PowerPoint-Pr

1
Praktische Anmerkungen zu Fragen der
Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge
2
Offizielle Regelwerke für dieTransfusionsmedizin

• Richtlinien zur Gewinnung von Blut und
  Blutbestandteilen und zur Anwendung von
  Blutprodukten (Hämotherapie)
• Aufgestellt vom Wissenschaftlichen Beirat der
  Bundesärztekammer und vom Paul-Ehrlich-Institut
  in der neu bearbeiteten Fassung 2000
• (Blutgruppen-Richtlinien)
• Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und
  Plasmaderivaten
• Zweite überarbeitete Auflage, 2001
• Herausgegeben vom Vorstand und
  Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer
• Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens
  (Transfusionsgesetz)
• Vom 1. Juli 1998, Bundesministerium für
  Gesundheit

3
Verbindlichkeit der Regelwerke

• Das Transfusionsgesetz ist Gesetz.
• Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist
  gesetzeswidrig und kann gerichtlich verfolgt und
  geahndet werden.
• Die Blutgruppen-Richtlinien und die Leitlinien
  zur Therapie mit Blutkomponenten und
  Plasmaderivaten haben den Charakter eines
  präformierten Gutachtens.
• Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist aus
  haftungsrechtlichen Gründen nicht empfehlenswert.
• Bei Lebensgefahr und in Notfällen kann von den
  Blutgruppen-Richtlinien abgewichen werden.
• Dabei ist besonders auf die Gefahr von
  Verwechslungen und Fehlbestimmungen zu achten.
• Notfälle und die Abweichung von den Richtlinien
  sind schriftlich zu dokumentieren.

4
Keine Blutgruppen-Schnelltestsam Unfallort oder
im Notarztwagen

• Von einer Notfalltransfusion auf der Basis einer
  AB0-Blutgruppen-Bestimmung, die mit einem
  Blutgruppen-Schnelltest, z. B. noch am Unfallort
  oder im Notarztwagen, vorgenommen wurde, raten
  Transfusionsmediziner nachdrücklich ab.
• Fehlbestimmungen kommen vor.
• Wenn bei vitaler Indikation unmittelbar
  transfundiert werden muß, werden Blutkonserven
  der Blutgruppe 0 verabreicht.

5
Blutgruppenserologische Bestimmungennicht
nachfordern

• Für blutgruppenserologische Untersuchungen ist
  eine nur für diesen Zweck bestimmte und geeignete
  Blutprobe erforderlich.
• Jedes Probengefäß ist vor Entnahme eindeutig zu
  kennzeichnen (Name, Vorname, Geburtsdatum bzw.
  Barcode). Der Untersuchungs-auftrag muß
  vollständig einschließlich Entnahmedatum
  ausgefüllt und von der abnehmenden Person
  unterschrieben sein. Der Einsender muß auf dem
  Untersuchungsauftrag eindeutig ausgewiesen sein.
  Der anfor-dernde Arzt ist für die Identität der
  Blutprobe verantwortlich. Erwecken Kennzeichnung
  des Probengefäßes oder der Inhalt der
  Begleitpapiere Zweifel, so ist dies zu überprüfen
  und das Ergebnis zu protokollieren. Verbleiben
  Zweifel, ist eine neue Blutprobe anzufordern.
• Diese grundsätzlichen präanalytischen Bedingungen
  sind in die-ser Form bei Probennahmen für
  klinisch-chemische o. a. Unter-suchungen zumeist
  nicht gegeben, so daß blutgruppensero-logische
  Untersuchungen nicht nachgefordert werden dürfen.

6
Patienten- und produktbezogene Chargendokumentatio
n von verabreichten Blutprodukten und
Plasmaderivaten

• Alpha-1-Proteinase-Inhibitor (Alpha-1-Antitrypsin)
  
• Antithrombin III
• Blutgerinnungsfaktoren VII, VIII, IX, XIII
• C1-Inaktivator
• Fibrinogen
• Gewebekleber (Fibrin)
• Gefrorenes Frischplasma (auch virusinaktiviert)
• Gentechnisch hergestellte Plasmaproteine
• Humanalbumin
• Immunglobuline
• Interferone
• Plasmaprotein-Lösung
• Plasminogen
• Protein C
• Prothrombin-Komplex-Präparate
• Serum-Cholinesterase
• Transfer-Faktor
• Zellhaltige Blut- und Blutbestandteilkonserven

7
Transfusionsindikationen für EKs

• Akuter Blutverlust
• Absolute Indikation
• Hb 5.0 bis 4.5 g/dl (3.1 bis 2.8 mmol/l) oder
  Abfall des Hk auf 0.15 l/l
• Relative Indikation
• Hb 7.0 bis 6.0 g/dl (4.3 bis 3.7 mmol/l) oder
  Abfall des Hk auf 0.20 l/l
• Intraoperativer Blutverlust
• Ein akuter Blutverlust von 30 des Blutvolumens
  läßt sich in aller Regel durch alleinige
  Volumengabe voll kompensieren.
• Auch bei größeren Blutverlusten mit einem
  Absinken des Hk unter 0.30 l/l restriktive
  Indikationsstellung!
• Chronische Anämien
• Bei Herz-Kreislauf-Gesunden auch bei niedrigen
  Hb-Werten bis zu
• 8.0 bis 7.0 g/dl (5.0 bis 4.3 mmol/l) keine
  Transfusion, solange keine
• Anämie-typischen Symptome und kein weiterer
  Hb-Abfall zu erwarten.
• Keine absoluten und allgemeingültigen kritischen
  Grenzwerte!
• Laborwerte, Dauer, Schwere und Ursache der
  Anämie, Vorgeschichte, Patientenalter und
  klinischen Zustand berücksichtigen!

