Presentazione di PowerPoint

1
Università degli Studi di Palermo Istituto di
Neuropsichiatria Divisione di Neurologia e
Riabilitazione Neurologica
Lezioni su
Aspetti clinici, diagnostici e terapeutici delle
malattie cerebrovascolari Prof. Rosolino M.
Camarda
2
Mutuato dallinglese Cerebrovascular Diseases,
il termine Malattie cerebrovas-colari che piu
correttamente dovrebbe essere sostituito dal
termine Malattie vasculocerebrali indica una
moltitudine di quadri anatomo-clinici
epifenomenici di disfunzione del tessuto nervoso
seconda-ria a danno strutturale primario dei vasi
cerebrali.
3
In realtà, molto piu riduttivamente della sua
stretta accezione tautologica, la tassonomia
indicata dalla Classification of Cerebrovascular
Diseases III, 1990, nel termine malattie
cerebro-vascolari include alcuni quadri
anatomo-clinici legati al difetto di apporto
ematico arterioso al tessuto nervoso cioè T.I.A.,
R.I.A., Stroke, Demen-za vascolare ed
Encefalopatia ipertensiva dove per Stroke
,collettivamente, si intendono i quadri
anatomo-clinici legati al difetto acuto di
apporto ematico arterioso al tessuto nervoso cioè
infarto ed emorragia.
4
Acute stroke is one of the leading factors of
morbidity and mortality word-wide. After
cardiovascular diseases and cancer, stroke is the
third most common cause of death in many
industrialized countries.
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(No Transcript)
6
(No Transcript)
7

• Costi dello Stroke
• della Spesa Sanitaria Nazionale
• Costi Diretti
• Assistenza infermieristica
• Assistenza medica
• Farmaci specifici
• Trattamento generale
• Esami strumentali
• Costi Indiretti
• Perdita o diminuzione della produttività del
  paziente
• diminuzione della produttività dei parenti
• spese ristrutturazione ambienti
• spese assistenza a casa

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Morire di stroke non fa rispar-miare denaro alla
collettività poiché il costo economico di un
paziente che muore per stroke è simile a quello
di un paziente ricoverato in ambiente
ospeda-liero per stroke.
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Incidenza dello Stroke(casi per 100.000 abitanti
per anno)
Totale Uomini Donne Akita
(Giappone) 290 443 186 NY (USA) 300 417 228
Malmo (Svezia) 346 549 192 Umbria
(Italia) 406 568 272 Taiwan
(Cina) 489 561 393 Perth (Australia) 559 779
398 Oxfordshire (UK) 591 705 491 Lehigh
Valley(Pennsylvania) 597 755 476
10
Incidenza dello stroke in Italia
40
Valle d'Aosta
30
Sicilia
Umbria
Casi per 1.000
20
10
0
0
20
40
60
80
100

Età (anni)
11
Prevalence of Stroke in Sicily
Women 267.5
Both sexes 289.8
Men312.5
12
Distribuzione percentuale dei vari tipi di
infarto cerebrale
Atherosclerotic Intracranial
Cardiembolic
Atherosclerotic extracranial
Other
Lacunar
Cryptogenic
Northern Manhattan Stroke Study 1990-1993
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Risk Factors for FirstIschemic Stroke
Non Modifiable Modifiable
14
Risk Factors for FirstIschemic Stroke
Non Modifiable Age Gender Race or
ethnicity Heredity
15
Non Modifiable Age Gender Race or
ethnicity Heredity
Risk Factors for FirstIschemic Stroke

Età (anni)
16
Risk Factors for First-ever Stroke
Non Modifiable Age Gender Race or
ethnicity Heredity
Male, Black
Female, Black
Male, White
Female,White
Kittner et al, 1993
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Risk Factors for First Ischemic Stroke
Non Modifiable Age Gender Race or
ethnicity Heredity
Concordance rate for stroke
() Monozygotic pairs 17.7 Dizygotic
pairs 3.6
18
Modifiable Risk Factors for First Ischemic Stroke

