Presentazione di PowerPoint

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IL CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Epidemiologia e fattori di rischio
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IL CARCINOMA MAMMARIO E' UNAMALATTIA DI
RILEVANZA SOCIALE

• E IL TUMORE MALIGNO PIU' FREQUENTENELLA
  DONNA.
• E LA PRIMA CAUSA DI MORTE NELLE DONNEDI ETA' lt
  50 anni.
• E LA SECONDA CAUSA DI MORTE DOPO
  LEMALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNEDI ETA' gt
  50 anni

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Dati epidemiologici dei tumori più frequenti
nelle donne, in Italia.
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IL CARCINOMA MAMMARIO E' UNAMALATTIA DI
RILEVANZA SOCIALE(dati epidemiologici in Italia)

• 27.000 NUOVI CASI OGNI ANNO(27 dei tumori
  femminili)
• 11.000 DECESSI OGNI ANNO(18 dei decessi per
  tumore)
• PROBABILITA' DI AMMALARSI1\13 DONNE (6,3)

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TASSI DI INCIDENZA

• L'INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA E'
  MAGGIORE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI.

E 10 volte inferiore in AFRICA ed ASIA rispetto
a NORD AMERICA e EUROPA OCC.
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INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA
NELLUNIONE EUROPEA
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TASSI DI INCIDENZA

• In ITALIA
• netto gradiente NORD-SUD
• (donne di età gt 50 anni)

Genova 142 per 100.000 donne/anno Latina
70 per 100.000 donne/anno Ragusa 64 per
100.000 donne/anno
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INCIDENZA IN ITALIA

• 2000 OLTRE 40.000 NUOVI CASI/ANNO
• 1990 OLTRE 30.000 NUOVI CASI/ANNO
• 1980 OLTRE 20.000 NUOVI CASI/ANNO

LINCREMENTO NEL NUMERO DEI NUOVI CASI NON PARE
DETERMINATO DA UN AUMENTO DEL RISCHIO
NEL CORSO DI QUESTI DECENNI, MA SEMBRA IL
RISULTATO DI COMPLESSI FENOMENI GENERAZIONALI.
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SOPRAVVIVENZA RELATIVA IN ITALIA
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Età al menarca ed alla menopausa

• Menarca precoce e Menopausa tardiva
• sono da tempo considerati importanti fattori di
  rischio del carcinoma mammario.

Rischio relativo
Menarca prima dei 12 anni gt 1,5 volte Menarca dopo i 15 anni
Menopausa dopo i 55 anni gt 2 volte Menopausa prima dei 45 anni
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Etiopatogenesi delcarcinoma mammario

• Fattori di Rischio
• che predispongano sensibilmente alla
• insorgenza di carcinoma mammario

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Ipotetici fattori etiopatogeneticidel carcinoma
mammario

• ? Ipotesi virale (Murine Mammary Tumor Virus)
• ? Pesticidi
• ? Fitoestrogeni
• ? Radiazioni ionizzanti

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Fattori di Rischio del carcinoma mammario

• ? Età
• ? Familiarità
• ? Età al Menarca ed alla Menopausa
• ? Storia riproduttiva
• ? Allattamento
• ? Uso di Contraccettivi orali
• ? Terapia estrogenica in menopausa
• ? Abitudini di vita ed alimentazione

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Rischio assoluto di carcinoma mammario in
relazione alletà
Età Rischio
20 40 anni 0,49
35 55 anni 2,53
50 70 anni 4,76
65 85 anni 5,48
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Familiarità
Rischio Relativo
MADRE 1,8
SORELLA 2,5
MADRE SORELLA 5,6
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Nonostante sia opinione da lungo tempo
consolidata che la familiarità rappresenti un
importante fattore di rischio, in più del 90
dei casi il carcinoma mammario si
presenta in FORMA SPORADICA
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Teoria della finestra estrogenica
Periodo peri-menarcale e peri-menopausale
I cicli anovulatori sono più frequenti
Presenza di cicli mestruali più brevi
Alterazione equilibrio estroprogestinico
Prolungata esposizione dellepitelio
ghiandolare mammario al progesterone
Maggiore sensibilità dellepitelio ghiandolare
mammario verso gli stimoli cancerogeni
esogeni.
Aumento della proliferazione ghiandolare.
Teoria estroprogestinica
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Età alla prima gravidanza

• La prima gravidanza dopo i 30 anni farebbe
  aumentare di circa 2 volte il rischio di
  insorgenza di carcinoma della mammella rispetto
  alle donne con prima gravidanza prima dei 18 anni
• McMahon e coll, Bull WHO, 1970

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Numero di gravidanze

• La protezione da gravidanza è comunemente
  interpretata come conseguenza del potente stimolo
  differenziativo ormonale esercitato sullepitelio
  mammario, che ridurrebbe il numero di cellule
  suscettibili di trasformazione maligna.
• Sembra tuttavia che la differenza di rischio tra
  le donne senza figli e quelle con meno di quattro
  figli sia in realtà molto modesta.

