bolii
  vasculare pulmonare obstructive.

22
1.c.Canal Atrioventricular comun (CAV)

• Tabloul clinic
• Shunt-ul larg existent între circulatia pulmonara
  si cea sistemica conduce rapid
• în 30 din cazuri înainte de vârsta de 3 luni si
• la toate cazurile sub vârsta de 1 an la aparitia
  
• insuficientei cardiace globale,
• infectiilor pulmonare repetate,
• dificultati de alimentatie cu instalarea
  hipotrofiei staturo-ponderale.
• Ascultatoric se percepe suflu holosistolic,
  aspru, gr. III-IV/ 6 sugerând un DSV.

23

• Radiologic
• Cardiomegalie si desen pulmonar accentuat prin
  supraîncarcare circulatorie.
• EKG evidentiaza
• bloc AV (PR prelungit),
• supraîncarcare atriala,
• deviere la stânga a axului QRS,
• supraîncarcare biventriculara.
• Tratamentul chirurgical reprezinta singura
  solutie si se practica de regula la vârsta de 6
  luni. Daca nu este posibila corectia totala se
  recurge la binding-ul arterei pulmonare.

24
1.d. Persistenta de canal arterial (PCA)

• Definitia
• PCA consta în mentinerea permeabilitatii
  canalului arterial dupa nastere, cu suntarea
  sângelui din aorta în artera pulmonara.
• Se descriu canal arterial cu
• debit moderat
• debit mare si hipertensiune pulmonara
• canal arterial cu hipertensiune pulmonara mare.

25
1.d. Persistenta de canal arterial (PCA)

• Tabloul clinic
• PCA cu debit mic sau mediu
• pacientii sunt asimptomatici,
• suflu sistolo-diastolic continuu care acopera
  zgomotul II în spatiul II i.c stâng si
  subclavicular stâng
• Pulsul este amplu la toate membrele,
• la sugar deseori fontanela anterioara este
  pulsatila !
• PCA cu debit mare,
• manifestarile clinice sunt prezente din primul an
  de viata
• insuficienta cardiaca congestiva.
• Infectii respiratorii,
• deficit staturo-ponderal,
• epistaxis.

26

• Radiologic
• în PCA mic sau moderat cord normal
• în PCA cu debit mare
• cardiomegalie,
• arcul pulmonarei accentuat si pulsatil,
• câmpuri pulmonare hipervascularizate.
• EKG poate fi normal, iar în PCA cu sunt mare se
  releva hipertrofie biventriculara.
• Cateterismul cardiac elucideaza diagnosticul si
  stabileste indicatia chirurgicala.
• Tratament
• medicamentos digitalizare pâna în momentul
  interventiei chirurgicale la pacientii cu
  cardiomegalie
• chirurgical
• întreruperea ductului sau ligatura fara separare
  
• tratamentul chirurgical se impune chiar în
  absenta hipertensiunii pulmonare datorita
  riscului grefelor bacteriene.

27
II. Anomalii ale tractului de iesire din
ventriculul stâng
a. Stenoza aortica valvulara Definitia Stenoza
aortica (SA) valvulara tulburare de ejectie a
VS ca urmare a strâmtorarii orificiului valvular
aortic.

• Leziuni anatomice
• Valve aortice îngrosate si unite prin marginile
  libere realizând un "dome" cu orificiul central
  stenotic,
• inelul valvular este subdezvoltat,
• hipertrofia VS,
• dilatatia poststenotica a aortei ascendente.

28

• Hemodinamica
• Factorul determinant al tulburarilor hemodinamice
  este gradientul de presiune dintre VS si Ao.
• Initial se produce hipertrofia VS,
• în timp suprasolicitarea duce la instalarea
  insuficientei VS cu staza retrograda.
• Consecutiv instalarii insuficientei se produce si
  o reducere a fluxului sanguin în arterele
  coronare.