• Hypertension
• Atrial fibrillation
• Cigarette smoking
• Hypercholesterolemia
• Heavy alcohol abuse
• Asymptomatic carotid stenosis
• Transient ischemic attack

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Risk Factors for First Ischemic Stroke
Risk Factor Strength RR Hypertension
3 - 5 Cardiac disease 2 -
4 Atrial fibrillation 6 -18 Diabetes
mellitus 1.5 - 3 Cigarette smoking
1.5 - 2.5 Hyperlipidemia /- 1 - 2
Alcohol abuse /- 1 - 4
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Risk Factors for StrokeCigarette Smoking,
Diabetes Mellitus and Hypertension
Subjects Smoking Diabetes Hypertension
Men White 2.0(1.1-3.8) 22.9(5.8-89.6)
1.6(0.7-3.2) Black 3.3(1.6-6.6)
4.2(0.8-21.9) 3.8(1.8-7.9) Women
White 2.1(1.1-4.3) 6.2(1.9-20.2)
2.5(1.1-5.9) Black 2.2(1.3-3.9)
3.3(1.4-7.7) 4.2(2.4-7.5)
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Risk Factors for StrokeMigraine
Adjusted odds ratios for types of stroke
associated with personal or family history of
migraine in young women.
O.R. O.R. (95 C.I.)
(95 C.I.) Ischemic Stroke Hemorrhagic
Stroke Migraine (with aura / without aura)
3.54 1.10
(1.30-9.61) (0.63-1.94)
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Risk Factors for Ischemic StrokeMigraine
History of Migraine O.R. (95 C.I.) lt35
yrs 2.2 (1.1 - 4.3) gt35 yrs 1.5 (0.8
-2.8) Women 1.9 (1.1 - 3.3) Men 1.2
(0.4 - 3.2)
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FATTORI DI RISCHIO DELLISCHEMIA CEREBRALE
MODIFICABILI
Ben definiti Possibili
Ipertensione arteriosa Obesità
Diabete mellito Iperfibrinogenemia
Ipercolesterolemia Iperomocisteinemia
Fumo di sigaretta Contraccettivi orali
Pregresso TIA Intimal-Medial-Tickness
Alcool e Droghe Stress
Fattori protrombotici
Arteriosclerosi
Fibrillazione atriale
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CAUSE DI STROKE
Trombosi 52
Embolia 30
Emorragia subaracnoidea intracerebrale epidurale e sottodurade 6 10 2
25
CAUSE DI TROMBOSI CEREBRALE
26
CAUSE DI EMBOLIA CEREBRALE
27
CAUSE DI EMBOLIA CEREBRALE (2)
2. Di origine non cardiaca Di origine non cardiaca

a. Aterosclerosi dellaorta e delle arterie carotidi.
b. Da localizzazioni trombotiche nelle arterie cerebrali.
c. Trombo nelle vene polmonari.
d. Grasso, tumore, aria.
e. Complicanze di interventi chirurgici cervicali e toracici.

