Presentaci

1
Control y Adherencia al Tratamiento en la
Hipertensión Arterial
Dr. Reinaldo de la Noval García Departamento
de Cardiología Preventiva. Instituto de
Cardiología Habana. Cuba. Septiembre 2004
2
Hipertension Arterial
La hipertensión arterial (HTA) es una
enfermedad compleja en su fisiopatología en la
cual concurren sobre una base genética, una serie
de anormalidades de los mecanismos de
regulación tensional que generan cambios
precoces en el sistema vascular del individuo y
sólo en forma tardía, una elevación persistente
de las cifras tensionales.
3
Como una enfermedad
28 32
Como un factor de riesgo establecido de
otras enfermedades de mayor letalidad.
CI, Stroke, ICC, IR
Como un problema que afecta a un individuo
Cuba tiene mas de 2 millones y medio de
hipertensos
Como un problema que afecta a grandes
poblaciones

Disminuyendo un 4 las cifras medias de TA
disminuye la CI un 9 y el Stroke un 20
4
Por que ?
Es necesario el manejo y control de la HTA
Porque
Hay 600 millones de hipertensos en el mundo
?
?
De ellos mueren anualmente 3 millones como
resultado directo de la HTA
5
Por qué? es necesario el manejo y control de la
HTA
La Regla de Halves
Solamente la ½ de los hipertensos son
diagnosticados
Solamente la ½ de los diagnosticados son tratados
Solamente la ½ de los tratados están controlados
Al final, solamente el 12.5 de los
diagnosticados se encuentran controlados.
6
Factores de Riesgo. INTERACCION. Framingham
Tabaquismo
HIPERTENSIÓN
x 4.5
x 6
x 1.6
x 16
x 3
x 9
x 4
Hipercolesterolemia
7
HTA
Factor de Riesgo
Enfermedad coronaria, Stroke Arteriopatía
periférica Insuficiencia cardiaca
Duplica y a veces triplica el riesgo,
especialmente en varones
Su tratamiento tiene como principal objetivo la
reducción de la morbimortalidad cardiovascular,
conservando una buena calidad de vida.
8
Disminución del riesgo de padecer una cardiopatía
isquémica por el control de los FRC.
Factor de Riesgo
Disminución (R)
Disminución
Colesterol Total
1
2 - 3
Hábito de fumar
Cesación
50 - 70

1 mm Hg
Control de la HTA
2 - 3
2 - 3
Obesidad
Normopeso
35 - 55
Ejercicio físico
Sistemático
35 - 55
Alcohol
30-60 ml/día
25 - 45
Estrógenos en la post- menopausia
Terapia sustitutiva
44
Aspirina
Dosis baja
33 - 44

Framingham Study, CRF, 1996
9
Prevencion Primaria de la HTA
10
PPH (Prevención Primaria de la HTA)
Estudio randomizado y controlado investigó
durante 5 años en normales altos ambos sexos con
sobrepeso y pulso rapido en reposo si cambios en
estilo de vida ??? HTA. Metas ? 4.5 Kg de
peso o el 5 del mismo. Restringir
la sal a 4.5 g diarios Reducir el
alcohol a 26 g al día por lo menos.
Realizar ejercicios físicos isotónico moderado 30
mtos 3 veces por semana.
La incidencia de la HTA fue del 9 en los
tratados y del 19 en los controles (p lt 0,03).
Stamler J, Stamler I, Gosch F y col Primary
Prevention of Hypertension by Nutritional
Hygienic Means. Final report of a randomized,
controlled trial. JAMA 1989 262 1801-1807.
11
HPT (Hypertension Prevention Trial)

• Controlo durante 3 años a sujetos de ambos sexos
  con PA
• diastolica entre 78 y 89 mm de Hg.
• Fueron asignados al azar en
• Control
• ? de calorias ?? Peso y TA a los 6
  meses y 3 años
• ? de sal ? La orina a 6 meses. No
  cambios sign. TA
• ? sal y calorias menos eficaz que el
  2
• ? sal y ?potasio No efectos adicionales
  sobre la TA