29

• Tabloul clinic
• Ascultatoric
• suflu sistolic
• intens,
• aspru,
• localizat în spatiul II intercostal drept
• iradiaza pe traiectul arterelor carotide si se
  opreste înainte de zgomotul II (este deci
  protomezositolic).
• Se asociaza cu freamat ce se palpeaza în
  furculita sternala.
• Pulsul periferic slab batut orienteaza spre
  stenoze aortice severe.
• În timp
• scade toleranta la efort,
• apar sincope sau
• lipotimii de efort

30

• Radiologic
• cord cu dimensiuni normale vârful rotunjit
  (semn de hipertrofie ventriulara stânga),
• aorta dilatata (poststenotic) sau
• staza retrograda pulmonara (supraîncarcare
  vasculara pulmonara)
• EKG
• normal în formele comune si uneori chiar în SA
  strânse.
• În formele severe se deceleaza
• HVS,
• subdenivelarea ST si
• inversarea undei T în derivatiile precordiale.
• Ecocardiografia evidentiaza
• stenoza aortica subvalvulara,
• hipertrofia ventricului stâng si
• dimensiunea VS la sfârsitul diastolei !
• Tratamentul este chirurgical.
• Alegerea procedeului valvuloplastie cu balon,
  valvulotomia, înlocuirea valvei aortice cu o
  valva prostetica tine în primul rând de
  gradientul transstenotic.

31
b. Stenoza aortica supravalvulara (SASV)
II. Anomalii ale tractului de iesire din
ventriculul stâng

• Definitia
• SASV afectiune cu mecanism de transmitere AD
  caracterizata prin îngustarea congenitala a
  aortei ascendente ce cuprinde o zona variata de
  deasupra emergentei arterelor coronare.
• Gena responsabila se gaseste pe aceeasi
  subunitate cu elastina, la nivelul bratului lung
  al cromozomului 7.
• Leziunea anatomica hipoplazia aortei ascendente
  realizata pe seama dezorganizarii mediei aortei.

32
b. Stenoza aortica supravalvulara (SASV)

• Tabloul clinic
• Leziunea aortica poate fi izolata sau în cadrul
  tabloului clinic al sindromului Williams
  caracterizat prin
• facies particular ("elfin"),
• hipercalcemie si
• boala vasculara (SASV, leziuni coronariene,
  renale etc).
• Simptomatologia clinica seamana cu cea din
  stenoza aortica valvulara putând dezvolta
  insuficienta cardiaca chiar la sugari, infarct
  sau moarte subita.
• EKG semne de HVS
• Tratament
• chirurgical
• singura alternativa terapeutica
• consta din înlocuirea aortei hipoplastice cu
  grefa prostetica.

33
c. Coarctatia de aorta
II. Anomalii ale tractului de iesire din
ventriculul stâng

• Definitia
• Coarctatia de aorta (stenoza istmului aortic)
  consta dintr-o îngustare, pe o distanta
  variabila, a lumenului aortic la nivelul zonei de
  legatura dintre crosa si aorta descendenta.
• Frecventa 5-7 din totalul MCC, fiind mai
  frecventa la sexul masculin.

34
c. Coarctatia de aorta
II. Anomalii ale tractului de iesire din
ventriculul stâng

• Leziunea anatomica
• Defectul (stenoza istmului aortic) poate fi
• preductal (forma infantila), sau postductal
  (forma copilului mare),
• izolat sau asociat cu alte anomalii (mai ales ale
  cordului stâng).
• Lumenul aortei este strâmtat circular sub
  emergenta a. subclaviculare stângi.
• Daca lumenul aortei are un diametru lt 0,5cm
  coarctatia este severa.
• Poststenotic pot apare dilatatii.
• În timp se dezvolta circulatie colaterala (mai
  frecvent interesate fiind ramurile arterei
  subclaviculare stângi, arterele intercostale 3 si
  4).
• În evolutie pot apare
• anevrisme,
• secundar hipertensiunii arteriale apar modificari
  ale arterelor coronare si ale vascularizatiei
  cerebrale.

