Estrategias de detecci

1
Estrategias de detección precoz y reducción del
riesgo en portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2

• José Ignacio Mayordomo Cámara, Raquel Andrés
  Conejero
• HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA.
  ZARAGOZA.

2
Introducción
Factores Etiológicos del Cáncer de Mama

• Predisposición Genética
• BRCA 1, 2
• Otros genes
• Vida reproductiva
• Menarquia temprana
• Nuliparidad
• Hijos tardíos
• Ausencia de lactancia materna
• Menopausia tardía
• Estilo de vida
• Dieta (carnes rojas y grasas)
• Sobrepeso, obesidad
• Alcohol
• Poca actividad física

• Exposición a agentes físicos
• Radiaciones ionizantes
• Campos electromagnéticos
• Agentes químicos (formaldehido)
• Agentes biológicos (virus)
• Hormonas
• . Nivel basal de estrógenos
• . Contraceptivos orales
• . Terapia hormonal sustitutiva
• . Componentes hormonales
• . Dieta
• . Ambiente
• . Xenohormonas (pesticidas)
• Edad

3
Introducción
Cáncer de mama
Factores Exógenos Factores Genéticos
Otros genes? Poligénica? Recesiva?
BRCA1, 2, etc.
4
Introducción
Cáncer de mama
Gen Contribución al cáncer de mama hereditario ()
BRCA1 20 40
BRCA2 10 30
TP53 lt 1
PTEN lt1
Genes desconocidos 30 - 70
5
ESTIMACION DEL RIESGO DE CANCER PARA PORTADORES
DE MUTACIONES BRCA1
Introducción

• Ca de mama 65 - 85 (70 años)
• Ca de ovario 39 - 45 (70 años)
• Cáncer de mama bilateral 40-60
• Otros cánceres
• -páncreas (RR 2.2)
• -ca de cervix (RR 2.6)
• -ca endometrio (RR 3.7)

BRCA1
6
ESTIMACION DEL RIESGO DE CANCER PARA PORTADORES
DE MUTACIONES BRCA2
Introducción

• Ca de mama 45 - 85 (70 años)
• Ca de ovario 11 - 27 (70 años)
• Ca de mama en el varón 6
• Otros cánceres
• -páncreas (RR 3.5)
• -próstata (RR 4.6)
• -ca vías biliares (RR 4.9)
• -ca gástrico (RR 2.5)
• - melanoma (RR 2.5)

BRCA2
7
Opciones para la población de alto riesgo

• Modificación factores epidemiológicos generales

Vigilancia exhaustiva a lo largo de la vida
Terapia génica
Cirugía reductora de riesgo
Quimioprofilaxis
8
Diagnóstico precoz en portadoras de mutación en
los genes BRCA1 y BRCA2
9
Estrategias para reducción del riesgo en
BRCA
Prevención Primaria
10
Estrategias para reducción del riesgo en
BRCA
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
11
Recomendaciones para el seguim. de individuos
portadores de mutación en los genes BRCA1 y BRCA2

• Autoexploración mamaria mensual.
• Exploración clínica cada 6-12 m. a partir de los
• 25-35 a. (o 5 años antes del dx mas joven).
• RMN anual a partir de los 25-35 años.
• Ecografía Transvaginal y Ca 125 cada 6-12 m.
• a partir de 25-35 a.

(Burke et al, 1997 Eisinger et al, 1998, Gralow
et al 2008)
12
Autoexploración mamaria

• Estudios en población general
• no han demostrado que sea una
• medida eficaz para disminuir la
• Mortalidad por CM.
• Con frecuencia en portadoras de
• Mutación en BRCA, el diagnóstico
• se ha realizado por autoexploración.