Hypertension Prevention Trial Research Group.
Arch Intern Med 1990 150 153 -162.
12
TOHP (Grupo Colaborador de Estudios de
Prevención en HTA)
IIndividuos de ambos sexos con PA diastólica (80
89 mm Hg) Influencia de cambios en el estilo de
vida sobre la TA (adelgazamiento, reducción del
sodio, manejo del estrés) y de los suplementos
dietético (calcio, magnesio, potasio, aceite de
pescado). El período de control fue de 18 meses
para aquellos con cambios en el estilo de vida y
de 6 meses para los que recibieron suplementos.
Los grupos con reducción en el consumo de sodio y
los que adelgazaron disminuyeron
significativamente su TA.
A pesar de una buena adherencia, el control del
estrés y el agregado de suplementos no redujeron
la TA.
The Trials of Hypertension Prevention
Collaborative Group JAMA 1992 267 1213-1220.
13
Prevencion Secundaria de la HTA
14
Se ha demostrado beneficio con el tratamiento
antihipertensivo?
Ensayos clínicos controlados han demostrado con
clara evidencia que disminuye la incidencia de
eventos cardiacos mayores después que tratamos al
hipertenso con drogas y logramos mantenerlo
CONTROLADO.
15
Completed and Ongoing Trials Included Within the
BP Trialists' Collaboration
Year Acronimo Titulo n Followup (Años) Tratamiento primario comparacion
2000 HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study 9,297 5 Ramipril vs placebo
2000 PART2 Prevention of Atherosclerosis with Ramipril Trial 617 4 Ramipril vs placebo
1999 QUIT Quinapril Ischaemic Event Trial 1750 2 Quinapril vs placebo
2000 SCAT Sinvastatin/Enalapril Coronary Atherosclerosis Trial 460 5 Enalapril vs placebo
2000 PREVENT Prospective Randomized Evaluation of the vascular Effects of Norvasc Trial 825 3 Amlodipine vs placebo
1997 SIST-EUR Sistolic Hypertension in Europe 4695 2 Nitrendipine vs placebo
1998 ABCD Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes 470 5 Target DBP lt75 vs lt90
16
Metaanalisis
Tratamiento de la HTA

• 14 Ensayos Clinicos
• 37 000 pacientes
• diuréticos y bb (5 años)
• ? PA diastólica 5-6 mm
• ? AVE 42
• ? Coronarios 14
• Lancet 1990 335 827- 838.
• Collins et al.

• 6 Ensayos Clínicos
• (gt 80 años)
• ? AVE 34 (IC 95)
• ? ? Fallo VI y C. graves
• Mortalidad causa CV
• Lancet 1999 353 793 - 796
• Gueyffier et al.

• 13 Ensayos Clínicos
• 16 000 ancianos
• Europa, USA, Japón, y
• Australia. (5 años)
• ? AVE 35
• ? CI 20
• ? Mortalidad total 15
• BMJ 1996 313 437- 438

• Insua et al (80-92) (15 559 pacientes gt 59)
  ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH
• Mulrow et al (16 564 pacientes gt 60) HTN, VA
  Coop, HDFP, SHEP final, STOP

17
Si analizamos los resultados obtenidos con
tratamientos antihipertensivos en los
metaanálisis Sustrayendo la influencia de otros
factores de riesgo cardiovascular (CV), veremos
queLa La reducción de los ACV (40 ) La
disminución de la ECV (15 20) menor que la
esperada, y la coronariopatía sigue siendo
la principal causa de muerte CV.
18
En países del norte de Europa Con sistemas de
salud eficientes y cobertura de los medicamentos
necesarios, el impacto preventivo del
tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el
riesgo CV de los hipertensos tratados sigue
siendo mayor que el de los normotensos. Cuando
se analizan las cifras tensionales en diferentes
países, la encuestas coinciden en un control
insuficiente, revelando una apatía del médico y
una falta de agresividad en relación con las
cifras tensionales a lograr.
19
?
Factores que pudieran explicar esta deficiencia
20
Factores dependientes de las entidades médicas
Las sociedades científicas, las escuelas de
Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras
unidades del Sistema de Salud podrían ampliar la
información pública sobre el riesgo de padecer
HTA, la facilidad del diagnóstico con mediciones
tensionales confiables y las posibilidades de
prevención con cambios en el estilo de vida,
sobre todo adoptando una dieta hiposódica,
combatiendo el sedentarismo, el tabaquismo, el
alcoholismo, etc.
21
Factores dependientes de las entidades médicas
(continuación)