8
Transfusionsindikationen für EKs II

• Aplastische Anämie
• Bei komplettem Ausfall der Erythrozytopoese wird
  ca. 1 EK (200 bis 250 ml) pro Woche
  transfundiert, um eine konstante Hb-Konzentration
  bei 10 g/dl (6.2 mmol/l) zu gewährleisten.
• Anämie infolge primärer oder sekundärer
  Knochenmarkinsuffizienz
• Grundsätzlich so wenig wie möglich
  transfundieren, falls eine spätere
  Knochenmark-Transplantation nicht sicher
  ausgeschlossen werden kann.
• Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) durch
  wärmewirksame Autoantikörper
• Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung
  einer lebensbedrohlichen Komplikation, sonst
  zurückhaltend sein.
• Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten
  ist deutlich verkürzt, der Transfusionseffekt
  zweifelhaft.
• Auch die EKs sollten das Antigen nicht besitzen,
  gegen welches die Autoantikörper gerichtet sind.
• Das ist oft schwierig
• Bei Vorliegen eines Auto-Anti-e müßte das
  e-Antigen gemieden werden, welches bei 98 aller
  Blutspender vorkommt.
• Oder Auto-AK mit breiter Spezifität.

9
Anstiege von Hämoglobin und Hämatokrit

• Zu erwartender Hb-Anstieg nach Gabe von 1 EK
• 1.0 bis 1.5 g/dl (0.6 bis 0.9 mmol/l)
• Zu erwartender Hk-Anstieg nach Gabe von 1 EK
• 0.3 bis 0.4 l/l

10
Keine Anforderung und Transfusioneiner einzelnen
Konserve

• Bei Erwachsenen ist die Übertragung eines
  einzelnen Erythrozyten-Konzentrates grundsätzlich
  nicht gerechtfertigt!

11
Indikationen für Thrombozyten-Transfusion

• Manifeste Blutungen im Bereich des ZNS, der
  Augen, der Gelenke
• und der inneren Organe bei Thrombozyten-Zahlen
  unter 50 Gpt/l.
• Prophylaktische Indikationen (häufiger)
• Bei Thrombozytopenie (hauptsächlich) durch
  beeinträchtigte Thrombozytopoese, wie...
• Bei hämatolog. Patienten ohne zusätzliche
  Risikofaktoren (Fieber, Blutun-gen, besonders
  schneller Thrombozyten-Abfall) in ansonsten
  stabilen klinischer Situation, kann der
  Grenzwert, unterhalb dem prophylaktisch
  transfundiert werden sollte, bei 10 Gpt/l
  angesetzt werden, ohne daß sich das Risiko für
  Blutungen signifikant erhöht.
• Bei Patienten mit den genannten zusätzlichen
  Risiken sollte bereits ab
• 15 bis 20 Gpt/l transfundiert werden.
• Bei Neugeborenen mit einer Thrombozytopenie
  Thrombozyten-Zahlen unter
• 20 Gpt/l unbedingt vermeiden (höheres Risikos
  einer zerebralen Blutung).
• Vor chirurgischen Eingriffen mit großen
  Wundflächen und mit einer vom Eingriff
  ausgehenden größeren Blutungsneigung
  Thrombozyten-Zahlen über 50 Gpt/l anstreben,
• vor neurochirurgischen und ophthalmologischen
  Operationen über 80 Gpt/l,
• nach Massivtransfusionen ebenfalls über 80
  Gpt/l.
• Schwere Thrombozyten-Funktionsstörungen
• (z. B. Thrombasthenia Glanzmann).
• Andere Funktionsstörungen, wenn OPs oder
  invasive diagnostische Eingriffe mit
  Blutungsrisiko geplant sind.

12
Im allgemeinen keine Indikation
fürprophylaktische Thrombozyten-Transfusion

• Autoimmunthrombozytopenie
• Posttransfusionelle Purpura
• Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie
• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
• Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT
  II)
• Ausnahmen
• Bedrohliche Blutung
• Neonatale Alloimmunthrombozytopenie durch
  mütterliche Alloantikörper