13
Autoexploración mamaria

• Se recomienda la autoexploración mamaria
  mensual para establecer un hábito regular y
  permitir familiarizarse con las características
  normales del tejido mamario.
• (Cancer Genetics Consortium, Burke et al,
  JAMA 1997)

14
Mamografia
Screening poblacional reducción de la
mortalidad del 25-30. En mujeres que inician
screening entre 40-49 a. se ha observado
una reducción del 17 a los 15 años de iniciar el
screening. No hay eº randomiz. en portadoras.
15
Screening con Mamografía en BRCA
Nº BRCA 194 Nº CM 13 (6,7) DX MX (S) 5 / 13
(38) Nº CA.INTERV. 6 / 13 (46) ESTADIO 79
EST I 21 EST II 0 EST III/ IV
Nº BRCA 128 Nº CM 9 (7) DX MX (S) 5 /
9 (55) Nº CA.INTERV 4/ 9 (44) N 5/ 9
(56) T1 CM 2/ 9 (22)
F-U 2-3a.
Scheuer et al,J Clin Oncol 2002.
Brekelmans et al. , J Clin Oncol 2001.
Alta tasa de detección de cáncer de mama Alta
tasa de cáncer de intervalo en BRCA Baja
sensibilidad del cribado con Mamografía
16
Causas de la baja sensibilidad del Screening con
mamografía en BRCA
Edad joven en cribado Densidad mamaria
importante.
S mama densa 84
S mama adiposa 98
17
CM BRCA1 y BRCA2
1)Baja sospecha Radiológica. 2)Crecimiento
Expansivo
CM ESPORADICO Y CM NO- BRCA

• Nódulos espiculados de
• bordes irregulares
• 2) Crecimiento Infiltrativo

(Tilanus-Linthorst et al, 2002 Kaas R et al,
2004)
18
Resonancia Magnética Mamaria

• No irradia
• No limitada por densidad mamaria
• Coste elevado
• Tiempo exploración 60min
• Claustrofobia
• Implantes metálicos
• Dx diferencial benigno-malignidad
• (patrón y cinética de captacióon de contraste,
• margenes de la masa, grado de sospecha
  clinica BI-RADS,
• intensidad de señal T2).

19
Comparison of Breast Magnetic Resonance Imaging,
Mammography and Ultrasound for Surveillance of
women at high risk for Hereditary Breast Cancer.
Warner et al. J Clin Oncol 193254-3531,2001
N196 mujeres, 26-59 a. BRCA1/2 o hª familiar
importante
Detección de 6 CM
E.F. MX. ECO RMI DENSIDAD BRCA1 - Baja
BRCA1 - Baja BRCA1 - - - Alta BRCA1 - - -
Alta BRCA2 - no Alta Hª fam. - Alta
20
MRI SCREENING FOR BREAST CANCER IN WOMEN AT
RAISED GENETIC RISK. RESULTS FROM THREE MAJOR
STUDIES.
Screening with magnetic resonance imaging and
mammography of a UK population at high familial
risk of breast cancer a prospective multicentre
cohort study (MARIBS) Lancet , 2005
21
La RMI es más sensible que la mamografía en la
detección de cáncer de mama infiltrante en
mujeres con una predisposición hereditaria. INDEPE
NDIENTE DE LA EDAD Recomendación ASCO 2007
22
59 a. BRCA1.
Screening with magnetic resonance imaging and
mammography of a UK population at high
familial risk of breast cancer a prospective
multicentre cohort study (MARIBS) The Lancet,
Volume 365, Issue 9473, 21 May 2005-27, Pages
1769-1778
23
CÁNCER DE OVARIO
24
Riesgo de Cáncer de Ovario en BRCA1 y BRCA2

• Riesgo de Cáncer de Ovario
• 10 años después del CM
• 12.7 BRCA1
• 6.8 BRCA2
• 25 de la mortalidad tras CM
• estadio I será por un CO posterior.
• Ooforectomía en BRCA tras el
• Dx de CM estadio I.
• (Metcalfe et al. 2005)

25
Riesgos de otras Neoplasias Ginecológicas
asociadas a BRCA

• Carcinoma Tubárico (RR 100) LR 3.SOBP
• Cancer endometrial (RR2.65,95CI1.69-4.16)
• Cancer cervical (RR3.7295CI2.26-6.10)
• Carcinoma peritoneal primario (RR45-100)
• ((Brose et al, 2002Thompson and Easton,2002
  Lavie et al,2004)

26
Cáncer de Ovario

• El CO en estadios iniciales
• es asintomático.
• Supervivencia a 5 años
• Estadio I 90
• Estadio III-IV 15-25 .

27
Recomendaciones para screening de cáncer de
ovario en portadoras de mutación en los genes
BRCA1/BRCA2

• Exploración pélvica,
• Ecografía transvaginal y Ca 125 cada 6-12 meses,
• a partir de 35 a. (o 5 años antes del
  diagnóstico más
• joven en la familia).

