Presentaci

1
SINDROME CARDIOPULMONAR
POR HANTAVIRUS ANDES EN CHILE
2
Sindrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPHV)
Enfermedad infecciosa aguda, causada por nuevas
variantes de Hantavirus (familia Bunyaviridae),
de alta letalidad, transmitida al ser humano por
roedores. Reconocida por primera vez en Nuevo
México (USA 1993) . Caracterizada por comenzar
con fiebre y mialgias, acompañadas frecuentemente
de trastornos gastrointestinales (fase
prodrómica), seguidos por la aparición súbita de
insuficiencia respiratoria e inestabilidad
hemodinámica (fase cardiopulmunar).
CDC, OMS, OPS
3
(No Transcript)
4
Hantavirus Sudamérica SCPHV
Laguna negra Paraguay y Bolivia
Juquitiba Brasil
Oran Norte y centro de
Argentina
Lechiguanas Norte y centro de Argentina
ANDES
Sur de Argentina y Chile
CDC, I. Malbran BA
5
Reservorio de Hantavirus

• Cada variante de Hantavirus tiene su roedor
  portador específico, dependiendo del área
  geográfica.
• Estos roedores no enferman y permanecen como
  reservorio.
• El virus se replica especialmente en el endotelio
  pulmonar, cardíaco y la grasa parda (brown fat).
• Se elimina por la saliva, orina y heces.
• Ratones adultos machos son los principales
  portadores del virus.

UNM,CDC Emerg Infect Dis 1999
6
Transmisión Hantavirus
Reservorio elimina virus a través de saliva,
orina y heces
murinae
sigmodontinae
arvicolinae
Aerosoles o mordeduras contagian a otros roedores
HUMANOS HUESPED CASUAL
FH y NE
SCPHV
7
Rattus norvegicus (murinae) Virus Seoul (FH)
Oligoryzomis longicaudatus (sigmodontinae) Virus
Andes (SCPHV)
8
Hantavirus Andes, Chile
Oligoryzomis longicaudatus
III a la XII región
VI
V
RM
VII
IX
VIII
VI
X
XI
26 53 35 47 9
3 2 5

SCPHV EN HUMANOS n 180
MINSAL 21 Junio.01
9
SCPHV EN CHILE
Total nacional de casos 180 Varones 72.8
Edad promedio 30 años (2-75) Menores de 15
años 18 casos (15.7) Letalidad Global
45.1 32.7
MINSAL 21 Junio 2001
10
Contagio en Chile
Labores agrícolas
Labores forestales
Otros
Limpieza y/o almacenaje en bodegas mal
ventiladas Limpieza de maquinaria Transporte de
productos agrícolas
Trabajo en bosques y/o aserraderos
Uso o limpieza de cabañas deshabitadas
MINSAL, UFRO
11
Porqué hay epidemias?

• Brotes predominan en primavera, verano e inicio
  del otoño.
• Los casos clínicos desaparecen durante años en
  zonas endémicas y reaparecen posteriormente.
• Fenómenos climáticos
• Cambios en la población de roedores reservorio
• Roedores que invaden el hábitat del hombre
• Humanos que ingresan en el hábitat del roedor

CDC, U. Nuevo México, Arizona Department of
Health Services, J. Hopkins, MINSAL
12
Sindrome cardiopulmonar por virus Andes
Incubación
Período de incubación difícil de precisar 3 a 45
días
Pródromos
1 a 12 días, promedio 4 días
Fase cardiopulmonar
Convalescencia
24 48 H
7 a 15 días
Fallecimiento
13
Fase prodrómica
Virus en células
Viremia
Replicación viral
plasma
mononucleares en sangre
Endoteliales pulmonares, cardíacas y
renales. Macrófagos alveolares, células de
Küpfer y células dendríticas esplénicas
Niveles de ARN viral similares a los del SIDA
y hepatitis C, sin embargo es muy difícil
cultivar el virus
HUM PATHOL 1995, Lancet 1996, JID 1999, Sem
Respir Crit Care Med 2000
14
Viremia
Mecanismos inmunológicos
FNT
Shock cardiogénico
Deletéreos
Defensivos
Inmunoblastos Linfocitos T
Anticuerpos neutralizantes (IgM, IgG e IgA) que
inactivan el virus
Edema pulmonar
HUM PATHOL 1995, Sem Respir Crit Care Med 2000,
JID 2000, Emerg Infect Dis 2000
15
FASE CARDIOPULMONAR EPA

