PowerPoint-Pr

1
(No Transcript)
2
Arbeitskreis Notfallmedizin

• Die Akutversorgung schwerer
• Beckenringverletzungen
• Dr. Stefan Gaum, Oberarzt
• Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschiururg
  ie
• Klinikum am Steinenberg, Reutlingen
• Reutlingen, 24.07.2008

3
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Funktion des Beckens
• Übertragung der Körperlast von der Wirbelsäule
  auf die unteren Extremitäten
• Schutz für innere Organe, große Gefäße und
  Nervenbahnen

4
Anatomie - Becken

• Ringform
• Os coxae (Hüftbein)
• Os ilium (Darmbein)
• Os ischii (Sitzbein)
• Os pubis (Schambein)
• Os sacrum (Kreuzbein)
• Os coccygis (Steißbein)

5
Anatomie - Becken

• Symphysis pubica
• Bandverbindungen
• Ligg. sacroiliaca ventralia
• Ligg. sacroiliaca dorsalia
• Lig. iliolumbale
• Lig. sacrospinale
• Lig. sacrotuberale
• Lig. arcuatum pubis

6
Anatomie - Becken

• Muskulatur
• M. iliacus
• M. quadratus lumborum
• M. psoas major/minor
• M. glutaeus maximus
• M. glutaeus medius
• M. glutaeus minimus
• M. tensor fasciae latae
• M. rectus femoris
• M. sartorius

7
Anatomie BeckenGefäße
8
Anatomie BeckenNervenbahnen
9
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Epidemiologie
• niedrige Inzidenzrate (3-8 aller Frakturen)
• hohe Letalitätsrate (5-20 )
• 25 42 begleitende Beckenfrakturen bei
  polytraumatisierten Patienten
• 2 Altersgipfel
• 20. 30. Lebensjahr (v.a. Männer, Polytrauma,
  VU, Sturz aus großer Höhe)
• 70. 90. Lebensjahr (v.a. Frauen, häusliche
  Stürze)

10
(No Transcript)
11
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Unfallmechanismus
• Hochrasanztraumata
• Unfall als ungeschützter Verkehrsteilnehmer
  (Motorradfahrer, Fahrradfahrer, Fußgänger)
• Sturz aus großer Höhe
• Anpralltrauma
• Sturz des älteren Menschen

12
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Diagnostik
• Anamnese
• genauer Unfallmechanismus, v.a. bei bewusstlosen
  oder beatmeten Patienten
• Untersuchung
• Weichteilschwellungen, Wunden, Prellmarken,
  Schürfwunden, Decollement
• Stabilität ventro-dorsal und cranial-caudal
• Beinlängendifferenzen
• Blutaustritt aus Körperöffnungen
  (Begleitverletzungen)
• einmaliger Katheterisierungsversuch
• rectal-digitale Untersuchung
• neurologischer Status, Gefäßstatus

13
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Diagnostik
• Labor
• Kleines Blutbild
• Klinische Chemie (Na, K, Krea, Hst.)
• Gerinnung (Quick, PTT)
• BGA (BE !)

14
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Diagnostik
• Röntgen
• Beckenübersicht (a.p.-Aufnahme)
• (Inlet-/Outletview)
• (Ala-/Obturator-Aufnahmen)

15
(No Transcript)
16
inlet-view
outlet-view
17
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Diagnostik
• Röntgen
• Beckenübersicht (a.p.-Aufnahme)
• (Inlet-/Outletview)
• (Ala-/Obturator-Aufnahmen)
• Computertomographie
• hinterer Beckenring

18
(No Transcript)
19
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Diagnostik
• Röntgen
• Beckenübersicht (a.p.-Aufnahme)
• (Inlet-/Outletview)
• (Ala-/Obturator-Aufnahmen)
• Computertomographie
• hinterer Beckenring
• Sonographie
• FAST focused assesment sonography in trauma
• intrapelvine/-abdominale Verletzungen
• Angiographie (ggf. Embolisation)
• urologische Diagnostik
• Blasenkatheter, ggf. retrograde Urethrographie,
  Zystogramm