N figli 0 1-3 4-6 7-9 gt 10
R. R. 1 0,84 0,68 0,68 0,12
I.C. (0,5-1,43) (0,39-1,17) (0,31-1,04) (0,05- 0,28)
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Allattamento

• Anche se dalla numerosa quantità degli studi che
  si sono succeduti dagli anni 60 70 ad oggi
  emergono opinioni contrastanti,
• lallattamento può essere considerato come un
• FATTORE PROTETTIVO

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Contraccettivi orali

• Nonostante i contraccettivi orali siano
  disponibili da oltre trenta anni e nonostante il
  gran numero di studi epidemiologici, la loro
  correlazione col carcinoma della mammella è
  ancora molto incerta.

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Contraccettivi orali

• ?Solo a partire dagli anni 80 si sono
  potute considerare esposizioni di lunga durata e
  solo in donne giovani.
• ?Gli studi finora disponibili riguardano tutti
  pillole estroprogestiniche a contenuto
  estrogenico gt 50 mg.
• ?Non sono disponibili studi sui preparati
  più recenti a contenuto inferiore di estrogeni.

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Contraccettivi orali
Due studi prospettici randomizzati
condotti in Svezia e nel Regno Unito su donne
ammalatesi di carcinoma mammario in età lt 40 anni
hanno evidenziato un significativo aumento del
rischio in quelle che avevano assunto
estroprogestinici per periodi prolungati (gt 8
anni)
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Contraccettivi orali

• E tuttavia verosimile che questo aumento del
  rischio relativo non influenzi significativamente
  le statistiche generali di incidenza del
  carcinoma mammario

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Terapia estrogenica sostitutivain menopausa

• Il rapporto tra terapia estrogenica sostitutiva
  in menopausa ed insorgenza di carcinoma mammario
• non è del tutto chiarito.
• Alcuni importanti studi prospettici randomizzati
  e di tipo caso-controllo sembrano tuttavia
  confermare un significativo aumento del R.R.
  nelle pazienti sottoposte a terapia estrogenica
  sostitutiva in menopausa.

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Abitudini alimentari

• Sin dagli inizi degli anni 40, in alcuni
  studi sperimentali condotti sui ratti si dimostrò
  che linsorgenza di carcinoma mammario negli
  animali da laboratorio era favorita dalla
• DIETA IPERCALORICA
• ed in particolare dagli
• acidi grassi polinsaturi

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Rischio Relativo di carcinoma della mammella in
relazione al peso corporeo
Età lt 60 Kg 60 - 69 Kg gt 70 Kg
35- 49 1 0.94 1.16
50 59 1 1.22 1.43
60 - 69 1 1.61 1.81
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RAPPORTI TRA DISPLASIA ECARCINOMA DELLA MAMMELLA

• Nonostante la pletora di ricerche e di studi
  prodotti negli ultimi settantanni, la
  definizione di un vero e proprio
• stato precanceroso
• della mammella resta ancora uno degli aspetti
  più controversi ed indagati in tema di patologia
  mammaria

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(No Transcript)
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RAPPORTI TRA DISPLASIA ECARCINOMA DELLA MAMMELLA

• Eradicato lassunto che
• la displasia rappresenta un precursore obbligato
  del carcinoma
• non si deve tuttavia cadere nelleccesso opposto
  di una sua categorica negazione

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RAPPORTI TRA DISPLASIA ECARCINOMA DELLA MAMMELLA

• Oggi si preferisce parlare di
• lesioni a rischio
• MIN
• Mammary Intraepitelial Neoplasia
• Iperplasia duttale atipica
• Iperplasia lobulare atipica

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Caratteristiche morfologiche delle lesioni
mammarie a rischio (border-line)

• ? Margini nucleari irregolari
• ? Ipocromia dei nuclei
• ? Alterato rapporto N/C, a favore del nucleo
• ? Discoesività della proliferazione cellulare
• ? Tendenza dei nuclei a sovrapporsi
• ? Presenza di voluminosi nucleoli

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Caratteristiche morfologiche delle lesioni
mammarie a rischio (border-line)

• Molto difficili da stabilire sono i criteri
  morfologici sulla base dei quali viene posta la
  diagnosi differenziale tra le MIN ed i carcinomi
  in situ sia duttali che lobulari.
• Solitamente vengono impiegati criteri di tipo
  quantitativo, basati sullestensione delle
  lesioni, anche se molto spesso questi stessi
  criteri sono del tutto soggettivi.