• Adhesión de virus al endotelio pulmonar
• Afluencia de monocitos activados inmunoblastos
• y linfocitos T
• Liberación de citoquinas, monoquinas, PAF, FNT
• Aumento de la permeabilidad capilar alteración
  de las uniones intercelulares del endotelio
  pulmonar
• Salida de plasma al intersticio y espacio
  alveolar

EPA
Derrame pleural
Virology 1997, HUM PATHOL 1995, DM 1998, Sem
Respir Crit Care Med 2000
16
FASE CARDIOPULMONAR
Extravasación masiva de plasma
Hipovolemia EPA

Insuficiencia respiratoria aguda
Hipotensión
I renal aguda
Shock
Shock cardiogénico refractario asociado a FNT
HUM PATHOL 1995, DM 1998, Sem Respir Crit
Care Med 2000
17
Fase prodrómica virus Andes
Síntomas y signos (n22) () CEG, fiebre,
mialgias 100 Náuseas, vómitos,
dolor abdominal 45 Cefalea, tos
seca, dolor lumbar
32 Injección conjuntival
18 Odinofagia, mareos,
poliartralgias 9 Diarrea
5
Rev Chil Infect 2000 , CHEST Jun 2001
18
ANAMNESIS EPIDEMIOLÓGICA

• Dónde estuvo los 45 días previos a los pródromos
• Que actividades de riesgo realizó
• Labores agrícolas o forestales
• Limpieza o uso de edificaciones previamente
  deshabitadas
• Camping, pesca, excursiones
• Si observó roedores, fecas o nidos en las
  proximidades en donde estuvo y cuándo
• Epidemiología investiga el perifoco
  inmediatamente después de la notificación de un
  caso sospechoso

19
Sospecha clínica en fase prodrómica
Antecedente de exposición a roedores o excretas

• Fiebre y mialgias, con o sin síntomas
  gastrointestinales.
• Plaquetopenia lt100.000 y/o inmunoblastos en
  sangre.

• Secundario a daño viral o endotelial, ocurre
  precozmente trombocitopenia y precede al
  edema pulmonar.
• La presencia de inmunoblastos predice la
  aparición del EPA

HUM PATHOL 1995, Lancet 1996, Hospital Practice
1997, Sem Respir Crit Care Med 2000
20
Inmunoblastos
Inmunoblastos
en frotis sanguíneo
(inmaduros)
Linfocitos atípicos
citoplasma hiperbasófilo,
sin nucleolos, con cromatina laxa
y núcleo extrínseco.
21
Confirmación diagnóstica
Detección anticuerpos (ELISA)

• IgM
• IgG
• Excepcionalmente los Ac pueden ser negativos si
  la muestra se toma muy precozmente

Detección viral

• ARN viral por TR-PCR
• Proteínas virales en tejidos por
  inmunohistoquímica
• Cultivo del virus en células Vero E6

CDC, ISP, I. Malbran BA
22
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FASE PRODROMICA

• Influenza y otras virosis sistémicas
• Adenovirus y otras virosis respiratorias
• Gastroenteritis aguda y otras afecciones
  abdominales agudas
• Fiebre Tifoidea
• Pielonefritis aguda

23
Diagnóstico diferencial en la fase prodrómica
Influenza
SCPHV
Fiebre Mialgias CEG Faringitis severa Tos
frecuente Hemograma normal Aparece en
invierno Exposición a otros individuos enfermos
Fiebre Mialgias CEG Ausente Infrecuente
(30) Trombocitopenia/ Inmunoblastos Disminuye
en invierno Exposición a roedores
24
Diagnóstico diferencial en la fase prodrómica
GASTROENTERITIS SCPHV
Fiebre 100 Náuseas 45 Vómitos 45 D
olor abdominal 45 Diarrea 5 Mialgias
infrecuentes 100 Hemograma normal
Trombocitopenia/Inmunoblasos
25
Fase cardiopulmonar virus Andes
Síntomas o signos (n22) () Taquicardia 1
00 Disnea 100 Tos 100 Fiebre 95
Hipotensión 77
Rev Chil Infect 2000 CHEST Jun 2001
26
n 22 (valor más alterado) 100
Hemoconcentración (Hto 47 a
70) 100 Trombocitopenia (Plts 84.000
a 12.000 x mm3) 95 Leucocitosis
(GB 10.600 a 41.700 x mm3)
Hemograma virus Andes
Rev Chil Infect 2000 , CHEST Jun 2001