NIH Consensus Development Panel on Ovrian Cancer,
1995 NIH consensus conference. JAMA.
28
Rasgos clínicos de las cánceres descubiertos en
salpingo-ooforectomía profiláctica y durante el
screening Olivier et al, 2006. Gynecologic
Oncology
n312 BPSO en 152 BRCA (3,2 CO)
29
Es efectivo el screening para el Cáncer de
Ovario Hereditario?

• No evidencia de que screening con ECOTV y Ca 125
  permitan un dx precoz y una reducción de la
  mortalidad por CO.
• Son necesarios más estudios con un seguimiento
  largo de estas mujeres para determinar si el
  screening aporta beneficios.
• El screening del CO con ECO y Ca 125 es
• Ineficiente (Falsos , y gran nº visitas)
• Ineficaz (estadio avanzado al diagnóstico del
  CO)
• Investigación Proteomica. Nuevos Biomarcadores.
• (Al Oei et al, Br J Ca, 2006
• Surveillance of women at high risk for Hereditary
  Ovarian Cancer is inefficient.).

30
Conclusiones ICribado del Cáncer de Mama en BRCA

• La RMI es el método más sensible para detectar CM
• en mujeres de alto riesgo.
• La mayor S se obtiene con la combinación de Mx y
  RMI.
• No se ha demostrado que reduzca mortalidad por
  CM.
• Estimaciones del impacto en la mortalidad a
  partir del
• estadio al diagnóstico y grado.
• Coste-eficacia
• Calidad de vida

31
Cómo aplicar la RMI en el cribado?

• Necesidad de un equipo implicado para mejorar
• resultados y rendimiento.
• 2) Proporcionar un fácil acceso
• 3) Incorporar biopsia dirigida
• 4) Nivel de Riesgo (AR, RM)
• 5) Intervalo edad apropiada
• Incrementar frecuencia de screening.
• Mx y RMI alternos c/6 meses.

32
Conclusiones IICribado del Cáncer de Ovario en
BRCA

• Al no disponer de una estrategia de screening
  eficaz
• que permita un diagnóstico precoz, y el mal
  pronóstico
• del cáncer de ovario, la Salpingo-Ooforectomía
  Bilateral
• Profiláctica parece una estrategia atractiva para
  la prevención del cáncer de ovario.

33
Quimioprevención
34
Quimioprevención
BIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA HEREDITARIO Asociado
a mutaciones en BRCA1 Alto grado, alto índice
proliferativo RE negativo, RP negativo HER-2
negativo Fenotipo epitelial basal peor
pronóstico 15 de los cánceres
esporádicos marcadores mioepiteliales/basales
citoqueratinas 5/6 y 14 y p-cadherina Asociado a
mutaciones en BRCA2 Alto grado, alto índice
proliferativo RE y RP positivo. Her-2 negativo
Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Jul59(1)27-39. Mod
Pathol. 2005 Oct18(10)1305-20. Natl Cancer
Inst. 2003 Oct 195(19)1482-5.
35
Quimioprevención
Puede la quimioprevención reducir el riesgo de
cáncer de mama en mujeres sanas?
Edad gt 60 años Hiperplasia atípica, CDIS Test de
Gail 1.66 a 5 años ect.
Estudios de quimioprevención
Mut BRCA 1/2
Estudios casos-controles
Puede la quimioprevención reducir el riesgo de
cáncer de mama en mujeres portadoras de mutación
en BRCA1/2? ENSAYOS RANDOMIZADOS
36
Quimioprevención

• La quimioprevención en mujeres portadoras de
  mutación en BRCA1/2 no es una opción estándar y
  sólo debe ofrecerse dentro de ensayos clínicos

37
Quimioprevención tamoxifeno
Estudio genético de BRCA 1/2 en las mujeres que
desarrollaron cáncer de mama del estudio NSABP-P1
Placebo Tamoxifeno RR (IC 95)
Mut BRCA1 3 5 1.67 (0.32-10.70)
Mut BRCA 2 8 3 0.38 (0.06-1.56)
Total 182 87 ____
Reducción del riesgo de CM del 62 en portadoras
de BRCA2 Incidencia de CM RH 76 en BRCA2
17 en BRCA1
King MC. JAMA 20012862251.
38
Quimioprevención tamoxifeno