13
EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie

• Es handelt sich um einen reinen In-vitro-Effekt,
  der allerdings durch bestimmte Krankheitsbilder
  (z. B. Autoimmunkrankheiten) begünstigt werden
  kann.
• Durch das Antikoagulanz Kalium-EDTA
  (Komplexbildner) im Blutbild-Röhrchen kommt es
  bei einigen Patientenproben zu einer Ausbildung
  von Thrombozyten-Aggregaten im Röhrchen.
• Bei der apparativen Thrombozyten-Zählung mittels
  Durchflußzytometrie werden die Aggregate wie
  einzelne Thrombozyten gezählt.
• Die Zahl fällt falsch niedriger oder falsch
  erniedrigt aus.
• Hinweise auf dieses Artefakt ergeben sich im
  Rahmen der technischen Validation des Blutbildes.
• Bei mikroskopischer Betrachtung des peripheren
  Blutausstriches werden die Thrombozyten-Aggregate
  sichtbar.
• Es empfiehlt sich eine Thrombozyten-Zählung im
  Citratblut.
• Die Thrombozyten-Zahl liegt dann in aller Regel
  deutlich höher, da Aggregate nicht mehr
  auftreten.
• Auch im weiteren Verlauf sollten dann bevorzugt
  Citratblut-Proben für die Thrombozyten-Zählung
  verwendet werden.
• Vor einer Thrombozyten-Transfusion sollte eine
  EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie unbedingt
  ausgeschlossen sein!

14
Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe

• Um transfusionsrelevante Antikörper durch
  Booster-Effekte nach Transfusionen und
  Schwangerschaften innerhalb der letzten sechs
  Monate (auch bei einer fraglichen Transfusions-
  und Schwanger-schaftsanamnese) zu erfassen, ist
  die serologische Verträglichkeits-untersuchung
  für weitere Transfusionen nach spätestens drei
  Tagen mit einer frisch entnommenen Empfängerprobe
  erneut durchzu-führen. Dies gilt auch für vorher
  bereits verträglich befundete Erythro-zyten-Konzen
  trate.
• Die Kreuzprobe hat also ab dem Entnahmezeitpunkt
  nur für 72 Stunden Gültigkeit.

15
Eine bereits angestochene Konserveniemals
später transfundieren

• Eine Konserve, die bereits für die Transfusion
  vorbereitet und mit einem Transfusionsbesteck
  versehen wurde, muß unverzüglich transfundiert
  werden.
• Sie darf nicht für eine Transfusion zu einem
  späteren Zeitpunkt zurück-gelegt werden (auch
  nicht, wenn sie sachgerecht gekühlt wird).
• Eine angestochene, jedoch nicht transfundierte
  Konserve muß sach-gerecht entsorgt werden.
• Der verantwortliche behandelnde Arzt dokumentiert
  die Nummer der nicht transfundierten Konserve und
  deren Verbleib.
• Grundsätzlich sollte der Transfusionsbedarf vor
  der Konserven-anforderung kritisch abgeschätzt
  werden.

16
Indikationen fürCMV-Antikörper-negative
Blutpräparate

• CMV-negative schwangere Frauen
• Frühgeborene
• Feten (intrauterine Transfusion)
• Empfänger von Organ-Transplantaten
• Empfänger eines hämatologischen
  Stammzell-Transplantates
• CMV-negative, HIV-infizierte Patienten
• Patienten mit Immundefekt

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Indikationen fürgewaschene Erythrozyten-Konzentra
te

• Strenge Indikationsstellung!
• Unverzüglich zu transfundieren!
• Freie Restproteine und Leukozyten werden durch
  Waschen aus Buffy-Coat-freien und
  Leukozyten-depletierten Erythrozyten-Konzentraten
  entfernt.
• Krankheiten, bei denen trotz Gabe von
  Leukozyten-depletierten EKs in additiver Lösung
  Unverträglichkeitserscheinungen auftreten.
• Nachgewiesene klinisch relevante Antikörper gegen
  IgA.
• Nachgewiesene Antikörper gegen andere
  Plasmaproteine.

18
Indikationen fürbestrahlte Erythrozyten-Konzentra
te

• Intrauterine Transfusion
• Transfusion bei Frühgeborenen (weniger als 37
  SSW)
• Transfusion bei Neugeborenen bei Verdacht auf
  Immundefizienz
• Austauschtransfusion
• Bei allen gerichteten Blutspenden von
  Blutsverwandten
• Transfusion bei Stammzell- bzw.
  Knochenmark-Transplantation
• Transfusion vor autologer Blutstammzell-Entnahme
• Transfusion bei schwerem Immundefekt-Syndrom
• Transfusion bei Hochdosis-Chemotherapie mit oder
  ohne Ganzkörper-bestrahlung bei Leukämien,
  malignen Lymphomen und soliden Tumoren
• Transfusion bei Morbus Hodgkin
• Nicht gesicherte Indikationen.

19
TransfusionswahrscheinlichkeitAufklärungspflicht
und Eigenblutspende

• Ab einer Transfusionswahrscheinlichkeit von 5 bis
  10 besteht Aufklärungspflicht.
• Der Patient ist über den Umstand des möglichen
  Blutbedarfes aufzuklären.
• Bei einer Transfusionswahrscheinlichkeit von
  mindestens 10 ist der Patient vom behandelnden
  Arzt rechtzeitig vor planbaren Eingriffen über
  die Möglichkeit der Eigenblutspende aufzuklären.
• Nicht benötigte Eigenblutprodukte dürfen aus
  Sicherheitsgründen keinen anderen Empfängern als
  dem Eigenblutspender transfundiert werden.
• Sie dürfen auch nicht als Ausgangsmaterial für
  andere Blutprodukte verwendet werden.
• Nicht verwendete infektiöse Eigenblutprodukte
  sind speziell zu entsorgen.
• Der Verbleib aller Eigenblutprodukte ist zu
  dokumentieren.