• Mayores niveles de ARN se correlacionan con peak
  del hematocrito, nadir de las plaquetas y
  aparición del edema pulmonar.

JID 1999
27
Laboratorio virus Andes n22
Hipoxemia 100 Alza de LDH y CPK 100 Alza
de SGOT, SGPT 94 PTT prolongado
90 Hiponatremia 79 Alza de
creatininemia 55 Alza de amilasa sérica
9
Rev Chil Infect 2000 CHEST Jun 2001
28
Laboratorio SCPHV

• Alza de la LDH es indicador inespecífico de daño
  pulmonar
• Alza de la CPK y transaminasas no se atribuyen a
  necrosis miocárdica, ni falla hepática.
  Rabdomiolisis?.
• Hiponatremia es frecuente. No se relaciona con
  aporte de soluciones hipotónicas
• Alza de la amilasa plasmática en ausencia de
  pancreatitis clínica, observada en adultos y
  niños con SCPHV por virus Andes en Temuco.

The Am Journal Med 1996, Hospital Practice 1997,
Rev Chil Infect 2000, CHEST Jun 2001,
29
Laboratorio SCPHV
PTT prolongado ha sido observado en SCPHV por
SNV y Andes. El virus Andes cursa con trastornos
hemorrágicos (30 71). Alza de
la creatininemia (55) y falla renal severa (6)
ocurre en SCPHV por virus Andes, Bayou y BCCV

Am Journal Med 1996 , Rev Chil Infect 2000,
Sem Respir crit Care Med 2000, CHEST Jun 2001
30
(No Transcript)
31
Infiltrado
instersticial
Líneas de
Kerley
B
Infiltrados mixtos con
broncograma
aéreo
32
Líneas de Kerley B En SCPHV
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Gentileza Dr Gracia, Panamá (virus choclo) JAMA
2000
36
Fase cardiopulmonar
Shock cardiogénico

• Depresión miocárdica en ausencia de necrosis o
  inflamación
• Rol del FNT?
• Monitereo hemodinámico revela
• PCP normal
• IRVS aumentada o normal
• IC bajo
• Puede ocurrir bradicardia sinusal o ritmo nodal
• Preceden a la muerte la bradicardia extrema,
  disociación EM Taquicardia o Fibrilación
  ventricular

Crit Care Med 1996, Hospital Practice 1997
37
Virus Andes Trastornos hemorrágicos
n 22 () Hematuria
36 Hemoptisis 23 Sitios de Punción
23 Hematemesis 18 Epistaxis
14 Hemotórax 9 Gingivorragia
5 Hemorragia pulmonar 5 Púrpura 5
Rev Chil Infect 2000 CHEST Jun 2001
38
Trastornos hemorrágicos n 22
71 hemorragias
8 de 11 sobrevivientes
8 de 11 fallecidos
4 Leve 4 Moderada
3 Moderada 5 Severa
Rev Chil Infect 2000 CHEST Jun 2001
39
VIRUS SIN NOMBRE vs ANDES
VSN Andes

()
Inyección conjuntival 0 18 Rush facial o
petequias 0 5 Diarrea 50 5 Hipotensión
40 50 Edema Pulmonar
90-100 90 -100 Hemorragias
0 30-70 Creatininemia
10 50 Mortalidad 30-50
30- 50
CDC
40
DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD

• Conocimiento de epidemiología y clínica
• Diagnóstico precoz y derivación oportuna
• Mayor índice de sospecha
• Manejo de sostén adecuado
• Campañas de Prevención
• Diagnóstico de la enfermedad leve y moderada

