Diagn

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Diagnóstico dual Abuso de sustancias y
enfermedad psiquiátrica

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Cuál es el significado del término diagnóstico
dual?

• Describe a pacientes que padecen un trastorno por
  abuso de sustancias y un trastorno psiquiátrico
  mayor
• Ej. Paciente cocaíno-dependiente con trastorno
  de pánico, o paciente alcohólico con depresión
  mayor
• Son pacientes que difieren de aquellos con un
  solo diagnóstico
• Tienen diagnósticos y tratamientos diferentes

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Qué es?

• Pese a ser pacientes con diagnósticos
  concomitantes de abuso de sustancias y enfermedad
  psiquiátrica es una población altamente
  heterogénea
• Todos tienen diagnóstico dual pero pueden
  requerir tratamientos muy diferentes entre ellos

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Es común el diagnóstico dual?
Si, es extremadamente común y a menudo no
reconocido

• Los pacientes con un trastorno por abuso de
  sustancias, aprox. un 50 tienen al menos un
  trastorno psiquiátrico
• Son comunes los trastornos del humor y de
  ansiedad
• Al menos un 30 de los pacientes con un trastorno
  psiquiátrico presentan un abuso de sustancias

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Por qué es importante detectarlo?

• En general son pacientes con alta morbilidad
• Con baja probabilidad de éxito en el tratamiento
  inicial
• El numero de recaídas es más elevado
• Tienen más hospitalizaciones
• Tienen menor adherencia al tratamiento
• Tienen mayor riesgo de suicidio
• La presencia del consumo de sustancias dificulta
  el diagnóstico psiquiátrico
• Para que el tratamiento de ambos trastornos sea
  exitoso, ambos deben ser identificados y tratados
  individualmente

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Existen trastornos psiquiátricos más asociados
al consumo de sustancias?
Si, el trastorno de personalidad antisocial
está altamente correlacionado con el abuso de
sustancias

• En un estudio extensivo, el 84 de individuos con
  personalidad antisocial presentaban abuso de
  sustancias
• En el mismo estudio, el 32 de individuos con
  trastornos del humor también abusaban de
  sustancias

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Asociación
Trastornos específicos se asocian a drogas
específicas
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Cuáles son las causas del diagnóstico dual?

• Se han propuesto diferentes mecanismos para
  explicar la co-ocurrencia de diagnósticos
• No existen sugerencias respecto a ninguno de
  ellos como única explicación del hecho

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Causas
1. La psicopatología es un factor de riesgo para
los trastornos adictivos o puede afectar el curso
de un trastorno adictivo

• Ej. Una mujer de 32 años con una fobia social
  severa que siente que el alcohol alivia su
  ansiedad y le permite hacer sus funciones en el
  trabajo
• Con el uso continuado ella acaba con una
  dependencia del alcohol
• La abstinencia conlleva un aumento de ansiedad,
  con lo cual vuelve a beber

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Causas
2. Existe predisposición familiar entre
determinados trastornos psiquiátricos y
trastornos por abuso de sustancias

• Ej. Un señor de 40 años con historia de
  alcoholismo es diagnosticado de depresión mayor
• Su madre era dependiente del alcohol y padece un
  episodio depresivo mayor
• Su abuela materna también tiene antecedentes de
  depresión
• Su tío materno era alcohólico y se suicidó a los
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• Su hermana ha sido diagnosticada de depresión

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Causas
3. Se pueden desarrollar síntomas psiquiátricos
en el curso de una intoxicación crónica y abuso
de sustancias

• Ej. Un señor de 55 años que consume marihuana
  diariamente durante muchos años desarrolla
  síntomas depresivos e ideación paranoide
• Los síntomas desaparecen cuando deja de consumir
  marihuana

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Causas
4. Los trastornos psiquiátricos pueden emerger
como consecuencia del abuso y persistir después
de la remisión

• Ej. Una mujer de 30 años sin antecedentes de
  enfermedad psiquiátrica se inicia en el consumo
  de cocaína
• Después de un año de consumo empieza a sufrir
  ataques de pánico ocasionales
• Después de unos meses los ataques se dan más
  frecuentes
• Unos años después, tras 6 meses sin consumir, los
  ataques continúan, son tratados con paroxetina

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Causas
5. La ocurrencia de ambos trastornos en la misma
persona es pura coincidencia

• Porque tanto uno como el otro trastorno tienen
  una alta prevalencia en la población general
• Un individuo puede padecer tanto un trastorno
  psiquiátrico como un abuso de sustancias
• Al igual que una persona puede padecer asma y
  dolor de cabeza o migrañas

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Cuál es la hipótesis de la automedicación?