20
EigenblutspendeAbsolute Kontraindikationen

• Frischer Herzinfarkt (innerhalb der letzten drei
  Monate)
• Instabile Angina pectoris
• Hauptstammstenose der Koronararterien (gt70 )
• Ergometrische Belastbarkeit lt50 W
• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion lt40
• Klinisch wirksame Aortenstenose (oder
  Druckgradient gt70 mm Hg)
• Dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
• Synkopen unklarer Genese und Schwindel
• Höhergradige ventrikuläre Extrasystolen (ab Lown
  III)
• Therapierefraktärer arterieller Hypertonus
• Respiratorische Globalinsuffizienz
• Operative Eingriffe ohne abgeschlossene
  Wundheilung (auch Zahnextraktion)
• HIV-Infektion
• HCV-Infektion (bis zur Klärung, ob durch
  Retransfusion eine Aktivierung der Erkrankung
  möglich ist)
• Positive Infektionsserologie bzgl. Lues oder
  Hepatitis B
• Erwachsene mit einem Gewicht unter 40 kg
• Kinder mit einem Gewicht unter 10 kg

21
EigenblutspendeRelative Kontraindikationen

• Anämie mit Hb lt11 g/dl (lt6.8 mmol/l)
• Leukozytosen
• Hypotonie (RR systolisch lt100 mm Hg)
• Arterieller Hypertonus (RR diastolisch gt100 mm
  Hg)
• Akute Infektionen mit der Möglichkeit der
  hämatogenen Streuung
• V. a. infektiöse Magen-Darm-Erkrankungen
• Akute Erkrankungen unklarer Genese
• V. a. fokale Infektionen
• Nadelphobie
• Schlechter Venenstatus
• Unmotivierter Patient
• Kinder mit einem Gewicht zwischen 10 und 20 kg
  nur unter gleichzeitiger adäquater
  Volumensubstitution
• Schwangere sorgfältigste Nutzen-Risiko-Abwägung!
• Tumorpatienten sorgfältigste Nutzen-Risiko-Abwägu
  ng!

22
Gerichtete Spende

• Gerichtete Spenden sind Fremdblutspenden eines
  nicht blutsver-wandten oder blutsverwandten
  Spenders, der gezielt für den Emp-fänger spendet.
• Gerichtete Spenden sollten nur in begründeten
  Ausnahmefällen durchgeführt werden.
• Bei einer gerichteten Spende eines
  Blutsverwandten spendet z. B. eine Person für den
  schwer tumor- oder leukämiekranken Bruder, weil
  ein geeignetes Blutprodukt nicht rechtzeitig zur
  Verfügung steht.
• Bei Verwandtenblutspenden kommt es auffällig
  häufig zu gefährlichen Störungen des Immunsystems
  beim Empfänger (Graft-versus-host-Reaktion).
• Ursache ist die HLA-Teilidentität.
• Außerdem funktioniert das Prinzip des sog.
  Freiwilligen Selbst-ausschlusses bei gerichteten
  Spenden nicht.
• Der Spender spendet wegen der Erwartungshaltung
  oder des sozialen (oder Gruppen-) Druckes für den
  Freund, Kollegen oder Verwandten, obwohl er weiß,
  daß er es eigentlich nicht sollte (dem Spender
  bekannte Kontraindikationen, Lebenswandel,
  sexuelle Kontakte u. a.).

23
Blutgruppen-Antikörper

• Alle Blutgruppen-Antigene, die dem
  Empfängerorganismus fremd sind, können einen
  spezifischen Abwehrmechanismus in Gang setzen und
  die Bildung von Antikörpern auslösen.
• Die Antigenstärke der verschiedenen
  Blutgruppen-Strukturen ist unterschied-lich. Ein
  besonders starkes Antigen mit großer immunogener
  Wirkung ist das Rhesus-Merkmal D
• Bereits die parenterale Zufuhr von nur 0.1 ml
  D-positivem Blut reicht aus, um die
  Antikörperbildung anzustoßen. Es besteht eine
  Wahrscheinlichkeit von 80 , daß ein Anti-D
  gebildet wird.
• Wahrscheinlich kommt die Anti-D-Bildung erst in
  Gang, wenn die übertragenen Erythrozyten am Ende
  ihrer Lebensspanne abgebaut werden und das
  D-Antigen aus der Erythrozyten-Membran
  herausgelöst wird.
• Von der Übertragung D-positiver Erythrozyten bis
  zur Erstimmunisierung des D-negativen Empfängers
  durch die D-Substanz verstreichen also in der
  Regel bis zu 3 Monate.
• Deshalb wird die erste D-positive Bluttransfusion
  von D-negativen Empfängern immer gut vertragen.
• Bereits vorhandene Immun-Antikörper werden aber
  bei erneuter D-positiver Transfusion schon nach
  wenigen Tagen massiv geboostert und können zu
  tödlichen Transfusionszwischenfällen führen.
• D-negative Menschen mit einem irregulären Anti-D
  dürfen deshalb niemals D-positive
  Bluttransfusionen erhalten. Dokumentation!

