Presentaci

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ENFERMEDADES AGUDAS DEL PERICARDIO. DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO G. Permanyer Miralda Servicio de
Cardiología Hospital Vall dHebron Barcelona San
Sebastián, 19 de noviembre de 2004
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ENFERMEDADES PERICARDICAS. ETIOLOGIA
Pericarditis bacteriana, tuberculosa, viral,
micosis, Rickettsias, espiroquetas, micoplasma,
mononucleosis, leptospira, Listeria, Chlamidia,
parásitos, fiebre reumática, artritis
reu-matoidea, lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia, síndrome de Sjögren, enfermedad de
Whipple, conectivopatias mixtas, síndrome de
Reiter, espondilitis anquilopoyética, vasculitis,
polimiositis, síndrome de Behçet, fiebre
mediterránea familiar, dermatomiositis,
poliarteritis, síndrome de Churg-Strauss, púrpura
trombótica trombocitopénica, enfermedad del
suero, infarto de miocardio, síndrome postinfarto
de miocardio, síndrome pospericardiotomia,
aneurisma disecante de aorta, neumonia,
tromboembolismo pulmonar, pleuritis, uremia,
dialisis renal, mixedema, gota, pericarditis
metastásica, tumores primitivos del pericardio
(mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma),
traumatismos torácicos penetrantes y no
penetrantes, perforación esofágia, perforación
gástrica, cirugia cardiaca, implantación de
marcapasos, ablación de arritmias, estudio
electrofisiológico, catéteres endovasculares,
angioplastia percutánea, irradiación torácica,
insuficiencia cardiaca, hepatopatias crónicas,
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, síndrome
de Löffler, talasemia, pancreatitis, sarcoidosis,
pericarditis por colesterol, fístula biliar al
pericardio, síndrome de Stevens-Johnson,
enfermedad de Gaucher, hernia diafragmática,
comunicación interauricular, ...

....Y OTRAS
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• PROCESO DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Identificación de un número limitado de causas
  probables a partir de datos clínicos y
  exploraciones básicas.
• Selección de pruebas adicionales.
• Diagnóstico definitivo (válido).
• OBJETIVO Asegurar el mayor número posible de
  diagnósticos correctos de enfermedades graves y
  tratables con el menor coste (riesgo) aceptable.
• Necesidad de un conocimiento epidemiológico
  adecuado (frecuencia, frecuencia de las distintas
  presentaciones, pronóstico... )

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ENFERMEDAD PERICARDICA AGUDA

•  
• a) Asociada a otra enfermedad manifiesta
• b) Idiopática
• c) Debida a una etiología específica más o menos
  oculta

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• TRES PATRONES CLÍNICOS CON ALTA PROBABILIDAD
  DIAGNÓSTICA
• Síndrome clásico de pericarditis aguda
  autolimitada
• Pericarditis aguda recidivante
• Presentación asociada a otra enfermedad bien
  definida (infarto de miocardio, neoplasia, lupus
  eritematoso, insuficiencia renal crónica,
  infección intratorácica...)

(Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med
200010995)
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OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE POSIBLE VALOR
DIAGNOSTICO

• Taponamiento cardíaco sin clínica de
  pericarditis aguda ni enfermedades asociadas
  sospecha de pericarditis neoplásica,
  especialmente con derrame hemorrágico.
• Evolución a la constricción subaguda sospecha
  de enfermedad específica.
•  
• En presencia de otras características de
  severidad clínica, por ejemplo curso prolongado.
  (gt3 semanas), la pericarditis idiopática es
  todavía la primera posibilidad diagnóstica.

 
(Modificado de Sagristà-Sauleda J et al, Am J Med
200010995)
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• ESTUDIO ETIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES
  PERICARDICAS AGUDAS PRIMARIAS
• 231 pacientes consecutivos afectos de
  enfermedad pericárdica aguda primaria fueron
  estudiados de forma protocolizada en un hospital
  general entre 1977 y 1983 y seguidos
  prospectivamente durante una media de 30 meses.
• 86 fueron diagnosticados de pericarditis aguda
  idiopática, 6 de p. neoplásica, 4 de p.
  tuberculosa, 1 de p. purulenta y el resto de
  otras causas.
• Se detectaron 3 falsos diagnósticos negativos y
  2 falsos positivos

(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol
198556623)
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• En nuestro medio, por lo tanto, la causa más
  frecuente de enfermedad pericárdica aguda
  primaria, en prácticamente todas sus formas de
  presentación, es la pericarditis aguda idiopática
  (86).
•  
• En la gran mayoría de dichos pacientes, la
  enfermedad es autolimitada.
•  
• Ello justifica un abordaje diagnóstico invasivo
  prudente sin embargo, la frecuencia de
  enfermedades específicas no es tan rara como para
  ignorar su posibilidad.

