DIAGNOSTICA DELL

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DIAGNOSTICA DELLEMOFILIA ACQUISITA
Serena Torre Laboratorio di Emostasi e
Trombosi Ospedale San Giovanni Bosco
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SINDROMI EMORRAGICHE ACQUISITE da AUTOANTICORPI
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EMOFILIA ACQUISITA

• Patologia emorragica acquisita rara
• Incidenza 0.2 - 1.0 caso/milione/anno
• Distribuzione bifasica delletà di insorgenza con
  picchi tra 20-30 e 60-80 anni
• Quadro clinico dominato spesso da emorragie gravi
• Mortalità fino al 22 in diverse casistiche

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CONDIZIONI CLINICHE SPESSO ASSOCIATE A EMOFILIA
ACQUISITA
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SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI AUTOANTICORPI
Più frequentemente gli autoanticorpi riconoscono
epitopi localizzati tra gli aa 454-509 e 593 del
dominio A2, 1804-1819 del dominio A3, 2181-2243
del dominio C2
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MECCANISMO D INIBIZIONE
Anti-C2 inibiscono il legame del FVIII ai PL e
possono interferire con il legame al vWF
Anti-A2 e Anti-A3 impediscono il legame con il
FIX e il FX
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• ALLOANTICORPI
• (Emofilia)
• Diretti contro più
• epitopi
• Inibizione FVIII con cinetica di Tipo I
  (lineare)

• AUTOANTICORPI
• (Emofilia Acquisita)
• Diretti contro un unico
• epitopo
• Inibizione FVIII con cinetica di Tipo II
  (complessa)

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CINETICHE DI INATTIVAZIONE DEL FVIII
Boggio NL. Rev Clin Exp Haematol 2001
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CARDINI DIAGNOSTICI

• Anamnesi negativa per precedente diatesi
  emorragica
• PT normale
• Normale conta piastrinica
• aPTT allungato non corretto dallaggiunta di un
  eguale volume di plasma normale (test di miscela)
• Bassi livelli di FVIII

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aPTT TEST di MISCELA
Plasma del paziente
Plasma normale
miscela 11
incubazione a 37C
aPTT
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VALUTAZIONE DEL TEST DELLA MISCELA

• Secondi
• M- N lt 5 s corregge. M- N ? 5 s non corregge.
• Ratio M/N
• lt 1.20 corregge. ? 1.20 non corregge.
• Indice di Rosner (ICA) (M - N/P) x 100
• lt 15 corregge. ? 15 non corregge.
• di correzione (P-M)/(P-N) x 100
• gt 70 corregge. lt 58 non corregge.
• di correzione (P-M 41)/(P-N) x 100
• Immediato ? 50 corregge. lt 50 non corregge.
• Incubato gt 10 corregge. (100 Sens. e Spec.)

Chang S. Am J Clin Pathol 2002
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DIAGNOSI DI LABORATORIO
Test aPTT della miscela
aPTT mix allungato presenza di inibitori
aPTT mix normale carenza di fattori
Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII
Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII,
Un fattore ridotto
Più fattori ridotti
Ricerca LAC
Carenza di un fattore
Ricerca inibitore specifico (metodo Bethesda)
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DOSAGGIO DELLINIBITORE principio
Il test viene eseguito creando miscele (in
parti uguali) di un pool di plasma normale con
il plasma del paziente (mix da testare) e di un
pool di plasma normale con tampone imidazolo a pH
7.4 (mix di controllo) Dopo 2h di incubazione a
37C, viene determinata la percentuale relativa
di attività di FVIII della mix da testare che,
rapportata a quella della mix di controllo,
determina lattività residua di FVIII.
Si possono esaminare solo campioni privi di
attività FVIII.
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DOSAGGIO DELLINIBITORE materiali

• Plasma citratato ( può essere congelato)
• Plasma normale di riferimento ( pool di plasma
  normale)
• Tampone Imidazolo 0.1M, pH 7.4
• Reagenti per il dosaggio fattori, metodo ad un
  tempo

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METODO BETHESDA-NIJMEGEN

• Limiti del metodo Bethesda
• Numerosi falsi positivi per valori vicino al
  cut-off di consenso (BU lt 0.5/ml) ? bassa
  specificità
• Aumento del pH nella miscela da testare ?
  Inattivazione del FVIII
• Diminuzione della concentrazione proteica nella
  miscela da testare ? Inattivazione del FVIII

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METODO BETHESDA-NIJMEGEN
Plasma normale tamponato a pH 7.4
Plasma del paziente
50/50 mix
Plasma carente di FVIII
Incubare 2h 37C
Miscela da testare
Miscela di controllo
Dosaggio del FVIII
Giles A.R. Thromb Haemost 1998
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Attività residua
x 100
DEFINIZIONE DI UNITÀ NIJMEGEN-BETHESDA
Plasma del Paziente
PNP FVIII 100
Miscela isovol. Paziente/PNP FVIII 50
PNP pool
1 Unità Bethesda-Nijmegen è pari alla quantità di
inibitore in grado di inattivare il 50 di FVIII
di un pool di riferimento, dopo 2 h di
incubazione.
FVIII miscela da testare
IN BASE ALLA DEFINIZIONE DI UNITA DI INIBITORE
SI COSTRUISCE UNA TABELLA DI CONVERSIONE
TRA FVIII RESIDUO e U. DI INIBITORE per mL di
plasma
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CURVA DI CONVERSIONE
ESEMPIO
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1,5U/ml
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ALGORITMO DIAGNOSTICO
aPTT della miscela
Positivo (interferenza)
Negativo (carenza)
FVIII (1 tempo)
FVIII ltltlt
FVIII lt
Bethesda positivo
FVIII cromogenico normale
LAC test
LAC test
Positivo
Negativo
Positivo
Diagnosi EAA complicata da LAC
Diagnosi EAA
Diagnosi LAC
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DIAGNOSI LUPUS ANTICOAGULANTCriteri per la
diagnosi di LA proposti dai SSC della ISTH

• Prolungamento di un test PL dipendente
• (test di screening)
• Mancata correzione del prolungamento aggiungendo
  al plasma del paziente plasma normale
• (studi di mixing) esclusione eventuali
  carenze di fattori
• Correzione del prolungamento aggiungendo al
  plasma del paziente un eccesso di fosfolipidi
• (test di conferma) dimostrazione che
  linibitore presente è diretto contro i PL

Brandt JT, Thromb Haemost 1995 74 1185-90
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TESTs PER LA RICERCA DEL LA
Test di screening PTT-LA PTT-LA mix KCT
(sec.) KCT mix DRVVTest DRVVT mix
Test di conferma SCT1 ratio (bassa conc.
PL) SCT2 ratio (alta conc. PL) DRVVTest confirm
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Test di screening PL dipendenti
Studi di mixing 11
non corregge
corregge
Dosaggio fattori
Test di conferma con eccesso di PL
non corregge
corregge
Diagnosi di LA
Test per Ab anti fattori
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CONCLUSIONI
Dati clinici anamnestici ed attuali
Dati di laboratorio
Diagnosi
La diagnosi deriva dalla corretta valutazione
delle informazioni cliniche e dei dati di
laboratorio ottenuti mediante la esecuzione di
tests mirati.