24
Indirekter und Direkter Coombs-Test(ICT und DCT)

• Der Indirekte Coombs-Test (ICT) heißt auch
  Indirekter Antihuman-Globulin-Test (IAT, Indir.
  AHG).
• Der ICT ist der zentrale und Pflichtbestandteil
  des Antikörpersuch-testes.
• Der ICT dient dem Nachweis zirkulierender
  irregulärer Blutgruppen-Antikörper im Serum oder
  Plasma des Patienten.
• Der Direkte Coombs-Test (DCT) heißt auch Direkter
  Antihuman-Globulin-Test (DAT, Dir. AHG).
• Der DCT dient dagegen dem Nachweis einer
  In-vivo-Beladung (Sensibilisierung) von
  Patienten- oder Neugeborenen-Erythrozyten mit
  irregulären Blutgruppen-Antikörpern oder
  Komplement.

25
Indirekter und Direkter Coombs-Test
Kriterium ICT DCT
Was wird nachgewiesen? Zirkulierende Blutgruppen-AK im Serum bzw. Plasma In-vivo-Beladung (Sensibili-sierung) von Patienten- oder Neugeborenen-Erys mit Blutgruppen-AK oder Komplement
V. a. AIHA Auto-AK? Eigenkontrolle im ICT positiv? Patienten-Erys mit Auto-AK sensibilisiert?
V. a. MHN Bei der Mutter Allo-AK gegen kindliches Blutgruppen-Merkmal? Beim Kind Neugeborenen-Erys mit mütterlichen Allo-AKs sensi-bilisiert?
V. a. hämolyt. Transfusions-reaktion Antikörper gegen ein Blutgruppen-Merkmal der Konserven-Erys? Konserven-Erys sensi-bilisiert?
Ansatz Test-Erys Pat.- oder mütterl. Serum Coombs-Serum Eigenkontrolle Pat.-Erys Pat.serum Coombs-Serum Gewaschene Pat.- bzw. Neugeborenen-Erys Coombs-Serum
26
Häufigkeit von irregulären IgG-Antikörpernbei
Transfusionsempfängern
Spezifität Häufigkeit unter den IgG-Antikörpern in Antigen-Frequenz in
Anti-D 33.0 85.0
Anti-K (Kell) 24.0 9.7
Anti-E 23.0 30.0
Anti-Fya (Duffy) 7.5 69.0
Anti-c (klein c) 4.4 80.0
Anti-Jka (Kidd) 4.0 75.0
Anti-C (groß C) 1.8 70.0
Anti-S (groß S) 1.8 52.0
Anti-e 0.5 98.0
27
Frequenz irregulärerBlutgruppen-Alloantikörper

• Die Frequenz hängt ab von der Häufigkeit des
  korrespondierenden Antigens, gegen welches der
  Antikörper gerichtet ist.
• Ein häufig nachweisbares Antigen hat auch häufig
  Gelegenheit, einen Trans-fusionsempfänger zu
  immunisieren.
• Bsp.
• Rhesus-Merkmal D mit einer Antigen-Häufigkeit
  von ca. 85 .
• ...von der Häufigkeit des entsprechend
  komplementären Merkmals des potentiellen
  Antikörper-Bildners.
• Mit der Zahl Antigen-negativer
  Transfusionsempfänger steigt die Zahl
  poten-tieller Antikörper-Bildner (wenn sie dem
  Antigen begegnen).
• Bsp.
• D-negative Transfusionsempfänger ca. 15 , also
  knapp jeder sechste Patient.
• ...von der Antigenstärke bzw. Immunogenität des
  Antigens, gegen welches der Antikörper gerichtet
  ist.
• Ein nicht ganz so häufiges Antigen kann dennoch
  zu einer hohen Frequenz entsprechender Antikörper
  führen, wenn es sehr immunogen ist.
• Bsp.
• Kell-Antigen mit einer Häufigkeit von nur 9.7
  .
• Trotzdem ist das Anti-Kell mit einer Häufigkeit
  von 24 der zweithäufigste Coombs-wirksame
  IgG-Alloantikörper.

28
Kältewirksame Autoantikörperder Spezifität I
oder i und Bluttransfusion

• Bei Vorliegen von Kälte-Auto-AK der Spezifität I
  oder i ist eine kom-patible Bluttransfusion nicht
  möglich, da alle Erythrozyten I- und i-positiv
  sind.
• Akute hämolytische Transfusionsreaktionen durch
  Auto-Anti-I oder Auto-Anti-i gibt es nicht.
• Aber die transfundierten Erythrozyten werden
  genauso schnell abge-baut wie die körpereigenen,
  weshalb nur ein vorübergehender
• Hb-Anstieg erwartet werden kann.
• Die Erythrozyten-Konzentrate sollten auf
  Körpertemperatur erwärmt werden.

29
Wärmewirksame Autoantikörperund Bluttransfusion

• Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung
  lebensbedrohlicher Komplikationen, sonst
  zurückhaltend sein.
• Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist
  deutlich verkürzt, der Transfusionseffekt
  zweifelhaft.
• Auch die Konserven-Erythrozyten sollten das
  Antigen nicht besitzen, gegen welches die
  Autoantikörper gerichtet sind.
• Das ist oft schwierig
• Bei Vorliegen eines Auto-Anti-e müßte das
  e-Antigen gemieden werden, welches jedoch bei 98
  aller Blutspender vorkommt.
• Oder es liegen Autoantikörper mit breiter
  Spezifität vor.