• Estudios caso-control
• Reducción del riesgo de ca de mama contralateral
  en mujeres portadoras de mutación diagnosticadas
  de ca de mama

Estudio N Mutación Reducción del riesgo de CM contralateral
Narod SA (1) 209 CM bl 384 CM ul BRCA 1 BRCA 2 62 (RR0.38, 95 CI 0.19-0.74) 37 (RR0.63, 95 CI0.20-1.50)
Gronwald J (2) 285 CM bl 751 CM ul BRCA 1 BRCA 2 50 (RR0.50, 95 CI 0.30-0.85) 58 (RR0.42, 95 CI 0.17-10.2)
(1) Lancet 2000 Dec 2356(9245)1876-81. (2)
Int J Cancer 2006 May 1118(9)2281-4
39
Quimioprevención

• Conclusiones del tratamiento de quimioprevención
  con SERMs (I)
• 1.- El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de
  mama invasivo en un 49 y de cáncer de mama no
  invasivo en un 50 en mujeres con alto riesgo de
  cáncer de mama (Nivel de evidencia I).
• 2.- El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de
  endometrio, eventos cardiovasculares y
  cardiopatía isquémica y reduce el riesgo de
  fracturas osteoporóticas (Nivel de evidencia I).
• 3.- El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de
  mama en portadoras de mutación BRCA1/BRCA2 (Nivel
  de evidencia II-2).

40
Conclusiones tratamiento de quimioprevención con
SERMs (II)
Quimioprevención

• 4.- El raloxifeno y el tamoxifeno son igual de
  eficaces en prevenir la aparición de cáncer de
  mama invasivo en mujeres con alto riesgo de
  cáncer de mama (Nivel de evidencia I).
• 5.- El raloxifeno es menos eficaz que tamoxifeno
  en prevenir la aparición de cáncer de mama no
  invasivo en mujeres con alto riesgo de cáncer de
  mama (Nivel de evidencia I).
• 6.- El raloxifeno produce menos cáncer de útero,
  TVP-EP y cataratas que tamoxifeno (Nivel de
  evidencia I).

41
Conclusiones tratamiento de quimioprevención con
SERMs (III)
Quimioprevención

• 7.- Ambos producen iguales tasas de fracturas
  osteoporóticas y accidentes cardiovasculares
  (Nivel de evidencia I).
• 8.- El efecto de raloxifeno sobre portadoras de
  mutación en BRCA1/2 es desconocido.

42
Quimioprevención

• INHIBIDORES DE AROMATASA

Anastrozol Estudio ATAC en pacientes con
CM Estudio IBIS-II de quimioprevención en
población de alto riesgo Exemestano Estudio IES
en pacientes con CM Estudio Apres de
quimioprevención en población de alto
riesgo Letrozol Estudio MA. 17 en pacientes con
CM
43
Quimioprevención IA

• Ensayos randomizados de IA vs tamoxifeno en
  pacientes con CM

Ensayo Clínico Reducción del riesgo de CM contralateral
ATAC (anastrozol) vs tamoxifeno 42 (HR 0.58, IC 95 0.380.88)
IES (exemestano) vs tamoxifeno 44 (HR 0.56, IC 95, 0.33-0.98)
MA 17 (letrozol) 37.5 (HR0.63, IC 95, 0.18-2.21)
44
Quimioprevención IA
Riesgo de CM contralateral
47 de reducción del riesgo con tamoxifeno
40 de reducción adicional del riesgo con IAs
45
Quimioprevención IA
Ensayos randomizados con IAs de quimioprevención
IBIS-II

• IBIS-II (Anastrozole)
• Double-Blind. Placebo controlled Study of
  Anastrozole
• to prevent breast cancer in post-menopausal high
• risk women.
• Phase III, multicentre, double-blind,
  ramdomized,
• placebe-controleled study

46
Quimioprevención IA
Conclusiones del tratamiento de quimioprevención
con inhibidores de aromatasa (I)

• Los inhibidores de aromatasa reducen el riesgo de
  cáncer de mama contralateral en aproximadamente
  la mitad en pacientes diagnosticadas de cáncer de
  mama en comparación con tamoxifeno (Nivel de
  evidencia I).
• No disponemos de resultados de ensayos
  randomizados de quimioprevención con IA en
  mujeres sanas.