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Rapporti tra displasia e carcinoma della mammella
Rischio relativo di sviluppare un carcinoma infiltrante
DISPLASIA /- IPERPLASIA LIEVE 0
DISPLASIA /- IPERPLASIA SEVERA 1,5 2 volte
DISPLASIA IPERPLASIA ATIPICA 5 volte
CARCINOMA IN SITU 10 volte
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(No Transcript)
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Neoplasie benigne
Fibroadenoma della mammella
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Neoplasie maligne
Carcinoma della mammella
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(No Transcript)
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Carcinoma significa tumore, che nella mammella
può presentare vari gradi di malignità distinti
principalmente dalle definizioni in situ e
infiltrante
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Carcinoma in situIn situ, significa che il
tumore è ancora contenuto dentro gli spazi
ghiandolari, duttali e lobulari, della struttura
mammaria e che, quindi, non può essersi
disseminato e aver prodotto metastasi in altre
parti del corpo.
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Carcinoma infiltranteInfiltrante, talora
definito anche invasivo, significa che il tumore
ha superato il confine degli spazi ghiandolari
della struttura mammaria, e potenzialmente può
essersi disseminato e aver prodotto metastasi in
altre parti del corpo. In questo caso si deve
procedere a valutare gli altri organi (procedura
detta stadiazione ) cominciando dai linfonodi
ascellari.
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Carcinoma duttale o lobulareLa classificazione
istologica dei carcinomi infiltranti dellla
mammella elenca 18 diversi tipi di tumore.
Duttale e Lobulare definiscono i due tipi più
frequenti di carcinoma della mammella (65-70
circa duttali, 10-15 circa lobulari, a volte
anche misti duttali-lobulari) sulla base degli
aspetti istologici osservati al microscopio
dall'anatomopatologo.In generale, questi due
tipi di carcinoma infiltrante non comportano
significative differenze cliniche, prognostiche e
terapeutiche tra loro.
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Carcinoma tubulare, mucinoso, cribriforme,
papillareLa classificazione istologica dei
carcinomi infiltranti della mammella elenca 18
diversi tipi di tumore. Tubulare, Mucinoso,
Cribriforme, Papillare definiscono tipi tumorali
non frequenti (2-4 circa ciascuno) ma con una
prognosi migliore dei tipi duttale e lobulare,
con cui però talora si associano
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Grado istologico codificato con G, definisce la
probabile aggressività del carcinoma che viene
valutata al microscopio dall'anatomopatologo e
identificata con i gradi 1,2,3 usando criteri
standardizzati. Grado 1 significa che il tumore
è ben differenziato, cresce lentamente ed ha una
migliore prognosi Grado 2 significa che il
tumore ha caratteristiche e prognosi intermedie
tra i gradi 1 e 3 Grado 3 significa che il
tumore è poco differenziato, cresce più
rapidamente ed ha una prognosi peggiore..
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Invasione vascolare Invasione vascolare, talora
definita anche come Carcinosi endovasale ,
significa che le cellule tumorali sono entrate
nei vasi ematici o linfatici circostanti il
tumore. Questo comporta una maggiore propensione
alla disseminazione (metastasi) soprattutto ai
linfonodi ascellari, che comunque devono essere
asportati in parte (linfonodo sentinella) od in
toto (linfoadenectomia) , secondo le indicazioni
del medico specialista che riceve questa diagnosi.
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Margini

.

• Per evitare le recidive locali è importante che
  tutto il tumore venga completamente asportato
  per cui lo specialista anatomopatologo adotta una
  procedura particolare per identificare e valutare
  i margini della resezione chirurgica.

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Stadiazione I
La prognosi probabile e la scelta del trattamento
oncologico si basano sulla stadiazione che
significa misurazione della estensione del tumore
nella mammella e negli altri organi sede di
possibili metastasi tra questi all'inizio i più
importanti sono i linfonodi ascellari, asportati
in parte (linfonodo sentinella) od in toto
(linfoadenectomia) secondo le indicazioni del
medico specialista.
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Stadiazione II
L'anatomopatologo interviene nella stadiazione
dopo l'asportazione del tumore e dei linfonodi
con procedure standardizzate, contribuendoa)
misura dei diametri del tumore infiltrante e
valutazione dei rapporti che contrae con le
strutture vicine (codificate nella sigla pT da 1
a 4, maggiore è il numero più grande è il
tumore) b) assenza, presenza e misurazione di
eventuali metastasi linfonodali e, qualora siano
stati asportati più linfonodi, numero dei
linfonodi esenti od interessati da metastasi
(situazione codificata con la sigla pN da 0 a 3
con sottoclassi specificate con lettere
alfabetiche, maggiore è il numero più numerosi
sono i linfonodi metastatici).
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Stadiazione III

• I valori di pT e pN diagnosticati
  dall'anatomopatologo forniscono la base per la
  definizione dello stadio TNM (da 1 a 4 con
  progressivo peggioramento prognostico) di
  ciascuna singola paziente, stadio che si ottiene
  con la diversa combinazione dei vari valori di pT
  e pN, oltre che con altri elementi in possesso
  del medico specialista che riceve questa
  diagnosi, e che potrà anche spiegare come lo
  stadio influenzi la prognosi.