30
Unerwünschte Transfusionsreaktionen

• Akute und chronische unerwünschte Wirkungen
• Hämolytische Sofortreaktionen
• Verzögerte hämolytische Reaktionen (nach mehreren
  Tagen bis zu
• 2 Wochen nach zunächst unauffälliger
  Erythrozyten-Transfusion)
• Citrat-Intoxikation (Früh- und Neugeborene,
  Patienten mit ausgeprägter Hepatopathie,
• bei Notfall- und Massivtransfusionen)
• Transfusionsbedingte Hyperkaliämie (Frühgeborene,
  anurische Empfänger, nach Notfall- und
  Massivtransfusionen)
• Transfusionsinduzierte Hypothermie
  (Massivtransfusion kalter Konserven)
• Hypervolämie (Patienten mit Herzinsuffizienz)
• Übertragung von Infektionserregern HBV, HCV,
  CMV, HIV, Malaria-Erreger,
• Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum,
  Staphylococcus epidermidis
• Septischer Schock (auch mit Verzögerung möglich)
• Endotoxin-Schock durch bakterielle Kontamination
  des Blutproduktes (akut oder bis zu einigen
  Stunden nach Abschluß der Transfusion)
• Urtikarielle Hautreaktionen
• Anaphylaktoide Frühreaktionen nach Gabe von
  Plasma oder Plasmaderivaten
• Anaphylaktische Spätreaktionen (Empfänger mit
  angeborenem IgA-Mangel)
• Posttransfusionelle Purpura
• Transfusionsinduzierte akute Lungeninsuffizienz
  (TRALI-Syndrom)
• Immunhämolyse durch passiv übertragene Antikörper
  gegen Erythrozyten

31
Symptomeunerwünschter Transfusionsreaktionen

• Kreuz- und Lendenschmerzen, Bauchschmerzen
• Engegefühl in der Brust und Atemnot,
  Bronchospasmus
• Tachykardie und Blutdruckabfall
• Schocksymptome, auch Endotoxin-Schock
  (lebensbedrohlich)
• Schwindel
• Unruhe
• Hitzegefühl, Temperaturanstieg, Fieber
• Frösteln, kalter Schweiß, Schüttelfrost
• Blässe
• Juckreiz, urtikarielle Exantheme
• Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe
• Oligurie, Nierenversagen
• Blutungen
• Während der Narkose fehlen die allgemeinen
  Symptome.
• Exantheme und Schockzeichen können abgeschwächt
  sein.
• Eine Blutungsneigung während oder nach der
  Operation kann das auffallendste Symptom bei
  hämolytischen Reaktionen sein.

32
Verhalten bei Auftreteneiner unerwünschten
Transfusionsreaktion

• 1. Stoppen der Transfusion
• 2. (Intensiv-)Therapie, Patientenversorgung
• 3. Unverträgliches Blutpräparat asservieren
• 4. Dokumentation der Unverträglichkeit
  (Konserven-, Chargennummer)
• 5. Kontaktaufnahme mit Labor (Blutgruppen-Serologi
  e)
• 6. Abklärung einer Transfusionsreaktion
  vorbereiten
• Probennahme für immunhämatologische,
  klinisch-chemische und mikrobiologische
  Untersuchungen,
• Standardformular ausfüllen (Abklärung einer
  Transfusionsreaktion),
• Unverträgliches Blutpräparat, Proben und
  Formular ins Labor.

33
Morbus haemolyticus neonatorum(MHN, M. h. n.)

• Synonyma
• Morbus haemolyticus fetalis
• Neugeborenen-Erythroblastose
• Fetale Erythroblastose
• Voraussetzungen
• Blutgruppen- oder Rhesus-Unverträglichkeit
  (-Inkompatibilität) zwischen Mutter und Kind. Das
  Kind hat ein Merkmal vom Vater geerbt, welches
  die Mutter nicht besitzt.
• Sensibilisierung der Mutter gegen dieses Antigen
  (Schwangerschaften, Transfusionen, Impfstoffe,
  Medikamente)
• Diaplazentarer Übertritt von mütterlichen
  IgG-Alloantikörpern auf das Kind.
• Reihenfolge der Häufigkeit MHN-verursachender
  Blutgruppen-Antikörper
• Anti-D
• Anti-K (Kell)
• Andere Rhesus-Antikörper
• Anti-A-Hämolysin (irreguläres Immun-Anti-A vom
  IgG-Typ)
• Anti-B-Hämolysin (irregulärer Immun-Anti-B vom
  IgG-Typ)
• Selten Anti-Duffy, Anti-Kidd und andere.