47
Cirugía reductora de riesgo

• Cáncer de mama
• Cáncer de ovario

48
Introducción
Preguntas que se realizan las pacientes
Y si nunca voy a tener un cáncer de
mama? Porqué una mastectomía para prevenir un
cáncer mamario que usualmente puede tratarse con
técnicas conservadoras? Están extirpando mamas
sin razón alguna? Reduce el riesgo de cáncer la
mastectomía profiláctica? Existen medicamentos
que puedan sustituir a la cirugía? Porqué
operaciones tan traumáticas?
49
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama

• La cirugía reduce el riesgo de cáncer de mama?
• Qué técnica es de elección?
• A que edad realizarla?

50
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
LA CIRUGÍA REDUCE EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
!! Pacientes con mayor masa mamaria tienen mayor
riesgo de Ca. (Morrison AS. J Nat Cancer Inst
1988 801540-1547) Pacientes con mayor densidad
radiológica mamaria tienen mayor riesgo de Ca.
(Boyd NF. J Nat Cancer Inst 1984721253-1259) Pa
cientes intervenidas de mastectomía subcutánea
por enfermedad benigna tienen un menor riesgo de
padecer Ca. Mamario. (Pennisi VR. Ann Plast Surg
1984 12340-351) Pacientes intervenidas de
reducción de masa mamaria (mamoplastia de
reducción) tienen una menor incidencia de Ca.
mamario. (Lund K. Scand J Plast Reconstr Surg
1983 108721209-213)
51
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
Teoría biológica La disminución de la cantidad de
tejido mamario reduce el riesgo de cáncer de
mama. Mamoplastia de reducción, - mas de 1000
mujeres, - hasta 28 años de seguimiento, -
disminución del riesgo del 61. A mas tejido
extirpado mayor reducción del riesgo (Baasch
1996) (Brinton 2001)
52
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
No existen ensayos controlados aleatorizados ni
no aleatorizados La mayoría son series de casos
o estudios de cohortes. Grandes limitaciones
metodológicas (diferencias entre los grupos) Se
incluye cualquier tipo de cirugía (subcutánea,
total, radical o simple) Se incluye cualquier
tipo de riesgo
53
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
SERIE RETROSPECTIVA DE LA CLINICA MAYO 639
mujeres con alto riesgo de CM sometidas a
mastectomía bilateral profiláctica. Reducción
significativa (90) de la incidencia de
CM. Duración del efecto protector 14 años (todo
el periodo de seguimiento) 18
pacientes portadoras de mutación BRCA1/2.
Estimación de la reducción del riesgo 89 100.

Hartmannn LC. Et al. N Engl J Med 1999 77-84
54
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO EN PORTADORAS DE
BRCA 1/2 (Meijers-Heijboer) Mastectomía
bilateral profiláctica n Cáncer de
mama Sí 76 0 No 63 8 (p0.003)
Meijers Heijboer N Engl J Med, Volume
345(3).July 19, 2001.159-164
55
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO EN PORTADORAS DE
BRCA ½ (Rebbeck)

483 portadoras 95 riesgo de ca de mama
90 riesgo de ca de mama en mujeres con SOB.
Rebbeck et al. J Clin Oncol Vol 22, No 6 (March
15), 2004 pp. 1055-1062
56
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
Lo que mas preocupa a la paciente y al
médico Grado de profilaxis Resultado estético

• Técnica quirúrgica de elección
• A mayor cantidad de tejido resecado mayor grado
  de prevención.
• La eliminación completa de todo el tejido mamario
  es un objetivo inalcanzable ?Necesidad de
  seguimiento.
• Necesidad de reconstrucción inmediata.

57
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama

• Tipo de mastectomía
• Mastectomía subcutánea elimina todo el tejido
  mamario excepto CAP.
• Skin-sparing mastectomy elimina todo el tejido
  mamario incluyendo CAP pero conserva piel.
• Mastectomía total
• elimina todo el tejido mamario, CAP y piel de la
  mama.