• Sostiene que el abuso de sustancias se da cuando
  el individuo trata de auto-medicar sus síntomas
  psiquiátricos
• Esta hipótesis se basa en un pequeño grupo de
  consumidores y no se ha validado
  experimentalmente
• Afirma que los pacientes no abusan al azar, sino
  que descubren una sustancia que les hace sentir
  mejor respecto sus síntomas

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Hipótesis de la automedicación

• El uso repetido de la droga como auto-medicación
  puede llevar a la dependencia
• Después del tto de la enfermedad psiquiátrica, la
  adicción puede persistir y requerir tratamiento
  independiente

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Pueden confundirse algunos síntomas
psiquiátricos con síntomas de intoxicación o de
abstinencia?
Absolutamente

• Algunos síntomas psiquiátricos pueden ser
  causados por el consumo de sustancias o por la
  abstinencia
• Ej. Síntomas depresivos como el insomnio, la
  anhedonia o la ideación suicida se pueden
  observar tanto en el alcoholismo como en un
  episodio depresivo mayor

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Pueden confundirse?
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS
SUSTANCIA SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA INTOXICACIÓN SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA ABSTINENCIA
Alcohol Ansiedad, depresión, cambios de humor, paranoia, pérdidas de memoria Alucinaciones, ansiedad, insomnio, agitación psicomotora
Cocaína Manía, ideación paranoica aguda, ataques de pánico Depresión, anhedonia, ansiedad
Estimulantes Manía, paranoia, pesadillas Disforia, retardo psicomotor, irritabilidad
Inhalantes Ansiedad, cambios de personalidad Ansiedad, depresión
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Pueden confundirse?
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS
SUSTANCIA SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA INTOXICACIÓN SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA ABSTINENCIA
Cannabis Ansiedad, ideación paranoide, ideación suicida
Opiáceos Reacciones de pánico, letargia Depresión
Depresores Depresión, ansiedad, paranoia, psicosis Insomnio, irritabilidad, agitación psicomotora
Alucinógenos Alucinaciones, paranoia, despersonalización, confusión Flashbacks
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Puede causar enfermedad mental el abuso de
sustancias?
Si, el consumo puede inducir trastornos
psiquiátricos que persisten una vez se
interrumpe el consumo

• Estos trastornos deberán tratarse de forma
  independiente y pese a haber interrumpido el
  consumo
• En otros casos el consumo puede exacerbar un
  trastorno presente pero no reconocido hasta ahora
• En este caso el abuso no es la causa del
  trastorno pero lo convierte en clínicamente
  aparente

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Cómo podemos saber si los síntomas psiquiátricos
son debidos al consumo?
Por la evolución clínica

• Es crucial evaluar el trastorno psiquiátrico
  después de un período de abstinencia
• Para que el diagnóstico no pueda ser confundido
  con la intoxicación por una sustancia que da
  lugar a los mismos síntomas

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Cómo saber?

• El tiempo de abstinencia requerido va en función
  de la sustancia y del trastorno sospechado
• Generalmente se recomienda entre 2 y 4 semanas
  sin consumo
• Ayudan al diagnóstico una historia detallada del
  cuadro clínico
• Son de suma importancia los antecedentes
  psiquiátricos familiares

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Necesitan estos pacientes un tratamiento
especial?
Si y no. El problema más importante es la
necesidad de tratar ambos trastornos

• El tratamiento que minimiza uno de los dos
  trastornos da como resultado alta incidencia de
  recaídas
• Los pacientes deben ser educados sobre los dos
  diagnósticos y cómo estos interactúan

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Tratamiento

• Se requieren encuadres terapéuticos severos
• La hospitalización debe realizarse en
• Unidades de tratamiento de diagnóstico dual
• Unidades de tratamiento de abuso de sustancias
• Unidades de tratamiento psiquiátrico
• Las unidades de diagnóstico dual son el
  encuadramiento ideal
• Los pacientes pueden ser tratados adecuadamente
  en otros contextos
• Provistos de clínicos especializados y con
  conocimiento de las necesidades especiales