• Las guías de manejo de la HTA para el médico
  asistencial
• son frecuentemente discordantes y complicadas o
  no
• existen.
• Cuándo comenzar o a dónde llegar con el
  tratamiento farmacológico?
• Cuándo, a pesar de adoptar durante un tiempo
  prudencial medidas no farmacológicas, se
  mantengan cifras de TA elevadas comenzar con
  drogas?.
• Qué tipo de drogas primero?
• Cuáles no?

22
Factores dependientes de los pacientes.
Es conocida la pobre adherencia a los
tratamientos, sobre todo porque la HTA es
ASINTOMÁTICA en la mayoría de los casos.
Los cambios de estilo de vida son difíciles de
implementar para el médico (es cuestión de
tiempo y dedicación) y difíciles de cumplir por
los pacientes (en nuestro medio prefieren tomar
una pastilla).
A mayor cantidad de tomas de medicación por día
menor es la real adherencia, y eso justifica el
uso de monodosis diaria.
23
Factores dependientes de los pacientes. (cont)
Los efectos adversos de las drogas utilizadas
también son un factor importante en el no
cumplimiento correcto de los tratamientos
betabloqueadores, anticálcicos, diuréticos, etc.
24
(No Transcript)
25
Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control
de la HTA en Latinoamerica.
Pais Prev. Conoc. Tratad. Control
Argentina 28.1 54 42 14.3
Brasil 26.8 50 30 10.0
Chile 22.8 43 26.1 8.2
Ecuador 28.7 41 23 6.7
Mexico 26.5 28 38 22.0
Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8
Peru 22.0 40 20 10.0
Uruguay 33.0 55 42 11.0
Venezuela 32.4 47 37 8.5
Journal of Hypertension (español) 2001, Vol. 6 ,
No. 2
26
Proyecto Globalizador de Cienfuegos
Hipertensos controlados lt 140 y lt 90
Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995
27
Control de la Hipertensión Arterial.10 de
Octubre 1995. (n 1000)
El tratamiento es adecuado?
Están controlados?
Si
Si
40.8
62.3


No
No
37.7
59.2
De la Noval et al Rev Cubana Cardiol Cir
Cardiovasc 199913(2)136-41
28
Proyecto CHAJAG 1997 Control de la hipertensión
arterial en el municipio de Jagüey Grande,
Matanzas, Cuba.
Cursos y Tallers a médicos y enf. El Gobierno
Local incremento la oferta de verduras y frutas
para cubrir la demanda creciente de estos
productos.
Mortalidad
Año 1997 Poblac. 56 873 habitantes 3 áreas de
salud y 72 médicos familia Patient Education
Program PEP (OMS) Registro anual de IMA y Stroke.
ECV 17.1
CI 24.2
IMA 24.5
Stroke 8.8
Cancer 2.6
Total 0.4
1997 2000
Prevalencia 12. 5 25.7
Conocidos 70.6 91.7
Controlados 17 62
Dueñas y Col Premio al mejor trabajo realizado
en una Institucion Iberoamericana. SCVC Internet
Argentina. Nov 2001
29
El tratamiento es adecuado?
CHAPLAZA 2002
Control de la HTA
27.0
32.4
22.8
porciento
44.8
73.0
n 500
Controlados (224)
Tto adecuado (365)
Parcialmente controlados (114)
Tto no adecuado (135)
No controlados (162)
30
NHANES III
Third National Health and Nutrition Examination
Survey

• Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos,
• 1742 negros no hispanos y 1067 mexicanos
• residentes en USA.
• Todos mayores de 18 años e hipertensos.
• La HTA basal, medida convencionalmente, se
  consideró
• normal si era inferior a 140/90 mmHg.
• Se efectuaron cuestionarios que trataban de
  investigar
• los cambios en el estilo de vida de estos
  hipertensos.