Resultado estético
Eficacia profiláctica
58
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA
Elimina demasiado poco tejido mamario No elimina
el CAP ni el tejido subyacente Buen resultado
estético En general no recomendada como
profiláctica
59
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
MASTECTOMIA TOTAL

• Extirpa gt 95 de tejido mamario
• Nunca el 100 !
• Quedan focos microscópicos
• En dermis de piel conservada
• Fascia del músculo pectoral
• Línea media torácica
• Pared abdominal
• Menos tejido residual en riesgo
• Supone una cirugía muy radical

60
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
MASTECTOMIA SKIN-SPARING

• Variante de mastectomía radical
• Incisión de mamoplastia de reducción
• Ahorra piel
• Complejo areola-pezón como injerto libre
• Extirpa gt 95 de tejido mamario
• Nunca el 100 !
• Menos tejido residual en riesgo
• Mejor resultado estético (reconstrucción
  inmediata)

61
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
Mastectomía subcutánea
62
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
r
Skin sparing mastectomy
63
Vista preoperatoria
Imágenes cedidas por Dr. A Güemes.
64
Vista postoperatoria
Imágenes cedidas por Dr. A Güemes.
65
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
Mastectomía bilateral profiláctica en mujeres
portadoras de mutación diagnosticadas de cáncer
de mama
66
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama

• Tasa de cáncer de mama ipsilateral en portadoras
  sometidas a tratamiento conservador de cáncer de
  mama

Portadoras (n 160) Controles (n 445)
10 años 12 9
15 años 24 17
P0.19

• Tasa de cáncer de mama contralateral en
  portadoras

Portadoras (n 160) Controles (n 445)
10 años 26 3
15 años 39 7
Plt0.0001
Pierce. J Clin Oncol 200624(16)2437-43.
67
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
Eficacia de la mastectomía profiláctica en
mujeres diagnosticadas de cáncer de mama
Reducción de la mortalidad por CM en un
43. Reducción de la tasa de CM contralateral.
Herrinton. J Clin Oncol. 2005 Jul
123(19)4275-86
68
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
CONCLUSIONES Cirugía reductora de riesgo de
cáncer de mama (I) 1.- La mastectomía bilateral
profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama
en portadoras de mutación en BRCA1/2 en más de un
90 (nivel de evidencia II-2). 2.- No se
recomienda la realización de mastectomía
subcutánea como profiláctica puesto que no
elimina suficiente tejido mamario (nivel de
evidencia III). 3.- La skin sparing mastectomy
consigue un buen resultado estético y el grado de
profilaxis es similar a la mastectomía total.
Esta técnica está teniendo un gran desarrollo en
la actualidad.
69
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama
CONCLUSIONES Cirugía reductora de riesgo de
cáncer de mama (II) 4.- En mujeres portadoras
previamente diagnosticadas de cáncer de mama y
sometidas a cirugía conservadora la realización
de mastectomía profiláctica es una opción a
considerar con la finalidad de reducir el riesgo
de cáncer de mama contralateral (Nivel de
evidencia III).
70
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Salpingo-oforectomía bilateral Es eficaz en
reducir el riesgo de cáncer de ovario? Reduce
también el riesgo de cáncer de mama? Cuál es la
técnica de elección?
71
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Predisposición a cáncer en portadoras de mutación
en BRCA 1/2

• Cáncer de mama, RH positivos
• BRCA 1 10 24
• BRCA 2 65 79
• Cáncer de ovario (a la edad de 70 años)
• BRCA 1 34 46
• BRCA 2 10 27

72
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Eficacia de la SOB en reducción del riesgo de CM
y CG en portadoras de mutación BRCA1/2
Reducción del riesgo de CG (HR, IC 95) Reducción del riesgo de CM (HR, IC 95)
Kauff NEJM 2002 85 (0.15, 0.02-1.31) 68 (0.32, 0.08-1.2)
Rebbeck NEJM 2002 96 (0.04, 0.01-0.16) 53 (0.47, 0.29-0.77)
Rutter JNCI 2003 71 (0.29, 0.12-0.73) ___
Eisen JCO 2005 ___ 56 (0.44, 0.29-0.66)
Domcheck Lancet Oncol 2006 89 (0.11, 0.03-0.47) 64 (0.36, 0.20-0.67)
73
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Reducción del riesgo de cáncer de ovario 71 -
96. Persiste un riesgo de carcinoma peritoneal
primario. Reducción del riesgo de cáncer de mama
53 - 68. Tasa de cáncer de ovario oculto 2 -
3. 4 de complicaciones postoperatorias (8-17
en H SOB). Mayor beneficio tanto en reducción
del riesgo de CM como CO cuanto más precoz es su
realización.
74
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Reducción del riesgo de cáncer estratificado por
subgrupos de edad
Edad de la SOB Ca ginecológico Ca mama
lt 35 años 61 (RR0.39, CI 95 0.15-1.04)
35 50 años 99.7 (RR0.03, 95 CI lt0.01-0.20) 51 (RR0.49, CI 95 0.26-0.90)
gt 50 años 89 (RR0.11, 95 CI 0.02-0.76) 48 (RR0.52, CI 95 0.10-2.70)
Rebbeck. N Engl J Med. 2002, May 231616-22.
75
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario

