El diagn

1
El diagnóstico Dual en el Síndrome de Down
I Jornada Científica Avances individualizados en
el síndrome de Down Santander, 15 de noviembre de
2007

• Dr. Ramon Novell Alsina
• Psiquiatra. Unidad Hospitalaria Especializada
  para personas con DI y Trastotno conductual /
  Enfermedad Mental, Institut dAssistència
  Sanitaria, Girona
• Presidente AEECRM

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Veamos un caso

• Juan, un muchacho de 21 años con Síndrome de
  Down, acude a un Centro Ocupacional donde realiza
  actividades de manipulado y de ajuste personal.
  Su jornada finaliza a las 17 horas, desplazándose
  al hogar familiar donde vive con su madre. Cuando
  llega a casa empieza a clasificar y ordenar
  siguiendo el mismo patrón un conjunto de objetos.
  Debe realizar una determinada secuencia de
  actividades de forma invariable cada día. Este
  proceso puede alargarse hasta las dos de la
  madrugada. Si su madre intenta cortar la
  secuencia, Juan se altera y la amenaza
  verbalmente o con el puño con intención de
  agredirla.

SÍNDROME DE DOWN
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
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Diagnóstico Dual
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
ENFERMEDAD MENTAL
Profesionales no la reconocen. Administración
la desplazan del ámbito de actuación de la red de
Salud Mental
4
Pacientes visitados en un año en Girona
Codigo Diagnóstico Pacientes
317 Retraso mental ligero 87
318 Retraso mental, otro 15
318.0 Retraso mental moderado 48
318.1 Retraso mental grave 10
318.2 Retraso mental profundo 2
319 Retraso mental no espec. 20
Total Retraso mental 182
sobre total población sector sobre total población sector 0,033
Jordi Llinas, IAS - 2003
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Concepto de Diagnóstico Dual
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
SALUD MENTAL
DD 20-50
25-26 SD (Lund, 1988 Myers y Pueschel, 1991
Collacot, 1992)
6
Diagnóstico Dual y Problemas de Conducta
TRASTORNO CONDUCTA
15-20
7
SALUD MENTAL
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
20-50
7

• Cual es la respuesta correcta?
• A. Los trastornos psiquiátricos en la DI son
  similares a población general
• B. Los trastornos psiquiátricos son similares
  pero con síntomas diferentes
• C. Los trastornos psiquiátricos son diferentes y
  específicos en las personas con DI

TODAS LAS ANTERIORES
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Diagnóstico Dual y nivel de DI
DD
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
SALUD MENTAL
DI GRAVE TRASTORNOS CONDUCTA
DI LEVE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
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Enfermedad Mental y DI
DIAGNÓSTICO ?

• ENTENDER e INTERPRETAR la psicopatología
  individual, más que situar al paciente en un
  sistema de clasificación etiológica rígido (DSM /
  ICD).

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Problemas en Evaluación Psiquiátrica de la DI

• Atribuibles al sujeto/informador
• Atribuibles al entrevistador
• Atribuibles al método de evaluación
• Atribuibles al sistema diagnóstico

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Nuevos sistemas de clasificación

• Sistemas genéricos adaptados para DI
• OMS (1996) Guía CIE-10 para DI
• NADD DM-ID, Adaptación de DSM-IV
• Criterios diagnósticos específicos
• Sovner (1986) Criterios de Ttno.Afectivo en
  DI
• Menolascino (1990) Criterios de esquizofrenia
  en DI
• Sistemas específicos de diagnóstico psiquiátrico
  para DI
• Cooper (1999) Sistema de clasificación
  DC-LD
• Baterías de evaluación psiquiátrica
• MEROPE (1999) Screening para DI (PAS-ADD)

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Factores biológicos de riesgo Enf. Mental en PDI

• Labilidad genética fenotipos conductuales, Sind.
  velo-cardio-facial esquizofrenia, Sind Down -
  depresión
• Anomalias estructurales del lóbulo frontal
  apatía, aislamiento social, desinhibición.
• Interacción entre problemas físicos/sensoriales y
  entorno.
• Epilepsia y psicopatología
• Función tiroidea anormal
• Yatrogenia

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Factores psicológicos de riesgo enf. Psiquiátrica

• Afectación de la inteligencia
• Afectación de la memoria por lesiones en lob.
  Temporal.
• Disminución de la capacidad de juicio y falta de
  iniciativa por el daño en lob. Frontal
• Disminución el nivel de tolerancia al estrés.
• Baja autoestima
• Dificultad para la resolución de problemas
  mediante el pensamiento abstracto.
• Falta de soporte emocional