41
ENFERMEDAD POR HANTAVIRUS INICIOS DE LA EPIDEMIA
Consultó por pródromos
Consultó en fase cardiopulmonar
2/3
1/3
Diagnóstico correcto en 53
Diagnóstico erróneo en 100
Diagnóstico erróneo en 47
Fallecieron
Fallecieron
4/7
3/8
4/7
Mortalidad global 50
42
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FASE CARDIOPULMONAR
n 22

• Neumonia atípica
• Neumonia bacteriana grave
• SDRA secundario a neumonia
• SDRA secundario a sepsis

UFRO
43
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FASE CARDIOPULMONAR
Neumonia atípica grave (Micoplasmas o Clamidias)

• Menos de 3 de estas neumoniason graves
• La bronquitis es prominente
• No hay hemoconcentración
• Más frecuente es la caída del Hto
• Generalmente hay trombocitosis

JAMA 1967, M Rev Respir Dis 1991, Clin Chest Med
1995
44
Neumonia por micoplasma
SCPHV
45
Neumonia por micoplasma
SCPHV
46
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FASE CARDIOPULMONAR
SCPHV

• Neumonia grave
• No exposicón ratones Exposición ratones
• No hay pródromos Pródromos
• No hay hemoconcentración Hemoconcentración
• Tos es precoz 30 tos precoz
• Expectoración purulenta 32 broncorrea serosa
• Dolor puntada de costado Ausente

47
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FASE CARDIOPULMONAR
SCPHV
Neumonia grave Hematocrito normal Hemoconcent
ración Leucocitosis Leucocitosis Puede haber
plaquetopenia Plaquetopenia Rx Tx Condensación
lobar Infiltrados difusos Derrame Derrame 9 a
70
48
Neumonia grave
SCPHV
49
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FASE CARDIOPULMONAR
SCPHV Ausente Hemoconcentración Alto Normal o
bajo
Sepsis y SDRA Foco séptico Hto normal o
bajo IRVS bajo IC elevado
50
SDRA Sepsis foco ginecológico
SCPHV
51
Insuficiencia cardiaca SCPHV

• Antecedentes de HA
• Valvulopatía
• C. coronaria
• Congestión venosa y visceral
• Indice cardiaco bajo
• Resistencia vascular sistémica alta
• PCP alta

Previamente sano Ausente
Normal o bajo Alta PCP normal
52
SCPHV
Insuficiencia cardíaca
53
Algoritmo diagnóstico ante sospecha de SCPHV
Fiebre, mialgias con o sin síntomas
gastrointestinales
Antecedentes epidemiológicos sugerentes
Información del perifoco sugerente
NO
SI
Influenza Virosis sistémicas Otros
Coriza, Exudado faríngeo Tos productiva
SI
NO
Plaquetopenia Hemoconcentración Inmunoblastos
SCPHV
Sospecha SCPHV
54
Algoritmo diagnóstico ante sospecha de SCPHV
Infiltrados pulmonares
Virosis FLU Otros
Información del perifoco sugerente
SI
NO
NO
Difusos
Lobares
Neumonia SDRA otros
NO
Plaquetopenia Hemoconcentración Inmunoblastos
Sospecha SCPHV
SCPHV
55
Qué patologías simulan un SCPHV y no lo son?

• Cuadros virales (Influenza) (Adenovirus)
• Neumonias (Neumococo, Streptococo, Estafilococo,
  Mycoplasma, Camidia, Legionella)
• Sepsis
• Leptospirosis
• Endocarditis Bacteriana Aguda
• Sdr febril con EPA cardiogénico
• Hemorragia pulmonar

Sem Respir Crit Care Med 2000
56
Leptospirosis (Espiroquetas)
SCPHV
()
Fiebre 90-100 90-100 Mialgias 80- 90 90
100 Cefalea 85 30 Nauseas 40 50 Injección
conjuntival 50 18 Hemorragias
50-80 30-70 Falla renal habitual 6 20 EPA
exepcional 90- 100 Shock refractario No
exepcional 30 50 ICTERICIA de regla E.
Weil ausente
Harrison 2001, Cecil 2000
57
TRATAMIENTO DEL SCPHV
TERAPIA DE SOSTEN SI HAY COMPROMISO RESPIRATORIO
Oxigenoterapia Ventilación mecánica SI HAY
COMPROMISO HEMODINAMICO Drogas vasoactivas ECMO
(CEC) en shock refractario ANTIBIOTICOS
Cefalosporina de 3era generación, Macrólidos -
Cloxacilina CORTICOIDES
58
Racionalidad del uso de los corticoides