35

• Hemodinamica
• De o parte si de alta a zonei de coarctatie,
  exista un gradient de presiune respectiv
• hipertensiune arteriala în amonte si
• hipotensiune arteriala în aval.
• Ca raspuns la postsarcina pe care o are de
  învins, ventriculul stâng se hipertrofiaza
  concentric.
• Irigarea adecvata a jumatatii inferioare a
  corpului se realizeaza prin
• cresterea presiunii arteriale sistolice deasupra
  zonei de coarctatie,
• vasoconstrictie arteriolara sistemica,
• dezvoltarea circulatiei colaterale.

36

• Tabloul clinic
• În majoritatea cazurilor boala se descopera la
  vârsta scolara !!
• Clasic
• dezvoltare atletica a jumatatii superioare a
  corpului care contrasteaza cu
• dezvoltarea gracila a jumatatii inferioare a
  corpului.
• Diagnosticul este evocat de
• diferenta valorilor TA masurate la membrele
  superioare si inferioare,
• puls slab la artera femurala, în contrast cu
  pulsul saltant la arterele radiale si carotide.
• semnele functionale (rar întâlnite) de
• HTA (cefalee, vertij, epistaxis) sau de
• hipoperfuzie a membrelor inferioare (claudicatie
  intermitenta) .
• ascultatoric
• suflu sistolic cu maxim de intensitate
  interscapulovertebral stâng.
• Uneori se percepe si un freamat la nivelul
  arterelor de la baza gâtului si în furculita
  sternala.
• La copilul scolar este evidenta circulatia
  colaterala.

37

• Radiografia cardio-pulmonara evidentiaza
• eroziuni la marginea inferioara a coastelor (dupa
  vârsta de 5 ani),
• fara modificarea circulatiei pulmonare,
• hipertrofie variabila a VS.
• EKG
• poate fi normal sau releva
• hipertrofie VS variabila.
• Ecocardiografia
• evidentiaza hipertrofia concentrica a
  ventriculului stâng,
• Eco Doppler permite masurara vitezei maxime a
  fluxului la nivelul istmului aortic si aprecierea
  gradientului presional.

38

• Tratament
• Indicatiile tratamentului chirurgical
• orice coarctatie cu reducerea lumenului la 50,
  asociata cu absenta pulsului femural.
• hipertensiunea sistolica gt 145mm Hg
• Vârsta optima 2-4 ani. Efectuarea tardiva a
  interventiei chirurgicale implica un risc de HTA
  postoperatorie, cu atât mai ridicat cu cât
  interventia s-a practicat mai târziu.
• Tehnica chirurgicala presupune
• rezectia zonei stenozate si
• anastomoza termino-terminala.

39

• Complicatiile postoperatorii precoce sunt rare
• paraplegie prin ischemie medulara la clamparea
  aortei),
• hipertensiune arteriala paradoxala sau
• sindromul post-corectie (paroxisme hipertensive
  asociate cu dureri abdominale datorate
  tulburarilor vasomotorii sau chiar hemoragie
  intestinala prin infarct mezenteric).
• În general, postoperator, evolutia este
  favorabila, mai ales daca aceasta s-a practicat
  înaintea vârstei de 20 ani.
• Scurtarea duratei de viata la acesti bolnavi este
  determinata de aparitia bolii coronariene, a
  anevrismelor de aorta, a hemoragiei cerebrale.

40

• Evolutie si prognostic
• Boala poate fi bine tolerata pâna la adolescenta,
  
• daca nu se intervine chirurgical, peste 25 din
  bolnavi mor înaintea vârstei de 20 de ani si 50
  înaintea vârstei de 32 de ani.
• Formele severe cu debut precoce sunt rau tolerate
  si evolueaza spre deces în absenta interventiei
  chirurgicale.
• Cauzele deceselor sunt reprezentate de
• insuficienta cardiaca,
• endocardita bacteriana,
• ruptura sau disectia aortei,
• hemoragia intracraniana.