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Factores sociales de riesgo enf. Psiquiátrica

• Entornos hipo / hiperestimulantes.
• Conflictos interpersonales (familia, compañeros,
  personal asistencial...)
• Falta de soporte social. Dificultad para
  establecer relaciones sociales adecuadas
• Problemas para encontrar trabajo.
• Abuso físico
• Estrés del personal

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Síndrome de Down. Fenotipo conductual

• Nivel variable de discapacidad intelectual.
• Deterioro progresivo de las capacidades
  cognitivas. Demencia de Alzheimer.?
• Trastornos afectivos. Depresión
• TOC

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Veamos un caso

• La madre de Maria, una mujer de
  38 años con síndrome de Down,
  esta preocupada
  porque desde hace unas semanas se resiste a
  comer. Acude a un Centro Especial de Empleo donde
  también han observado un bajo rendimiento
  laboral. Se muestra irritable y puede responder
  agresivamente cuando se le insiste para que
  trabaje. Le cuesta conciliar el sueño pero se
  queda dormida en el taller. Con el paso de los
  días cada vez esta más lenta y empieza a adoptar
  posturas catatónicas. Habla menos y tiene menos
  interés en realizar actividades que antes le
  resultaban agradables. No llora ni verbaliza
  estar triste.
• Hace tres meses murió su padre.

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Episodio depresivo

• 1.3 Población general
• 4.6 PDI
• 11,3 SD
• Alta morbilidad oculta
• Necesidad de un buen registro premórbido cambios
  sobre el comportamiento y la personalidad del
  sujeto

18
Problemas DSM-IV de depresión mayor en PDI
19
Problemas DSM-IV de depresión mayor en PDI
20
DC-LD Episodio Depresivo Mayor (I)
21
DC-LD Episodio Depresivo Mayor (II)
22
DC-LD Episodio Depresivo Mayor (III)
23
Depresión / Demencia
DEMENCIA
DEPRESIÓN
24
Síntomas de depresión y de demencia en adultos
con Síndrome de Down
25
D.E.M.E.N.T.I.A. en SD
26
Manía y DI. Sovner 1986
0,5 SD

• I. Trastorno del estado de ánimo caracterizado
  por alegría, irritabilidad o excitabilidad.
• II. Cuatro de los siguientes siete síntomas (sólo
  tres si hay historia de trastorno bipolar en un
  familiar de primer grado)
• Disminución del sueño.
• Hiperactividad.
• Curso cíclico.
• Aparición (o incremento en severidad) de
  distractibilidad.
• Aparición (o incremento en severidad) de
  agresividad.
• Aparición (o incremento en severidad) de
  desobediencia.
• Incremento de la tasa o frecuencia de
  verbalizaciones.

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Manía (D.I.)

• Incremento de actividad
• Disminución de sueño
• Impulsividad (agitación)
• Desinhibición social (sexual)
• Historia familiar

Ligero Moderado - Grave
Ideas de grandeza Aumento de locuacidad Agresividad Aumento de locuacidad (ecolalia) Llanto ()
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Trastornos de ansiedad y DI

• Prevalencia 2-4 y 25
• Menos frecuente en SD
• Grave distorsión del funcionamiento diario,
  aumento de la ansiedad objetivable y de las
  conductas de evitación.
• Fobias simples (1 SD)
• Graves y profundos
• cambios en la expresión facial
• movimientos, verbalizaciones o sonidos súbitos
• aumento de la tensión muscular
• alteración del patrón de sueño.

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Ansiedad Generalizada (D.I.)
Ligero Moderado Grave
Tensión Irritabilidad Falta de confianza Tensión Agitación Agresividad ()
Excluir Depresión
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Veamos un caso

• Juan, un muchacho de 21 años con Síndrome de
  Down, acude a un Centro Ocupacional donde realiza
  actividades de manipulado y de ajuste personal.
  Su jornada finaliza a las 17 horas, desplazándose
  al hogar familiar donde vive con su madre. Cuando
  llega a casa empieza a clasificar y ordenar
  siguiendo el mismo patrón un conjunto de objetos.
  Debe realizar una determinada secuencia de
  actividades de forma invariable cada día. Este
  proceso puede alargarse hasta las dos de la
  madrugada. Si su madre intenta cortar la
  secuencia, Juan se altera y la amenaza
  verbalmente o con el puño con intención de
  agredirla.