34
Mögliche Symptome bei MHN

• Immunhämolytische Anämie
• Anaemia gravis
• Icterus gravis
• Ein Ikterus am 1. Tag ist immer pathologisch!
• Erythroblastose
• Retikulozytose
• Hepato-Splenomegalie
• Postnatal Gefahr des Kernikterus mit
  Stammhirn-Schädigung durch zytotoxisches
  Bilirubin
• Hydrops fetalis (universalis)

35
Therapieprinzipien bei MHN

• Phototherapie in leichteren Fällen
• Phenobarbital (regt die Bilirubin-Konjugation an)
• Albumin (bindet Bilirubin)
• Austauschtransfusion
• CMV-Antikörper-negative, Leukozyten-depletierte,
• nicht länger als 7 d gelagerte, bestrahlte EKs
  in additiver Lösung.
• Das kritische Zielantigen darf auf den
  Konserven-Erythrozyten
• nicht nachweisbar sein.
• Die Konserven-Erythrozyten dürfen mit dem Serum
  der Mutter in der serologischen
  Verträglichkeitsprobe nicht reagieren.
• Die EKs werden mit GFP der Blutgruppe des Kindes
  oder der Blutgruppe AB (Isoagglutinin-freies
  AB-Plasma) auf einen Hk von etwa 0.6 l/l
  eingestellt.
• Bei AB0-Erythroblastose EKs der Blutgruppe 0
  und mit dem Rhesus-Faktor des Kindes mit
  Isoagglutinin-freiem AB-Plasma.
• Sectio caesarea ab der 32., wenn möglich 34. SSW

36
Anti-D-ProphylaxeRhesus-Prophylaxe

• Bei allen D-negativen Schwangeren, bei denen in
  der 24. 27. SSW kein irreguläres Anti-D
  nachgewiesen wird.
• In der 28. 30. SSW eine Standarddosis von 300
  mg Anti-D-Immun-globulin i. m.
• Datum der präpartalen Anti-D-Prophylaxe im
  Mutterpaß eintragen.
• D-negative Frauen müssen nach jeder Geburt eines
  D-positiven Kindes, nach Früh- und Fehlgeburten,
  EU-Gravidität, Schwangerschaftsabbruch,
  Amniozentese, Nabelschnurpunktionen,
  Wendungsoperationen, Chorionzottenpunktion und
  anderen Eingriffen, die eine Einschwemmung von
  Erythrozyten des Feten in den Kreislauf der
  Mutter bewirken können, möglichst innerhalb von
  72 h eine Standarddosis Anti-D-Immunglobulin
  erhalten.
• Selbst dann, wenn nach der Geburt schwach
  positives Anti-D bei der Mutter oder schwach
  positiver DCT beim Kind (mögliche Folgen der
  präpartalen Anti-D-Prophylaxe).
• Auch nach Ablauf von 72 h auf Anti-D-Gabe nicht
  verzichten!
• Bei fetomaternaler Makrotransfusion (mehr als 10
  ml) Standarddosis möglicherweise nicht
  ausreichend.

37
Wirkung der Anti-D-Prophylaxe

• Das zugeführte Anti-D-Immunglobulin wirkt nur im
  Kreislauf der Mutter.
• Es werden nur jene kindlichen Erythrozyten
  zerstört, die über die feto-maternale Transfusion
  (unter der Geburt, bei Fehlgeburt, im Rahmen
  einer Amniozentese usw.) in den mütterlichen
  Kreislauf eingeschwemmt wurden.
• Dort neutralisiert es das Zielantigen, nämlich
  das Rhesus-Merkmal D, indem es die entsprechenden
  kindlichen Erythrozyten (wahrscheinlich rasch)
  zerstört.
• Die kindlichen Erythrozyten mit dem
  Rhesus-Merkmal D werden im mütter-lichen
  Kreislauf gezielt lysiert.
• So wird die mütterliche Sensibilisierung
  verhindert.
• Injiziertes Anti-D-Immunglobulin ist nach etwa 2
  bis 3 Monaten abgebaut.
• Dagegen kann endogen aufgrund einer
  Alloimmunisierung (Sensibilisierung) gebildetes
  Anti-D lebenslang bestehen bleiben und bei
  erneutem Antigen-Kontakt geboostert werden
  (Titeranstieg).
• Thrombozyten besitzen keine Rhesus-Merkmale.
• Jedoch enthalten Thrombozyten-Konzentrate
  erythrozytäre Verunreinigungen. Diese
  Rest-Erythrozyten können Rhesus positiv (D
  positiv) sein.
• Durch Gabe von Anti-D-Immunglobulin (bei
  Thrombozytopenie besser
• i. v. als i. m.) kann die Immunisierung eines
  D-negativen Empfängers ver-hindert werden.
• Das Merkmal D wird durch die Anti-D-Gabe
  neutralisiert, wahrscheinlich durch rasche
  Zerstörung der Erythrozyten.

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Ursachen der relativ hohen Quotean Versagern
beipostpartaler Anti-D-Prophylaxe

• Durch die Einführung der Anti-D-Prophylaxe
  wurden die schwangerschafts-induzierten
  Anti-D-Immunisierungen um 90 reduziert.
• Warum kommt es trotzdem noch zu
  schwangerschaftsinduzierten Anti-D-Immunisierungen
  ?
• Unterlassung der Prophylaxe bei Hausgeburten
• Unterlassung der Prophylaxe bei Abort,
  Interruptio
• Unterlassung der Prophylaxe bei Amniozentese
• Fehlbestimmung des Rhesus-Faktors bei Mutter
  und/oder Kind
• Prophylaxe wird zu spät eingeleitet.
• Unterdosierung bei Z. n. Bauchtrauma während der
  Gravidität
• Unterdosierung bei Massiveinschwemmung kindlichen
  Blutes (manuelle oder instrumentelle ärztliche
  Eingriffe)
• Zu niedriger Anti-D-Immunglobulin-Gehalt im
  Anti-D-IgG-Präparat (Chargen-Rückruf von
  Partobulin)
• Beginn der Antikörper-Bildung während neuerlicher
  Schwangerschaft