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Tratamiento

• Los programas sin hospitalización son cada vez
  más comunes
• Incluyen un tratamiento intensivo
• Que incluye manejo de la medicación, grupos de
  apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y
  servicios sociales
• Generalmente los pacientes pasan de la
  hospitalización a estos programas
• Dado que la abstinencia requiere un control y
  apoyo terapéutico a largo plazo

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Cuál es el rol de las medicaciones psicotrópicas?

• La farmacoterapia no sólo es apropiada en estos
  pacientes sino que es muy necesaria
• Existen muchas medicaciones para tratar los
  trastornos psiquiátricos
• Y algunas para el abuso de sustancias
• La Naltrexona se ha mostrado eficaz para
  disminuir las tasas de recaída en alcohólicos
• La Desipramina disminuye el craving en
  pacientes cocainómanos

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Qué debemos tener en cuenta al prescribir
medicación a los abusadores de sustancias?

• Algunas drogas de abuso interactúan con las
  medicaciones psicotrópicas
• La droga puede incrementar o disminuir el
  metabolismo de algunas medicaciones
• Por la inducción de enzimas hepáticas o por un
  cambio en la proteína plasmática
• Pueden disminuir o aumentar los niveles de plasma
• Dañando la eficacia o provocando efectos
  secundarios muy peligrosos

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Qué debemos tener?

• Algunas medicaciones, como las benzodiazepinas,
  son adictivas por sí mismas
• Tienen un gran potencial de abuso en estos
  pacientes
• El clínico debe valorar y prescribir aquellas
  medicaciones con menos potencial adictivo

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INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES
Disulfiram (Antabús) Hipotensión, nausea, taquicardias, reacciones fatales
IMAOs Peligro, hipertensión grave
Tricíclicos Deterioro snc
Antipsicóticos Deterioro snc y de las células psicomotoras, aumento del riesgo de discinesia y distonía
Anticonvulsivantes Disminuye los niveles de fenitoina y aumenta el riesgo de crisis convulsivas
ALCOHOL
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INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES
Antidepresivos tricíclicos Reducción de eficacia, potencian la depresión respiratoria
IMAOs Inhiben el metabolismo de los barbitúricos y prolongan la intoxicación
Antipsicóticos Las enzimas hepáticas pueden reducir los niveles de clorpromazina
Anticonvulsivantes El ácido valproíco incrementa los niveles de toxicidad de fenobarbital
BARBITÚRICOS
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INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES
IMAOs Meperidina- Excitación severa, rigidez, hiper/hipotensión, coma, muerte
Antipsicóticos Meperidina y Clorpromazina- Hipotensión y excesiva depresión del snc
Anticonvulsivantes Propoxifeno aumenta niveles de carbamazepina con riesgo de toxicidad carbamazepina aumenta metabolismo de la metadona
Disulfiram IMAOs Refuerza los efectos de bnz Algunos casos de edema
OPIÁCEOS
BNZ
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INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS
DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES
IMAOs Hipertensión severa, Muerte si se combina con cocaína y anfetaminas
Antipsicóticos Cocaína y anfetamina pueden provocar delirios y alucinaciones o psicosis crónica

ESTIMULANTES
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Es útil la psicoterapia en estos pacientes?

• La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual
  se han mostrado útiles
• La eficacia depende tanto del trastorno
  psiquiátrico como de la droga de abuso
• Los pacientes con trastornos de humor o de
  ansiedad se benefician más que los trastornos de
  personalidad
• Proporciona apoyo para continuar con la
  abstinencia y aumenta la adherencia terapéutica
• Ayuda a comprender los estados emocionales que
  suelen contribuir a mantener el abuso

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Qué rol tienen los grupos de auto-ayuda?

• Contribuyen al mantenimiento de la abstinencia
• No existen grupos específicos para los pacientes
  con diagnóstico dual
• Por ello a veces no se sienten identificados con
  los otros participantes del grupo
• Algunos pacientes no los consideran de ayuda y
  prefieren la atención individual