Presentazione di PowerPoint

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Equity audit tra modelli e griglie
Giuseppe Costa Dip. Scienze Cliniche e Biomediche
Università Torino SCaDU Epidemiologia ASL TO3
Piemonte Centro riferimento CCM e INMP per i
Determinanti Sociali di Salute e Salute in Tutte
le Politiche
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Sommario

• Perché occuparsi di equity audit
• Esperienze di equity audit
• Possibili griglie di lavoro
• La griglia di lavoro per il seminario

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Sommario

• Perché occuparsi di equity audit
• Esperienze di equity audit
• Possibili griglie di lavoro
• La griglia di lavoro per il seminario

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Caratteristiche costitutive delle disparità di
salute

• Natura
• Tutte dimensioni salute (incidenza, prevalenza,
  letalità)
• Tutte dimensioni posizione sociale (relazionale,
  distributiva)
• Su base individuale e di contesto
• Direzione
• A svantaggio più sfavoriti
• Eccezioni di malattie influenzate da
  comportamenti ricchi (e genetica?)
• Intensità variabile
• Nel tempo
• Relativa e assoluta crescente
• Casi attribuibili calanti?
• Nello spazio crescente sudltnordltest
• Forma
• Sia a soglia (vulnerabili)
• Sia a gradiente
• Interazioni diversa intensità in donne e
  anziani (minore intensità) e per origine etnica
  (variabile)

Una questione di equità di salute? Come cercare
riconoscere e correggere i meccanismi? EQUITY
AUDIT?
Rapporto Fondazione Gorrieri 2008
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Sommario

• Perché occuparsi di equity audit
• Esperienze di equity audit
• Possibili griglie di lavoro
• La griglia di lavoro per il seminario