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• RELEVANCIA DEL TAPONAMIENTO CARDIACO PARA EL
  DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
• 231 pacientes con enfermedad pericárdica aguda
  primaria
• Taponamiento cardíaco
• PAI 32 (14) 189
• Tbc, neo, pur 16 (61) 10
• plt0,001

(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol
198556623)
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RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA PERICARDIOCENTESIS
Y BIOPSIA PERICARDICA SEGUN TIPO DE INDICACION
Plt0,01
(Permanyer-Miralda G et al. Am J Cardiol
198556623)
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PAUTA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES
AGUDAS PRIMARIAS DEL PERICARDIO
Permanyer-Miralda G et al. En Soler-Soler J
et al (eds) Pericardial Disease. Kluwer,
1990193Sagristà-Sauleda J et al. Am J Med
200010995Permanyer-Miralda G. Heart 2004
90252-4
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• Estadio 1. Estudios generales Historia clínica,
  exploración física, radiografía de tórax,
  eco-Doppler, análisis básicos. En casos
  seleccionados Estudios serológicos, anticuerpos
  anti-DNA, búsqueda de BK en esputo o jugo
  gástrico, ADA en líquido pleural ... Estudio
  individualizado de posibles enfermedades
  asociadas.

• Estadio 2. Pericardiocentesis. Indicada en caso
  de
• - Taponamiento cardíaco.
• - Sospecha firme de pericarditis purulenta

• Estadio 3. Biopsia pericárdica subxifoidea.
  Indicada en
• - Taponamiento recidivante tras
  pericardiocentesis
• - Severidad clínica persistente durante tres
  semanas con estudio etiológico negativo

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PERICARDIOSCOPIA

• Posible mayor sensibilidad y especificidad que
  la pericardiocentesis y la biopsia convencional.
  
• Seferovic PM et al. Circulation 2003 107908
• Nugue O et al, Circulation 1996941035
• Sin embargo, ello no representa una razón
  para ampliar las indicaciones generales de
  drenaje pericárdico, dado el
• gran predominio de la pericarditis
  idiopática.
• Se desconoce el rendimiento general de su uso
  en poblaciónes menos seleccionadas.

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PACIENTES CON DERRAME PERICARDICO SIN
TAPONAMIENTO CARDIACO

• 72 pacientes consecutivos sin taponamiento entre
  162 con derrame pericárdico importante
  identificados entre 1990 y 1995 en un hospital
  general
• Pericardiocentesis 24
• Biopsia pericárdica 1
• Pericardiectomía 1
• Diagnósticos específicos 2 (7)
• ___________________________________
• Seguimiento medio 10 meses
• Procedimientos invasivos 5
• Nuevos diagnósticos 0

(Mercè J et al, Am J Med 1998 105106)
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• Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease
  approach to the aetiologic diagnosis
• Heart 2004 90252-4
• Imazio M et al. Day-hospital treatment of acute
  pericarditis. A management program for outpatient
  therapy
• J Am Coll Cardiol 2004 431042-6
• Troughton RW et al. Pericarditis
• Lancet 2004 363717-27
• Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis
• N Engl J Med 2004 3512195-202

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CONCLUSIONES (I)

1. La noción de frecuencia de las distintas
   etiologías es fundamental para la selección de
   las técnicas diagnósticas apropiadas.
2. En nuestro medio, la etiología más común de la
   gran mayoría de presentaciones clínicas de las
   enfermedades agudas primarias del pericardio es
   la pericarditis aguda idiopática.
3. Por ello, la práctica de exploraciones cruentas
   debe ser prudente y ceñirse a indicaciones
   precisas.

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CONCLUSIONES (II)

1. Como norma general, el rendimiento diagnóstico de
   la pericardiocentesis y la biopsia pericárdica es
   muy bajo en ausencia de compromiso hemodinámico.
2. Un enfoque sistematizado de la pauta de estudio
   es de gran utilidad para el diagnóstico,
   permitiendo identificar las causas específicas
   de enfermedad pericárdica con elevada
   sensibilidad y especificidad.