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Trastorno Obsesivo-compulsivo

• Prevalencia
• P.G. 1
• D.I. 1 - 3,5
• SD 4,5
• Conductas mas frecuentes ordenar, tocar,
  comprobar, limpiar

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T. Obsesivo Compulsivo

• Pensamientos
• Repetitivos, con una intensidad fuera del control
  voluntario del individuo.
• Reconocidos como propios.
• Generalmente desagradables al individuo.
•  Emoción
• Gran ansiedad seguida de alivio transitorio una
  vez realizado el impulso, con gradual incremento
  de la ansiedad y de la necesidad de volver a
  realizar el impulso.
•  Biología
• Tensión muscular Palpitaciones.
• Conducta
• Repetitiva, estereotipada.
• Posible agresividad si la obsesión no se puede
  llevar a cabo.

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TOC criterios DC-LD

• Las obsesiones y/o compulsiones están presentes
  la mayor parte de los días como mínimo dos
  semanas.
• No son la consecuencia directa de otras
  enfermedades mentales (trastornos generalizados
  del desarrollo..)
• Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y
  las compulsiones (actos) deben tener las
  siguientes características
• 1. No existe evidencia de que la persona cree que
  son impuestas por personas o influencias ajenas.
  (Nivel DI)
• 2. Son repetitivas y excesivas
• 3. Son desagradables o carentes de propósito
  (nivel DI)
• 4. La persona puede tratar de resistirse, pero
  puede no aparecer resistencia en larga evolución
• 5. La interferencia en la realización de los
  rituales compulsivos causa malestar que puede
  asociarse a agresión.
• 6. Las obsesiones y compulsiones causan malestar
  (Nivel DI) o interfieren con el funcionamiento
  social o individual, generalmente consumiendo
  tiempo.

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TOC y DI

• Puede ser imposible averiguar si los pensamientos
  vienen de la propia mente
• No suele aparecer resistencia
• No suele aparecer ansiedad
• Son más frecuentes las compulsiones y no suele
  identificarse un estímulo concreto
• Las compulsiones deben diferenciarse de los
  movimientos repetitivos/estereotipados

35
Veamos un caso

• Iván tiene 24 años, Síndrome
  de Down y discapacidad
  intelectual ligera. Desde hace
  unas semanas observan que habla
  solo y a veces da la sensación que mantiene una
  conversación con alguien. Su discurso puede ser
  incoherente y disgregado, saltando de un tema a
  otro sin relación. A veces se ríe fuera de
  contexto o llora desconsoladamente. Repite una y
  otra vez que esta en contacto con personajes de
  la película El señor de los anillos. Que la
  protagonista le pide matrimonio En alguna
  ocasión se ha mostrado agresivo con otras
  personas sin razón aparente. Parece asustado.

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Esquizofrenia en PDI

• PREVALENCIA
• Población general 0.5- 0,8
• Retraso Mental 3-6
• SD ????
• Protección?

37
Trastornos Psicóticos No afectivosCaracterística
s clínicas

• Alteraciones del curso del pensamiento
• Delirios (característico paranoide)
• Delirios de control
• Delirios de interferencia
• Los otros pueden leer mis pensamientos
• Delirios de percepción
• Inserción de pensamiento
• Carmen Sevilla me dice a través de la tele que
  mate a mi tía
• Pensamiento desorganizado
• Alteraciones de la percepción
• Alucinaciones auditivas (características en
  tercera persona)
• Eco de pensamiento
• Comentarios perseverantes

Enmascaramiento Social!!
38
Trastornos Psicóticos No afectivosCaracterística
s clínicas

• Alteración del humor
• Incongruencia afectiva (característico en la fase
  aguda)
• Aplanamiento afectivo (característico en la fase
  crónica)
• Alteraciones conductuales
• Conducta extravagante
• Catatonia (algunas veces)
• Síntomas negativos (algunas veces)
• Afectación de la personalidad (en formas
  crónicas)
• Afectación del funcionamiento social (en formas
  crónicas)

39
Guía para el diagnóstico de esquizofrenia en las
PDI

• Pueden tener dificultad en reconocer sus
  pensamientos como propios, atribuyéndolos a
  otros sin que pueda considerarse como
  interferencia del pensamiento.
• Tener en cuenta que la familia, cuidadores,
  profesionales, etc, ejercen un gran control
  sobre sus vidas, y la persona puede sentir que
  los demás le controlan.
• Corroborar y verificar las alucinaciones Al
  preguntar sobre las alucinaciones auditivas es
  útil hacerlo en diferentes ocasiones.
• Tener en cuenta que los síntomas negativos
  pueden ser debidos a otras causas (p.e.
  Medicación, entornos poco estimulantes...)