3. Di origine non determinata Di origine non determinata
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PRINCIPALI CAUSE DI EMORRAGIA INTRACRANICA
(intracerebrale, subaracnoidea, ventricolare e
sottodurale)
1. Emorragia intracerebrale primaria (ipertensiva).
2. Rottura di aneurisma sacciforme .
3. Rottura di malformazione artero-venosa MAV.
4. Trauma compresa lapoplessia post-traumatica ritardata.
5. Malattie emorragiche leucemia, anemia aplastica, porpora trombocitopenica, epatopatie, complicanze della terapia anti-coagulante, iperfibrinolisi, ipofibrinogenemia, emofilia etc..
6. Emorragia nellambito di un tumore primario o secondario.
7. Embolia settica aneurisma micotico.
8. In corso di infarto arterioso o venoso.
9. In corso di malattia infiammatoria di arterie e vene.
10. In corso di amiloidosi arteriosa.
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
RAMI TERMINALI DEL CIRCOLO CAROTIDEO E
VERTEBRO-BASILARE
a) Rami collaterali - Arteria oftalmica
ARTERIA CAROTIDE INTERNA b) Rami terminali - Arteria cerebrale anteriore (ACA) Arteria cerebrale media (ACM) Arteria corioidea anteriore (AchA) Arteria comunicante posteriore
ARTERIA VERTEBRALE a) Rami collaterali Arteria spinale anteriore Arterie perforanti bulbari Arteria cerebellare post. inferiore (PICA) Arterie spinali posteriori
b) Rami terminali Arteria basilare
ARTERIA BASILARE a) Rami collaterali Arterie paramediane Arterie circonferenziali brevi Arterie circonferenziali lunghe per il tronco Arterie cerebellari superiore dx e sn Arterie cerebellari inferiori anteriori Arteria uditiva interna
b) Rami terminali Arteria cerebrale posteriore (ACP) Arterie interpeduncolari Arterie talamo-perforanti Arterie talamo-genicolate Arterie quadrigemelle Arterie calcarine (terminali della ACP)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
40
TERMS and DEFINITIONS

• ISCHEMIA refers to the insufficiency of blood
  supply
• ISCHEMIA is not synonymous with ANOXIA for a
  reduced blood supply deprives tissue not only of
  oxygen but of glucose as well and, moreover,
  prevents the removal of potentially toxic
  metabolites as lactic acid
• When ISCHEMIA is sufficiently severe and
  prolonged, neurons and other cellular elements
  die
• When ISCHEMIA is temporary, symptoms and signs
  may clear with little or no pathological
  evidences of tissue damage (RIA or TIA)
• ISCHEMIA occurs during OCCLUSIVE or HEMORRAGIC
  STROKES
• STROKE or ICTUS refers to the neurological
  symptoms and signs that results from diseases
  involving blood vessels.
• STROKE may be either OCCLUSIVE or HEMORRAGIC
• EMORRAGE may occur extraparenchimally
  subaracnoid hemor-rage intra- or extradural
  hematoma or intraparenchimally
  intrapa-renchimal hematoma

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Richiami generali di fisiologia e fisiopatologia

• La peculiarità anatomica e funzionale del circolo
  arterioso cerebro-spinale è lessere di tipo
  terminale il chè spiega la modestia delle
  possibilità di compenso da un territorio ad un
  altro e la sua eventuale realizzazione solo alla
  estrema periferia del territorio di spettanza.

42

• All'interno di un singolo territorio, ogni
  arteriola irrora un territorio ben definito ed è
  solo la periferia piu estrema di questo
  territorio che viene a sovrapporsi alla periferia
  piu estrema del territorio di distribuzione di
  una arteriola vicina.

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• Ne deriva che alla ostruzione di una arteriola
  conseguono due meccanismi di compenso
  consistenti
• nellaumento della estrazione di nutrienti dal
  sangue da parte del tessuto
• nellaumento del flusso nelle periferie dei
  vasi viciniori.

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Ovviamente, più piccolo è il vaso ostruito, più
facile è il compenso. Allesaurimento di questi
due mecca-nismi compensatori consegue la ischemia
in tutto il territorio a valle e,
conseguentemente, la disfunzione del tessuto sede
del danno ische-mico.
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Fisiologia

• Il parenchima nervoso, per il suo funzionamento,
  necessita di un continuo ed adeguato apporto
  ematico di nutrienti (glucosio) e di ossigeno
  poichè le riserve tissutali di glucosio sono
  sufficienti solo per pochissimi minuti e non vè
  alcuna possibile riserva di tali elementi.

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• In condizioni basali lencefalo utilizza 150 g di
  glucosio/die e 72 litri di Ossigeno/die.
  Consi-derando che la frequenza cardiaca media è
  pari a 70 b/min., che il volume sistolico è pari
  a 70 ml. e che di questi 70 ml. ben 10-15 ml.
  vanno allencefalo, si deduce che allencefalo
  vanno da 700 a 1000 ml di sangue al minuto.