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Recettori per estrogeni e progesterone

• La crescita della maggior parte dei carcinomi
  della mammella è sostenuta dagli ormoni estrogeni
  e progestinici prodotti dall'ovaio e che agiscono
  tramite molecole chiamate recettori, presenti
  nelle cellule tumorali. I recettori vengono
  dosati per accertare l'indicazione all'uso
  terapeutico di farmaci che inibiscono l'azione di
  questi ormoni. Il dosaggio dei recettori viene
  effettuato dall'anatomopatologo mediante
  procedure standardizzate ed espresso in
  percentuale di cellule positive maggiore è il
  numero, maggiore è la sensibilità del tumore al
  trattamento anti-ormonale.

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Metodiche accessorieImmunoistochimica

• Carcinoma della mammella

La presenza di recettori per estrogeni e
progesterone in una neoplasia mammaria definisce
una tumore responsivo al trattamento ormonale
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Indice proliferativo

• Indice proliferativo è una misura della
  proliferazione cellulare del tumore effettuata
  dall'anatomopatologo mediante procedure
  standardizzate ed espressa in percentuale di
  cellule positive maggiore è il numero, maggiore
  è la proliferazione cellulare.

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Espressione di HER-2/Neu

• Una parte minore dei carcinomi della mammella
  (circa il 15-20) presenta una aumentata
  espressione di una proteina cellulare che è
  codificata dal gene HER-2/Neu. Il dosaggio viene
  effettuato dall'anatomopatologo mediante due
  diverse procedure standardizzatea) Espressione
  di HER-2/Neu dosaggio della proteina stessa
  espresso con una scala semiquantitativa da 0 a 3
  0 significa assenza, 1 positività debole
  ininfluente, 2 positività moderata da accertare
  ulteriormente, 3 significa positività certa

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Espressione di HER-2/Neu

• b) Dual Color SISH HER-2/Neu nei casi di
  positività uguale a 2, si procede ad una
  ulteriore dosaggio diretto del gene stesso,
  espresso mediante un valore in base al quale si
  valuta se il gene è presente in eccesso
  (amplificato).Il medico specialista che riceve
  questa diagnosi può disporre l'uso di trattamenti
  specifici basati su questi dosaggi che sono
  predittivi della risposta a queste terapie.

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Metodiche accessorieImmunoistochimica

• Carcinoma della mammella

Lespressione in una neoplasia mammaria
delloncogene CERBB2-NEU definisce un tumore
aggressivo con alto rischio di metastasi a
distanza ed è in genere associato a recettori
ormonali negativi
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Linfonodi ascellari linfonodo sentinella e
linfoadenectomia I

• Per la stadiazione, su cui si basa la previsione
  prognostica e la successiva scelta della terapia
  più appropriata, è indispensabile valutare lo
  stato dei linfonodi ascellari, poiché a questo
  livello si producono eventualmente le prime
  metastasi.

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Linfonodi ascellari linfonodo sentinella e
linfoadenectomia II

• Il linfonodo (detto linfonodo sentinella perché è
  il primo ad essere eventualmente interessato
  dalle metastasi) od i linfonodi ascellari
  (linfoadenectomia parziale o totale) asportati
  dal chirurgo vengono studiati dall'anatomopatologo
  con una procedura standardizzata e molto
  accurata che consente di escludere la presenza di
  metastasi, ma anche di identificare cellule
  tumorali singole o in piccoli gruppi (cosiddette
  Cellule tumorali isolate) e le micrometastasi
  (sino a 2 mm) oltre che le metastasi.Il medico
  specialista che riceve questa diagnosi
  dall'anatomopatologo potrà spiegare come lo stato
  del/i linfonodo/i possa comportare ulteriori
  provvedimenti e influenzi la prognosi e le
  indicazioni alla terapia.

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Nottingham Prognostic Index

• L' Indice Prognostico Nottingham (così chiamato
  dalla città inglese in cui lavorano i colleghi
  anatomopatologi che l'hanno messo a punto) è un
  valore numerico ricavato con una formula
  matematica che combina la dimensione del tumore,
  il grado istologico e lo stato dei linfonodi
  ascellari del singolo caso.
• Per convenzione i numeri risultanti vengono
  raggruppati in tre classi prognostiche basso
  rischio, rischio intermedio, alto rischio.