40
Guía para el diagnóstico de esquizofrenia en PDI

• Considerar las afectaciones sensoriales. Pueden
  ser factores agravantes.
• El diagnóstico es difícil o imposible en CIlt 45
• Las personas pueden presentar síntomas similares
  a los psicóticos pero que en realidad estén
  relacionados con el nivel de desarrollo (amigo
  imaginario).
• Registros observacionales de la conducta en
  personas con DI gravemente afectadas.

41
Esquizofrenia (D.I.)
Delirios A. Auditivas
Simples (L-M) Persecución (L-M) Referencia (L-M) Simples (L-M) Excluir Amigo Imaginario
Afecto Conducta
Incongruencia (L-M) Respuesta emocional restringida (L-M) D. Nivel Funcional (G) D. Conducta (G) Agresividad Auto mutilación D. Comunicación Pobreza movimientos (catatonia)
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Conclusiones

• Uno de cada cuatro adultos con Síndrome de Down
  tiene una enfermedad mental (incluyendo demencia)
• La esquizofrenia es menos frecuente en personas
  con SD que en otras PDI.
• Dos estudios (607, 651 sujetos) refieren un
  aumento de la depresión asociada al SD.
• Los trastornos obsesivos, especialmente de tipo
  compulsivo, son más frecuentes (15-45) en
  personas con SD.
• La Enfermedad de Alzheimer es mas frecuente en SD
• Otros trastornos muestran cifras de prevalencia
  similares a otras PDI

43
(No Transcript)
44
Razones para la especialización de Servicios

• El diagnóstico de los trastornos mentales en las
  personas con discapacidad intelectual - SD
  presenta una problemática especial y requiere
  habilidades especiales y experiencia, por la
  naturaleza atípica de su presentación, las
  dificultades de comunicación, y frecuentemente la
  ausencia de quejas subjectivas (Reid, 1972
  Hucker y cols 1979 Wright, 1982 Reiss y Szysko,
  1983 Sovner, 1986 Menolascino y cols 1986
  Fraser y Nolan 1994)

45
Porqué no se ha tenido en cuenta la provisión de
Servicios para DI / Enfermedad mental / TC ?

• Falta de apreciación de la magnitud y naturaleza
  del problema, tanto por el propio médico que
  considera el trastorno mental como algo
  relacionado con la discapacidad, como por el
  propio sistema asistencial que ha priorizado los
  aspectos educativos-vocacionales sobre los
  sanitarios.

46
Servicios Genéricos de Salud Mental
Asociación Mundial de Psiquiatria (Bouras y cols,
1999)

• Los profesionales, al menos en nuestro medio, no
  tienen las habilidades y los recursos para
  evaluar y atender en la comunidad.
• Si es necesario un ingreso, las personas con DI
  no se mezclan bien con la población problemas
  mentales sin DI.
• Las personas con DI son vulnerables y
  generalmente estan en desventaja en estos
  entornos.
• El ritmo de la vida en los servicios de
  psiquiatría es demasiado rápido para ellos.
• Es difícil orientar intervenciones terapéuticas
  que den respuesta a sus especificidades
  (programas conductuales, cambios ecológicos...).
• Dado el escaso número de personas involucradas es
  imposible para los profesionales alcanzar la
  experiencia y la competencia necesaria.

47
Personas con discapacidad intelectual y
necesidades de atención relacionada con la salud
mental.
48
CIRCUITO ASISTENCIAL DE SALUT MENTAL /SERVICIOS
SOCIALES PARA PERSONAS CON DI EN CATALUÑA
Programa Interdeparamental Departament de Salut
de la Generalitat de Cataluya y Departament
dAcció Social i Ciutadania de la Generalitat de
Cataluya
49
Trastornos mentalesCriterios DC-LD
N 63 (Sínd Down)
12,6
36,5
34,9
14,2
1,5
SESMDI 2006-07
50
Trabajamos juntos con vosotros para mejorar la
calidad de vida de las personas con DI y de sus
familias