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• Poiché il peso medio dellencefalo è pari a 1500
  grammi, ne deriva che il flusso ematico cerebrale
  basale CBFb basal cerebral blood flow, la
  quantità di sangue, cioè, che arriva allencefalo
  nellunità di tempo è mediamente pari a 57ml/
  min/100 grammi di tessuto mentre il consumo di
  Ossigeno è pari a 156mm/ min/100 grammi di
  tessuto e quello di glucosio è pari a 31
  mm/min/100 grammi di tessuto.

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BASAL CEREBRAL BLOOD FLOW AND METABOLIC RATES IN
MAN
CBF (ml/min/100g) 57
O2 (mmol/min/100g) 156
Glucose (mmol/min/100g) 31
49
Sebbene entro certi limiti tenda a rimanere
costante, il flusso ematico cerebrale

• Aumenta se
• aumenta la richiesta metabolica del tessuto
  nervoso
• aumenta la temperatura corporea (10 per ogni
  grado)
• aumenta il valore dellematocrito.

• Diminuisce se
• i. la pressione endocranica ha valori superiori
  a 450 mmH2O.

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Regolazione del flusso ematico cerebrale

• Il flusso ematico cerebrale è regolato da tre
  meccanismi adattativi che entro certi limiti sono
  automatici.

51

• Il primo di questi meccanismi è quello definito
  autoregolazione cerebrale che è strettamente
  dipendente da due fattori che sono
• i) la pressione di perfusione cerebrale (CPP
  cerebral perfusion pressure)
• ii) le resistenza del suo microcircolo cioè dei
  vasi arteriolari (R).

52

• Il concetto di autoregolazione cerebrale si
  riferisce proprio al controllo del flusso
  ematico cerebrale in rapporto alle modificazioni
  della pressione di perfusione cerebrale e delle
  resis-tenze del suo microcircolo. In condizioni
  fisiolo-giche, il flusso ematico cerebrale CBF
  è in relazione diretta con la pressione di
  perfusione cerebrale CPP ed inversa con le
  resistenze vascolari cerebrali R.

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• Poichè la CPP è espressione della differenza tra
  la pressione arteriosa sistemica (SAP systemic
  arterial pressure) e la pressione dei vasi venosi
  cerebrali (CVP cerebral venous pressure) e dato
  che, drenando il liquor cerebrale diretta-mente
  nel sistema venoso, la pressione liquorale
  intraventricolare, indice della pressione
  endocra-nica (ICP intracranial pressure) viene
  consi-derata approssimativamente identica alla
  pressio-ne dei vasi venosi cerebrali, la
  relazione CBF CCP/R puo venire espressa come
  CBF SAP-CVP/R e poichè CVP è considerata uguale
  a ICP come CBF SAP-ICP/R.

54
(No Transcript)
55

• Tale relazione indica, quindi, che al fine della
  costanza del flusso ematico cerebrale medio e in
  assenza di variazioni della pressione
  endocranica, le resistenze del letto vascolare
  arterioso cerebrale aumentano (le arteriore
  cerebrali si costringono) quando la pressione
  arteriosa sistolica aumenta e si riducono (le
  arteriole cerebrali si dilatano) quando la
  pressione arteriosa sistolica dimi-nuisce oppure
  quando la pressione venosa o quella intracranica
  aumentano.

56

• Lindipendenza del flusso ematico cerebrale dalle
  variazioni della pressione arteriosa sistemica
  avviene, pero, entro i limiti di 50-160 mmHg di
  valori di SAP. Se il valore della pressione
  arteriosa sistolica si riduce al di sotto del
  limite inferiore del range autoregolatorio si
  instaura una ischemia da ipoaflusso mentre se
  esso eccede il limite superiore si ha il
  cosidetto break-through phenomenon, cioè il
  flusso ematico cerebrale non rimane costante ma
  passivamente aumenta dipendentemente dalle
  variazioni verso lalto del valore della
  pressione arteriosa.