• 871 mujeres, edad gt 30 años
• 2 estudios prospectivos Kauff NEJM 2002,
• PROSE study group
• Seguimiento mínimo de 6 meses.
• Elijen entre realizar SOB o seguimiento

SOB n 546 No SOB N 325
BRCA1 64 61
Diagnóstico CM 59 46
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
76
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
? del riesgo 89
? del riesgo 47
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
77
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
78
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
79
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003
80
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario

• Principal problema de la SOB menopausia
  quirúrgica
• Riesgo cardiovascular
• Osteoporosis
• Alteraciones lipídicas
• Sofocos
• Disfunción sexual

Tratamiento hormonal sustitutivo
No aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres
sometidas previamente a SOB
Rebbeck. J Clin Oncol 2005, 23(31)7804-7810
81
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario
Riesgo de CM tras salpingo-oforectomía
bilateral. Estratificación según la realización
de THS
Rebbeck. J Clin Oncol 2005, 23(31)7804-7810
82
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario

• Conclusiones Cirugía reductora de riesgo de
  cáncer de ovario (I)
• La salpingo-oforectomía bilateral reduce el
  riesgo de cáncer de mama (RH positivos) y ovario
  (Nivel de evidencia II-2).
• Cuanto más precoz es su realización el efecto
  protector que tiene es mayor (Nivel de evidencia
  II-3).
• Se recomienda realizarla en mujeres 35 años
  siempre que haya sido completado el deseo de
  descendencia (Nivel de evidencia III).

83
Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario

• Conclusiones Cirugía reductora de riesgo de
  cáncer de ovario (II)
• Incluye la extirpación de ovarios y trompas de
  Falopio, sin realización de histerectomía (Nivel
  de evidencia III).
• Se recomienda la vía laparoscópica por la menor
  tasa de complicaciones (Nivel de evidencia III).
• Se debe realizar estudio anatomopatológico por la
  presencia de cánceres ocultos (Nivel de evidencia
  
• II-2).

84
Opciones para la población de alto riesgo

• Modificación factores epidemiológicos generales

Vigilancia exhaustiva a lo largo de la vida
Terapia génica
Cirugía profiláctica
Quimioprofilaxis
85
Modificación de factores epidemiológicos generales

• Evitar tabaco
• Evitar alcohol
• Realizar ejercicio físico regularmente
• Evitar radiaciones
• Evitar agente carcinógenos químicos
• Dieta
• Evitar exceso de grasas.
• Evitar dietas hipercalóricas.
• Alimentación rica en fibra.

86
Modificación de factores epidemiológicos generales
Estatinas y reducción del riesgo de cáncer de mama
Kochhar. Pro ASCO Meeting 2005. Abstact nº 514
87
Modificación de factores epidemiológicos generales
88
Agradecimientos

• Unidad de mama del Hospital Clínico Universitario
  Lozano Blesa
• Dr. R Abusada
• Dr. F Aisa
• Dra. M Bernal
• Dr. E Fabre
• Dr. A Güemes
• Dr. J Hergueta
• Dr. F Lamata
• Dra. P López
• Dr. JI Mayordomo
• Dr. S Navarrete
• Dr. JM Sainz
• Dr. R Sousa

• Laboratorio de Consejo Genético
• Dr. J Godino
• Pilar Tabuenca
• Laura Asín
• Dra. Berta Saez
• Iván Marcos
• Servicio de Oncología Médica
• Prof. A. Tres
• Dra. P Escudero
• Dra. D Isla
• Dr. A Saenz