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Esperienze di equity audit
Definito e formalizzato per la prima volta nel
NHS Planning and Priorities Framework 2003-2006
per opera dellHealth Development Agency, e
applicato in seguito nei piani operativi locali
del sistema sanitario britannico  Health
equity audit is a process by which partners
systematically review inequities in the causes of
ill health, and access to effective services and
their outcomes, for a defined population and
ensure that further action is agreed and
incorporated into policy, plans and practice.
Finally, actions taken are reviewed to assess
whether inequities have been reduced (Hamer L,
Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit
made simple. Working document. NHS HAD 2003)
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Esperienze di equity audit
molti metodi strutturati per la valutazione
di impatto sulla salute che potrebbero essere
usati con equity lens valutazione di
interventi analisi dei bisogni monitoraggio
durante limplementazione health impact
assessment (ex ante) risk assessment requisiti
valutativi in sede legislativa audit checklist
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Esperienze di equity audit
Health Equity Impact Assessment (HEIA) o Health
Equity Audit (HEA) (meglio equity audit per
farsi capire?) un modo forse improprio ma
retoricamente efficace per abbracciare tutte le
occasioni di valutazione di impatto sulle
disuguaglianze di salute di unazione a
differenti stadi di sviluppo, ma che sia ancora
suscettibile di modificazione
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ACHEIA
ACHEIA Australasian Collaboration for Health
Equity Impact Assessment (EF-HIA) ne
sistematizza gli elementi costitutivi né
strumento né modello, solo un quadro concettuale
giustificato da letteratura ed esperienze, più
un modo strutturato per verificare
sistematicamente se esista un impatto
differenziale e mal distribuito di unazione
(politica, piano, strategia, decisione,
programma, servizio) sulla salute della
popolazione e di suoi sottogruppi, e di
stabilire se esso sia non equo (evitabile ed
ingiusto)
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ACHEIA
propositi aggiungere equità alle azioni che
non lo prevedevano identificare impatto su
particolari sottogruppi aumentare le conoscenze
sulle disuguaglianze di salute trova
giustificazioni in vari principi democrazia
(più trasparenza nel dar conto) equità
(evitabilità e giustizia interpretate in ogni
catena causale) sostenibilità (nel caso di equità
intergenerazionale) responsabilità in uso
conoscenza (scient/sogg)
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ACHEIA
quesiti specifici impatto differenziale su
diversi gruppi di popolazione? natura di questo
impatto? iniquità dellimpatto? modificabilità
dellimpatto? idealmente prospettivo, ma molto
spesso retrospettivo dove unazione già in corso
è revisionata per correggerla dati i costi
lequity audit richiede giustificazioni (ben
proceduralizzate da metodi di HIA) e un uso
comparativo tra le diverse azioni meritevoli di
valutazione nel sistema
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ACHEIA
Difficoltà - mandato? - un metodo nuovo o
competizione con altri metodi strutturati? -
disponibilità di dati? - disponibilità di
competenze? - disponibilità di partner? -
povertà di conoscenze di letteratura? -
efficacia interventi? - costo efficacia?
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Altre esperienze
Crossing Bridges (EU public health project) casi
studio su Health in All Policies orientati ad
equità istruzione, trasporto e pianificazione
urbana, frutta a scuola, fattori di successo
per orientamento ad equità - allocazione risorse
proporzionale a bisogno - dunque misurare
variazioni nel bisogno - attenzione agli unmet
needs
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Altre esperienze
Greater London Authority Health Equity Impact
Assessment delle principali politiche di
competenza aree di potenziale impatto per equità
in salute in sanità - assistenza primaria,
- salute materno infantile, - percorsi
assistenziali (ictus) obiettivo
invertire inverse care law
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Joint Action Equity Action esercizi di EF-HIA o
EA
Country Current policy/theme
Belgium Sustainable development.
France Integrated urban development program.
The Netherlands Sustainable employment.
Latvia National program for alcohol harm reduction.
Basque Country "health lens" into the sustainable development strategy of the Basque Government.
Scotland The impacts of UK welfare benefits.
Spain Screening of policies with higer potential
Sweden Tobacco prevention
Greece Regulatory Governance Principles, Procedures and Instruments of good regulation
Italy Assess the implementation of the policies of de-hospitalization and the regional differences,
Wales Housing related topic.
Norway Free core hours in Kindergarden.
Ireland Proposed introduction of a tax on sugar sweetened drinks joint between Northern and the Republic.
Hungary Development of public health communication.
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Sommario

• Perché occuparsi di equity audit
• Esperienze di equity audit
• Possibili griglie di lavoro
• La griglia di lavoro per il seminario

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Possibili griglie di lavoro
Griglie (pratiche, applicabili, flessibili,
sostenibili, evidence-based) (?) di processo
(quelle in uso per la circostanza) di contenuto
(equity lens)
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Griglia di processo ACHEIA?
Un framework di HIA screening impatto su
salute? Impatto su disuguaglianze salute?
stakeholder interessati? scoping
problematizzare fenomeni in gioco e nessi
causali?, responsabilità? pianificazione di
esercizio? appraisal e assess. rilevazione di
prove da letteratura ed esperti? sintesi
delle evidenze? recommendation su azioni di
correzione dirette e strumentali? evaluation su
monitoraggio e valutazione?
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Le sei fasi dellHEA
(Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health
Equity audit made simple. Working document. NHS
HAD 2003)
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Griglia di processo
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equity lens a metaphorical pair of glasses that
ensures people ask who will benefit? (Signal
2002)
esempio di griglia mutuata da esperienza delle
linee guida cliniche
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equity lens a metaphorical pair of glasses that
ensures people ask who will benefit? (Signal
2002)
esempio di griglia mutuata da esperienza delle
linee guida cliniche
Rischio attribuibile
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equity lens a metaphorical pair of glasses that
ensures people ask who will benefit? (Signal
2002)
esempio di griglia mutuata da esperienza delle
linee guida cliniche
vulnerabilità
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equity lens a metaphorical pair of glasses that
ensures people ask who will benefit? (Signal
2002)
esempio di griglia mutuata da esperienza delle
linee guida cliniche
Efficacia attesa di intervento
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equity lens a metaphorical pair of glasses that
ensures people ask who will benefit? (Signal
2002)
esempio di griglia mutuata da esperienza delle
linee guida cliniche
Valore delloutcome di salute
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equity lens a metaphorical pair of glasses that
ensures people ask who will benefit? (Signal
2002)
esempio di griglia mutuata da esperienza delle
linee guida cliniche
Partecipazione al processo
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Sommario