El control tensional resultó diferente
dependiendo básicamente del tipo de raza y
sexo 19,2 y 28,7 para los hombres y mujeres
blancos, 17,5 y 28,6 para los de raza
negra 12,7 y 18,0 para los mexicanos.
He J et als. Arch Intern Med 2002162(9)1051-1058
31
NHANES III

• Tras el ajuste estricto de diferentes covariables
  resultó que el mejor control tensional se
  observaba
• En los casados (odds ratio 2,39)
• En los que disfrutaban de seguros médicos
  privados que les permitiesen un más estricto
  control tensional en las visitas médicas, (odds
  ratio 2.98)
• En los que se evaluaban la TA cada seis meses
  y particularmente en los que habían adoptado
  cambios sustanciales en su estilo de vida
  (lifestile) mejorando su alimentación, su
  peso, cesando fumar y practicando ejercicio
  físico aeróbico regularmente. (odds ratio 3.11)

He J et als. Arch Intern Med 2002162(9)1051-1058
32
 
Conclusiones
Los datos aportados en el NHANES III apoyan una
vez más la necesidad de adoptar cambios radicales
en el estilo de vida para mejorar la calidad y
las expectativas de vida en los hipertensos.
Comentario
NHANES III mostró, cuando se publico, el bajo
nivel de un adecuado control tensional en la
población USA, con un ajuste promedio en torno al
27. Sin embargo, siendo bajo este porcentaje,
es aun mejor que los que se publicaron en España
en el estudio Controlprés (16) o en el Reino
Unido (12). Es necesario junto a la acción de
los fármacos antihipertensivos, introducir
modificaciones radicales en el estilo de vida y
en la dieta para lograr entre todos mejorar las
decepcionantes cifras actuales sobre la calidad y
eficacia de los tratamientos antihipertensivos  
33
Adherencia al Tratamiento
Se define la adherencia al tratamiento como la
medida en que el paciente asume las normas o
consejos dados por el médico o el equipo de
salud, tanto desde el punto de vista de los
hábitos o estilo de vida recomendados como del
propio tratamiento farmacológico prescripto,
expresándose como el grado de coincidencia entre
las orientaciones sugeridas por el profesional y
el cumplimiento de las mismas por el paciente.
34
Journal of Hypertension 2001, Vol. 6 , No. 2
35

• Correcta explicación al paciente sobre motivo y
  objetivo del tratamiento,
• como así también de los posibles efectos
  adversos de las drogas.
• Elección de tratamientos simples
• a) drogas que sean efectivas con una sola toma
  diaria
• b) drogas que controlen la PA durante las 24
  horas
• c) drogas que tengan pocos efectos colaterales
• d) drogas con precios accesibles
• e) el tratamiento debe respetar las
  características culturales, laborales y
• sociales del paciente y adaptarse a estas
  circunstancias.
• Comprometer en el cumplimiento del tratamiento
  al paciente, a la familia,
• y al equipo de salud.
• Los pacientes con dificultades para la
  comprensión del mensaje se
• recomienda que sean acompañados a la consulta
  por una persona idónea.
• En caso de constatarse la falta de adherencia al
  tratamiento no

Sugerencias al médico para mejorar la adherencia
36
Sugerencias sobre el mensaje que debe ser
transmitido al paciente
Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus
complicaciones explicando detalladamente los
siguientes conceptos 1) Se trata de una
enfermedad crónica sin posibilidad de curación
definitiva. 2) Requiere tratamiento de por
vida. 3) Requiere controles periódicos. 4)
Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes
con mala tolerancia al sodio, poniendo
énfasis en la importancia de la dieta
hiposódica y los cambios en el estilo de
vida. 5) El tratamiento inadecuado aumenta el
riesgo de complicaciones cardiovasculares.
6) Fortalecer la importancia de lograr la
normalización de las cifras de presión
arterial, y su mantenimiento en el tiempo.
37
Sugerencias continuación

• Optimizar la comunicación con el paciente a
  través del correo postal o electrónico, el
  contacto telefónico, por fax, mediante
  radioaficionados, etc.
• Fomentar la participación del médico en grupos
  de educación continua a la comunidad, con la
  finalidad de aumentar el conocimiento de la
  enfermedad y la adherencia a los tratamientos
  farmacológicos y no farmacológicos
• FIN