Presentazione di PowerPoint

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NO
SI
Sistema totalmente impiantabile
NO
Condizioni generali scadute
SI
Terapia antibiotica ad ampio spettro
Rimozione catetere (Eventuale sostituzione)
Emocoltura
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Terapia antibiotica ad ampio spettro
Emocoltura
Germi resistenti Miceti
Germi sensibili
Terapia mirata
Rimozione catetere (Eventuale sostituzione)
Presenza di trombo distale
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Terapia mirata
NO
SI
Presenza di trombo distale
Trombolisi
Non efficace
Efficace
Risposta alla terapia
Negativa
Positiva
Rimozione catetere (Eventuale sostituzione)
Permanenza del catetere
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La sepsi da catetere è una infezione sistemica
caratterizzata dalla presenza di una batteriemia
persistente con il relativo quadro clinico
generalizzato, da sospettare in caso di febbre di
origine sconosciuta o non altrimenti spiegabile
è molto frequente in pazienti immunocompromessi a
causa di un intervento chirurgico recente,
traumatismi o malattia cronica. Il rischio di
sepsi aumenta con il prolungarsi della
cateterizzazione e in presenza di ulteriori
focolai settici. La diagnosi è di esclusione e si
basa sulla valutazione clinica (febbre con
brivido, relazione tra una manipolazione del
catetere e insorgenza della sintomatologia) e di
laboratorio in generale la diagnosi è certa se
vi è una significativa differenza di crescita di
colonie (dalle 5 alle l0 volte) tra le emocolture
ottenute dal catetere e da una vena periferica.
In tutti i pazienti con sospetta sepsi da
catetere è indicata una attenta e completa
valutazione al fine di escludere altre fonti di
infezione mediante un esame fisico completo,
urinocoltura, emocoltura, esame colturale
dell'espettorato ed Rx torace.
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I sistemi totalmente impiantabili (cateteri
Broviac ed Hickman ed i sistemi di infusione con
camere di rifornimento sottocutanee) vengono
posizionati chirurgicamente e sono dotati sia di
un rivestimento in dacron in grado di prevenire
le infezioni per via ascendente, sia di un
sistema di accesso totalmente impiantabile. La
loro rimozione può essere indaginosa ogni sforzo
deve dunque essere compiuto per la loro bonifica,
tranne nei casi in cui le condizioni generali del
malato consiglino una immediata rimozione della
spina irritativa.
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La rimozione del catetere è giustificata dalla
presenza nel lume sia di un eventuale trombo
distale infetto sia di un biofilm di glicocalice
(materiale extracellulare di natura
polisaccaridica prodotto da alcuni ceppi
batterici tra cui lo stafilococco) infettato da
colonie batteriche. Per i sistemi non a lungo
termine la sostituzione può avvenire utilizzando
lo stesso sito di introduzione mediante la
tecnica di Seldinger su filo-guida i sistemi
totalmente impiantabili richiedono la completa
risoluzione del quadro settico ed il successivo
riposizionamento attraverso un diverso accesso.
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Una terapia antibiotica ad ampio spettro dovrebbe
essere eseguita per via parenterale in tutti i
casi di sospetta sepsi da catetere. Sulla base
del quadro clinico, dell'esame colturale e
dell'antibiogramma, non appena questi siano
disponibili, potrà essere istituita una terapia
mirata.
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Nella maggior parte dei casi l'emocoltura
evidenzia stafilococchi, spesso multiresistenti,
per i quali sono indicati i glicopeptidi
(teicoplanina, vancomicina). Nei pazienti in cui
il catetere non sia stato rimosso, il ciclo di
antibioticoterapia deve avere una durata minima
di 7-10 giorni la percentuale di successo si
attesta sul 60 circa.
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In caso di sepsi da miceti o da germi resistenti
la rimozione del catetere è consigliabile vista
la bassa percentuale di successo della terapia in
questi casi, ed il rischio raro ma reale di
complicazioni endocarditiche. La documentazione
di una infezione fungina diffusa è spesso
difficile, ma la persistenza di emoculture
positive anche dopo rimozione del catetere e la
presenza di una endoftalmite micotica ne sono
specifici indicatori.
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La formazione del trombo all'estremità del
catetere può essere evidenziata con studi
contrastografici, con l'ecografia della punta ed
in base ai valori della pressione di infusione.
Il trombo potrebbe contribuire alla persistenza
della sepsi e dovrebbe far considerare, in
pazienti selezionati, la necessità di una terapia
trombolitica.
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La trombolisi può essere effettuata con
urochinasi (10.000 U in 2 ml di acqua sterile)
la soluzione viene iniettata e lasciata in sito
per 15 minuti, quindi aspirata insieme ai
coaguli. In caso di insuccesso la manovra può
essere ripetuta per un massimo di 3 volte in un
periodo di 4 ore se il conteggio piastrinico del
paziente è maggiore di 20.OOOIkl, una sola volta
in caso contrario. Una volta eliminato il blocco,
il catetere deve essere lavato con 10 ml di
soluzione fisiologica e successivamente eparinato
con una soluzione di l00UIml. Per i cateteri
venosi a permanenza il lavaggio con soluzione
eparinata deve essere eseguito una volta al mese.
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La risposta clinica dopo 24 ore di terapia si
valuta sulla base della curva febbrile e di altri
parametri obiettivi. L'emocoltura è raramente di
aiuto, visto il ritardo nell'acquisizione dei
risultati. Sepsi ricorrenti ed emoculture
occasionalmente o sistematicamente positive,
anche in assenza di un quadro clinico definito,
indicano la rimozione o la sostituzione della
linea di infusione.