39
Antikörpersuchtest (AKS)in der
Mutterschaftsvorsorge

• AKS zu Beginn jeder Schwangerschaft obligat.
• AKS in der 24. SSW obligat.
• Bei positivem AKS Verlaufskontrollen alle 3 bis 4
  Wochen, um einen Titeranstieg zu erfassen.
• Bleibt der Anti-D-Titer unter 116, kann die
  spontane Geburt abgewartet werden.
• Liegt er dagegen höher, ist ein schwerer MHN
  möglich.
• Ein pränataler Antikörper-Anstieg um mehr als 2
  Titerstufen innerhalb von 3 Wochen ist Hinweis
  für einen MHN des Feten.

40
Blutgruppenserologische Untersuchungenbeim
Neugeborenen

• Bei jedem Neugeborenen DCT aus dem
  Nabelschnurblut.
• Die Ursachen eines positiven DCT abklären.
• Bei jedem Neugeborenen einer D-negativen Mutter
  zusätzlich das Rhesus-Merkmal D bestimmen.
• Ein positiver DCT mit Erythrozyten des Kindes
  spricht für einen MHN und erfordert umgehend
  weitere Untersuchungen auch aus dem Blut der
  Mutter.
• Auf die Möglichkeit eines schwach positiven DCT
  durch präpartale Anti-D-Gabe an eine D-negative
  Mutter oder bei 0A- (bzw. 0B-) Konstellation von
  Mutter und Kind vor allem bei Verwendung
  sensitiver Tests wird hingewiesen.

41
Alte und neue Nomenklaturim Zusammenhang mit dem
Rhesus-Merkmal D

• Neuerung seit den Blutgruppen-Richtlinien 1996
• Die bisher gängige Bezeichnung Du wird
  gestrichen.
• Für Du galt bis dahin
• Als Empfänger Rhesus negativ (D negativ),
• als Spender Rhesus positiv (D positiv).
• Bei dem Rhesus-Merkmal Du handelte es sich nicht
  um eine einheitliche Entität.
• Du war vielmehr ein Sammeltopf verschiedener
  D-Ausprägungen.
• Mit den Fortschritten in der Blutgruppen-Serologie
  ließen sich diese verschiedenen Ausprägungen
  immer besser differenzieren und typisieren.
  Hierzu trugen auch ganz wesentlich
  molekularbiologische Methoden bei.
• Der SammeltopfDu löst sich mit den heutigen
  Methoden wie folgt auf
• Ein sehr kleiner Teil erweist sich heute als
  Rhesus positiv (D positiv).
• Der überwiegende Teil ist ein quantitativ
  abgeschwächtes Rhesus-Merkmal D,
• das sog. Dweak mit geringerer D-Antigen-Dichte
  auf der Erythrozyten-Oberfläche.
• Ein kleinerer Teil ist ein qualitativ
  verändertes, unvollständiges Rhesus-
• Merkmal D, das sog. Dvariant oder Dpartial mit
  partieller Ausgestaltung des
• D-Antigens.
• Von zahlreichen D-Varianten unterscheidet man
  als die wichtigsten die Varianten I bis VI.

42
Die häufigste D-Variante,die Variante VI, in der
Empfängerserologie

• Mit monoklonalen Anti-D-Seren sollte die Variante
  VI
• (möglichst) nicht erfaßt werden.
• Dies bedeutet in der Empfängerserologie
• Die häufigste D-Variante, die Variante VI,
  imponiert bei der
• Rhesus-Faktor-Bestimmung mit monoklonalen
  Antiseren als
• Rhesus negativ (D negativ).
• In der Spenderserologie dagegen ist ein Erkennen
  der D-Varianten bedeutsam, da das Spenderblut wie
  Rhesus positives Blut zu verwenden ist.

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Dweak und Dvariant (Dpartial)Transfusionsmedizin
und Mutterschaftsvorsorge

• Dweak-Individuen sind Rhesus positiv.
• Sie gelten als Spender wie auch als Empfänger
  als Rhesus positiv.
• Dweak-Schwangere und Dweak-Mütter benötigen
• keine Anti-D-Prophylaxe, da sie kein irreguläres
  Anti-D bilden.
• Für Dvariant- bzw. Dpartial-Individuen gilt
• Wenn sie als Spender auftreten, gelten sie als
  Rhesus positiv,
• wenn sie Transfusionsempfänger sind, gelten sie
  als Rhesus negativ.
• Ihr partielles D-Antigen kann D-negative
  Transfusionsempfänger immunisieren.
• Dvariant- bzw. Dpartial-Individuen können ein
  irreguläres Anti-D bilden.
• Dvariant- bzw. Dpartial-Schwangere und Mütter
  benötigen
• eine Anti-D-Prophylaxe.
• Sie können ein irreguläres Anti-D gegen
  kindliches D-Antigen bilden.