• Los linfocitos T y liberación de citoquinas se
  asocia con la severidad y tiempo de aparición de
  la fase cardiopulmonar
• En La fiebre hemorrágica por virus Hantaan
  disminuye la falla renal. (Estudio controlado)
• En Argentina, Coyhaique, Temuco y posteriormente
  otras regiones del país se utilizaron
  empíricamente en el SCPHV. (Experiencia no
  controlada)
• Próximamente se desarrollará un estudio
  multicéntrico ciego, randomizado, controlado,
  para evaluar su eficacia.

CDC, UFRO, U Nuevo México, PUC
59
Eficacia de la ribavirina?

• Efectiva in vitro contra todos los Hantavirus.
• Efectiva in vivo en la Fiebre Hemorrágica.
• No hay evidencia si es útil en el SCPHV.
• Efectos adversos
• Anemia (71) (17 requiere de transfusión)
  Hiperamilasemia o pancreatitis.
• No hay Ribavirina EV en Chile.

( DM 1998, Antiviral Therapy 1999, JID 1999, JID
2000)
60
MANEJO INICIAL DEL SCPHV
Sin compromiso hemodinámico, ni respiratorio
Observar dificultad respiratoria, hospitalizado,
monitorizar hemograma y laboratorio de rutina
Sin compromiso hemodinámico, con edema
intersticial leve Oxigenoterapia ( sat O2 gt 90
) Monitorizar Sat O2 y PA Antibióticos,
corticoides Administrar el mínimo de volumen
parenteral Evitar balance hídrico
positivo DERIVAR A CENTROS CON UCI
CDC, UNM, OPS, UFRO
61
Falla respiratoria severa e hipotensión
VENTILACION MECANICA VC 7 ml/Kg, PEEP 8 a 15
cm H2O. FiO2 1.0 inicial. No permitir
hipercapnia, por acidosis metabólica
severa. DROGAS VASOACTIVAS Administrar
dobutamina y asociar en casos necesarios a
norepinefrina, dopamina o adrenalina. Evitar
balances positivos
Crit. Care Med 1996, Crit. Care Med 1998, Sem
Respir Crit Care Med 2000, Chest 2001
62

EPA severo y Shock cardiogénico

• Monitoreo invasivo con línea arterial y Swan
  Ganz.
• Mantener PCP entre 8 y 10 mm Hg.
• Dobutamina hasta 20 mg/Kg/min y agregar
• otras drogas vasoactivas
• (noradrenalina, dopamina, adrenalina).

• SHOCK REFRACTARIO (GASTO 2.7 2.2) ECMO
• Crit. Care Med 1996 Crit. Care Med
  1998

63
ECMO
n 26 18 sobrevivieron la discontinuación de
ECMO (69) 15 sobrevivieron hasta el
alta (58) 10 de los últimos 13
pacientes con SCPHV tratados con ECMO
sobrevivieron hasta el alta (77)
Mark Crowel U. Nuevo Mexico
64
Insuficiencia renal

• Transitoria secundaria a necrosis tubular aguda
• Daño viral directo?
• MANEJO
• Hemodiafiltración veno- venosa (inestabilidad
  hemodinámica)
• Hemodiálisis en pacientes estables

Sem Respir Crit Care Med 2000
65
Factores de mal pronóstico
Asociados a 100 mortalidad
PaO2/FiO2 lt 50 mm Hg Shock cardiogénico IC lt
2.5 L/min/m2 Lactato en sangre gt 4.0
mmol/L Taquicardia V Fibrilación V Disociación
EM Hemorragias profusas ?
Crit Care Med 1996, Hospital Practice 1997, Crit
Care Med 1998, CHEST 2001
66
Evolución favorable

• La viremia declina rápidamente una vez que ha
  desaparecido la fiebre.