• Perché occuparsi di equity audit
• Esperienze di equity audit
• Possibili griglie di lavoro
• La griglia di lavoro per il seminario

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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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Come operazionalizzare le equity lens nella
griglia di processo?

• Una tabella a doppia entrata, dove
• in riga si dà un nome a tutte le potenziali
  dimensioni
• della disuguaglianza pertinenti nel caso in esame
• e in colonna ci siano tutti i fenomeni
• che compongono la storia/pathway (secondo
  Diderichsen 2001)
• che si vuole sottomettere ad equity audit

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potenziali dimensioni della disuguaglianza in
riga
dimensioni della posizione sociale (definizioni
concettuali) che indipendentemente possono
influenzare la storia/pathway della persona o
della famiglia di origine istruzione
occupazione classe sociale reddito beni
posseduti rete familiare del contesto
deprivazione materiale del territorio
deprivazione sociale del territorio
Interazioni con età genere origine etnica
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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway
in colonna
per la prima colonna si chiede di caratterizzare
il denominatore, cioè la frequenza di
esposizione ai determinanti sociali di cui alle
righe nella popolazione sotto esame nelle
altre colonne invece si chiede se il fenomeno
descritto nella colonna sia più frequente o
severo in corrispondenza di ogni riga delle
dimensioni delle disuguaglianze (che sono le
spiegazioni del rischio relativo della posizione
sociale cioè delle disuguaglianze)
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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway
in colonna
le colonne dovrebbero appunto descrivere le
disuguaglianze nella esposizione a diverse
categorie di fattori di rischio dellincidenza
cioè gli iniziatori o i promotori di un processo
patologico stili di vita fattori di rischio
esterni fisico chimico meccanico biologico
psicosociale di origine ambientale o
lavorativa fattori di rischio biologici
predisponenti
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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway
in colonna
diverse categorie di fattori di rischio della
sopravvivenza cioè la possibilità di fruire di
un intervento che migliora la storia naturale di
una malattia dalla diagnosi precoce al
trattamento alla qualità della vita
disponibilità accessibilità fruizione
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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway
in colonna
la presenza di particolari vulnerabilità agli
effetti sulla salute degli stessi fattori per via
di caratteristiche che possono essere segregate
in alcuni gruppi e favorire la suscettibilità a
specifici fattori di rischio o protettivi
(sostanzialmente la spiegazione del perché il
rischio relativo del fattore di rischio muta al
mutare della posizione sociale),
caratteristiche che possono essere di origine
biologica (un tratto genetico sfavorevole può
segregarsi socialmente per via della bassa
mobilità sociale di chi lo possiede) sociale (un
tratto sociale tende a segregarsi socialmente, ad
esempio i genitori soli con figli
dipendenti) ambientale (un tratto ambientale
come limpossibilità di climatizzare la propria
abitazione tende a segregarsi socialmente)
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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway
in colonna
la distribuzione delloccorrenza di
malattie/disturbi/conseguenze di salute che sono
bersaglio dei diversi fattori di
rischio/protezione in queste colonne
bisognerebbe inventariare i possibili esiti di
salute della storia/pathway che è sotto esame, e
chiedersi se questi esiti si presentino con
occorrenze disuguali nelle diverse categorie
incluse nelle righe delle disuguaglianze e quale
quota di queste disuguaglianze sia spiegata da
ogni meccanismo di generazione repertoriato nelle
colonne e pertinente allesito in questa sede
la lista e la definizione di valore delle
condizioni di salute potrebbe essere influenzata
dalla diversa impostazione valoriale dei gruppi
sociali
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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway
in colonna