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• Tutto cio comporta la trasmissione passiva sino
  a livello capillare della forza idrostatica della
  pressione, au-mento della pressione idrostatica
  endocapillare, trasudazione transca-pillare di
  fluidi nello spazio extracel-lulare circostante
  e, quindi, edema.

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(No Transcript)
59

• Ladattamento automatico o autoregola-zione delle
  resistenze vascolari alla pres-sione arteriosa
  sistemica è basata, pertanto, su un meccanismo di
  vasodilatazione o di vasocostrizione arteriolare
  che è un fenome-no intrinseco della parete
  arteriolare diretta-mente legato alla variazione
  della pressione idrostatica intraluminare.

60

• Il secondo meccanismo di autoregola-zione del
  flusso ematico cerebrale regionale è chiamato
  regolazione chimica ed è un meccanismo
  adatta-tivo locale mediato da sostanze
  vaso-attive.

61

• Poiché la concentrazione periarteriolare di ioni
  idrogeno è in equilibrio con la pressione
  par-ziale di anidride carbonica pCO2 ne deriva
  che laumento tissutale di pCO2 provoca un
  abbassamento locale del pH e, conseguente-mente,
  vasodilatazione (in realtà, per ogni aumento di 1
  mmHg della pCO2 vè aumento del flusso ematico
  cerebrale di circa 5 ml/ 00g/min) mentre la
  diminuzione della pCO2 provoca innalzamento
  locale del pH e vasocostrizione.

62

• In senso opposto si comportano, invece, le
  variazioni della pO2 (lipossia provoca
  vasodilatazione e liperossia, invece,
  vaso-costrizione).
• Tale meccanismo di regolazione chimica del flusso
  ematico regionale puo essere inteso come
  finalisticamente mirato a portare più sangue
  alle popolazioni neuronali che sono, in quel dato
  momento, più attive.

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• Infatti, la maggiore attività neuronale provoca
  un aumento locale della pCO2 e, quindi, di
  acidità, cioè, di ioni H, che a sua volta
  provoca una vasodilata-zione locale con
  conseguente aumento del flusso ematico cerebrale
  distret-tuale.

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• Il terzo meccanismo di autoregolazione del flusso
  ematico cerebrale regionale è legato alla
  regolazione neurogena della circolazione
  cerebrale.
• Certe strutture cerebrali, infatti, sono capaci
  di provocare un aumento diffuso e/o regionale, di
  flusso cerebrale senza parallelo aumento di
  metabolismo.

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• I meccanismi di autoregolazione cerebrale, di
  regolazione chimica e neurogena del flusso
  ematico cerebrale regionale sopra elencati
  servono ad adeguare il flusso ematico cerebrale,
  cioè l'apporto di substrati, alle esigenze
  metaboliche del tessuto stesso. In tal modo, il
  tessuto cerebrale può aumentare l'estrazione dei
  nutrienti dal sangue che lo perfonde, in modo da
  assicurare al proprio metabolismo le quantità
  necessarie di ossigeno e glucosio.

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• Tutti questi meccanismi proteggono il sistema
  nervoso centrale sia globalmente che
  regionalmente da variazioni di perfu-sione e/o di
  nutrizione le quali potrebbero portare ad una
  alterazione della funzione.
• Il flusso ematico cerebrale può, così, diminuire
  fino a circa 30 ml/100g/min prima che compaiano
  segni e sintomi di alterata funzione del tessuto
  nervoso.

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• É chiaro che in queste ultime con-dizioni, il
  tessuto nervoso ipoperfuso ha meno riserve da
  mettere in funzione davanti ad eventi ulteriori.
  Si tratta, quindi, di una situazione ai limiti
  di ogni compenso possibile e che viene definita
  come perfusione critica.