Los pacientes que sobrevivieron, estabilizaron su
condición respiratoria y hemodinámica en 48
horas. La Rx Tx se normalizó generalmente a los
4 días. Los exámenes de laboratorio mejoraron en
4 7 días. La fase de recuperación cursa con
poliuria ( 5- 15 días). Puede haber disnea,
fatigabilidad, obstrucción vía aérea periférica,
trastornos congnitivos y hipoacusia
sensorioneural hasta meses después.
U. Nuevo Mexico, UFRO
67
Enfermedad por hantavirus
Casos en Chile n 16
Enfermedad leve
Enfermedad leve es aquella que evoluciona con
fiebre y mialgias, pero sin edema pulmonar. IGM
()
Enfermedad moderada
Enfermedad moderada es aquella que evoluciona con
fiebre, mialgias, edema pulmonar, pero sin shock
cardiogénico.
Emerg Infect Dis 1999, Clin Infect Dis 1999,
MINSAL
68
Infección subclínica en Chile
Seroprevalencia en Coihayque 2-13 Seroprevalen
cia en población general de la IX región 0.72
Mayor en el área precordillerana y cordillerana
andina Melipeuco 7.5 Lonquimay 5.0 Cura
cautín 2.5 Pucón 2.5 Mayor en el área
rural (2.5) que urbana (1.0)
Valderrama cols Coihayque,1998 Vial y cols
PUC, 2000 Castillo y cols UFRO,2000
69
Transmisión persona a persona del Virus Andes?

• Brotes intrafamiliares han ocurrido en
• EEUU, Brasil, Bolivia, Paraguay Argentina y
  Chile
• CONGLOMERADOS
• Dos o más casos que ocurren al interior de grupos
  familiares o entre personas que comparten
  actividades comunes y están relacionados en
  tiempo y espacio
• 12 Conglomerados (1997-2001)
• 11 conglomerados de tipo familiar

MINSAL
70
Estudio de conglomerados
En la gran mayoría de los conglomerados existe
exposición
a una fuente común de riesgo
MINSAL
71
Conglomerado Concepción, Enero - Febrero 2001
Tiempo de exposición
Fecha primeros síntomas
Paseo cerro boscoso
Esposo E. Leve 42 años
43 días
Esposa SCPHV 42 años Caso índice
24días
Fallece
03-02-01
01-12-00
20-12-00
13-01-01
Gentileza V. Sotomayor MINSAL
72
Estudio de conglomerados
En algunas ocasiones no se ha podido determinar
la forma exacta de contagio de
algunos de los sujetos afectados
MINSAL
Contagio persona a persona?
Medicina BA, 1996 Emerg Infect Dis 1997, Emerg
Infect Dis 1998, Virology 1998
73
Conglomerado Bullileo, Maule Enero-Febrero 2001
Tiempo de exposición
Fecha primeros síntomas
?
Esposa E. Leve 52 años
20 días
?
Hermano SCPHV 45 años
16 días
12 días
Limpieza
Caso índice E. Leve 57 años
Gentileza V.Sotomayor MINSAL
01-01-01
15-01-01
12-02-01
15-02-01
27-01-01
25-01-01
74
Transmisión persona a persona de los hantavirus?

• Ninguna variante asiática ni norteamericana se
  transmite persona a persona.
• No hay evidencia de que los fluidos corporales de
  pacientes sean infectocontagiosos.
• La seroprevalencia en los contactos es similar a
  aquella de la población general en donde viven.
• No se ha podido descartar contagio en un ambiente
  común de riesgo con el caso índice

CID 1996, Hospital Infec 1998, Microbes
Infection 1999, Rev Med Chile 2000
75
PREVENCION

• Evitar que los roedores ingresen al habitat del
  hombre (riesgo peridoméstico)
• Tomar precauciones durante labores agrícolas o
  forestales (riesgo laboral)
• Tomar precauciones al ingresar al habitat del
  roedor (turistas)
• Tomar precauciones durante la atención de
  pacientes (riesgo nosocomial)

MINSAL, CDC
76
Medidas de prevención nosocomial

• Paciente en habitación individual
• Mascarillas gruesas
• Protección ocular
• Guantes
• Delantal y Pechera
• Manipular tubos con fluidos, usando una gasa al
  abrirlos para evitar escape de aerosoles.

MINSAL
77
Continuar estudios del reservorio y situaciones
específicas de mayor riesgo de infección por
Hantavirus en humanos.