• Mobilità sociale condizionata alla salute
• le disuguaglianze nella probabilità che un esito
  di salute abbia peggiorato la carriera sociale di
  una persona in questa sede la lista e la
  definizione di valore della posizione sociale
  potrebbe essere influenzata dalla diversa
  impostazione valoriale dei gruppi sociali

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Una griglia per le equity lens
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
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La riprogrammazione del progetto edilizia nel
piano regionale di prevenzione 2013-14 orientato
allequità
diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR dell'incidenza Una colonna a testa per 1) Organizzazione prevenzione (capo1 tito4) 2) Organizzazione lavoro 3) Competenze e abilità (formazione specifica) 4) Abuso sostanze disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione Bassa istruzione 1) 2) 3) 4) Attitudini di risk taking infortuni e disabilità
Occupazione (tipologia contrattuale) Precarietà, insicurezza, 1) 2) 3) 4) infortuni e disabilità Mobilità discendente per infortunio
Classe Bassa qualificazione 4) Stress da problemi di conciliazione infortuni e disabilità
Reddito/beni Monetizzazione 2) infortuni e disabilità
Rete supporto Sub cultura professionale 3) 4) Attitudini di risk taking infortuni e disabilità (valore percepito?)
Caratteristica di impresa Taglia az,, sind, fase subappalto 1) 2)
Deprivazione sociale contesto Nomadismo in condizioni di vita 2) Limitazione accesso cure
Età Giovani 3) Anzianità lavorativa e attitudini di risk taking infortuni e disabilità
Migrazione extra/ Intra nazionale Stranieri immigrati 1) 2) 3) Limitazionei accesso cura Attitudini di risk taking infortuni e disabilità Mobilità discendente per infortunio
Genere Maschi
Interazioni
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Come operazionalizzare le equity lens nella
griglia di processo?
questa stessa tabella a doppia entrata andrebbe
fatta girare più volte nel processo di equity
audit per compilare le relative celle
rispondendo alle cinque seguenti domande
(relative alla griglia di processo) una prima
volta per identificare ex ante i meccanismi di
generazione delle disuguaglianze che hanno un
impatto potenziale sulle disuguaglianze di
salute una seconda volta per provare a
raccogliere le informazioni epidemiologiche
(fattuali, di letteratura, e degli esperti
tecnici e grezzi) per dare unevidenza ai
nessi causali e, se non ci sono informazioni
disponibili, per costruire una agenda di lavoro
sulle lacune conoscitive
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Come operazionalizzare le equity lens nella
griglia di processo?
una terza volta per interrogarsi se ci siano
delle soluzioni efficaci per contrastare i
meccanismi di maggiore impatto una quarta volta
per una analisi del livello di condivisione
delle conoscenze, atteggiamenti, comportamenti
dei portatori di interesse sui diversi snodi
della griglia ai fini del governo del processo
di equity audit una quinta volta per
riflettere sulle celle vuote esse riflettono
riguarda una categoria di azione differente da
quella esaminata ma con cui laudit dovrebbe
coordinarsi
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E così che sono nati i tool del SHD Approach
dellInstitute of Health Equity
Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza (alcool, fumo, sovappeso) disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilità discendente
Istruzione
Occupazione
Classe
Reddito/beni
Rete supporto
Dep mat contesto
Dep soc contesto
Età
Migrazione
Genere
Interazioni
Semplici schemi interpretativi
Repertorio indicatori precalcolati di
disuguaglianze
Repertorio di buone pratiche prossimali e distali
Criteri priorità
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Raccomandazioni per il lavoro dei gruppi

• Tutte le azioni più importanti dovrebbero essere
  scrutinate per lequità di salute
• Tutti gli strumenti di scrutinio (con le relative
  griglie di processo) possono funzionare se
  adottano le equity lens
• Serve una griglia di analisi che operazionalizzi
  le equity lens in un modo applicabile a tutte le
  azioni (da semplificare caso per caso)