20
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Klassifikation
• ABC-Schema n. Müller (AO)
• Typ A stabile Verletzungen
• Typ B partiell instabile Verletzungen
• Typ C instabile Verletzungen

21
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Klassifikation nach AO - Typ A
• stabile Verletzungen
• knöcherne und ligamentäre
• Strukturen des hinteren
• Beckenringes intakt
• Abrissfrakturen, Beckenrand-,
• Scham- und Sitzbeinfrakturen,
• Sakrumquerfrakturen distal der
• SI-Fuge

22
Typ A - Verletzungen
23
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Klassifikation nach AO - Typ B
• partiell instabile Verletzungen
• Instabilität im vorderen Beckenring
• Mitverletzungen der ventralen Bandstrukturen im
  Sakroiliakalgelenk (hinterer Beckenring)
• rotatorische Instabilität, keine vertikale
  Instabilität
• unilateral bilateral
• typisches Beispiel open book-Verletzung
• (Typ B3, Symphysensprenung und bilaterale
  ventrale Bandverletzung)

24
Typ B - Verletzung
Beckenverletzung Typ B
25
Typ B - Verletzungen
26
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Klassifikation nach AO - Typ C
• komplette Zerreißung der hinteren
  osteoligamentären Strukturen
• komplette dreidimensionale Instabilität
• translatorische und rotatorische Instabilität
• selten isoliert, meist Begleitverletzungen
• immer Ausdruck einer großen Gewalteinwirkung

27
Typ C - Verletzung
Typ C - Verletzungen
28
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen
29
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• komplexe Beckenfraktur
• Beckenfraktur mit begleitendem peripelvinem
  Weichteilschaden
• Verletzung von Nerven, Gefäßen, Muskulatur oder
  von Beckenorganen
• Decollement, Morel-Lavallé-Läsion
• meist bei Polytraumatisierung
• hohe Gewalteinwirkung
• massive äußere und innere Blutungen
• Inzidenz 10, Letalität 20

30
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Problematik
• hämodynamisch wirksame Blutung aus
• Frakturflächen
• präsakralem venösen Plexus
• arteriell

31
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Behandlungsziele
• primär
• Kreislaufstabilität durch
• Stoppen der Blutung im Beckenbereich
• Volumentherapie
• sekundär
• Wiederherstellung der Beckenringstabilität als
  Voraussetzung für eine funktionelle Nachbehandlung

32
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• präklinisch
• Beurteilung der Verletzungsschwere
• Unfallmechanismus
• Untersuchung (Blutungen, Instabilität ?)
• Volumensubstitution
• Blutstillung bei äußeren Blutungen
• Versuch der mechanischen Stabilisierung des
  Beckens durch
• Innenrotation und Übereinanderschlagen der Beine
• Tuchschlinge oder Beckengurt
• Aussuchen der Zielklinik !!

33
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Schockraum
• Polytraumaversorgung nach ATLS
• Circulation-Problem
• 1. Entscheidung (3-5 Minuten)
• externe, pelvine Massenblutung -gt operative
  Blutstillung, forcierte Blutsubstitution
• 2. Entscheidung (10 15 Minuten)
• weiter hämodynamische Instabilität -gtmechanische
  Stabilisierung

34
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Schockraum
• mechanische Stabilisierung des Beckens durch
• Beckengurt
• Beckenzwinge
• Fixateur externe

35
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen
mechanische Stabilisierung des Beckens durch
Beckengurt

• pneumatischer Beckengurt
• seit April 2001 wird auf unserem RTH (Christoph
  15, Siegen) ein Beckengurt eingesetzt, der bei
  schweren instabilen Beckenfrakturen seine
  Anwendung findet, um die lebensbedrohlichen
  Blutungen (bis zu 5 Liter) im frakturierten
  Bereich zu stoppen bzw. in Grenzen zu halten. Es
  handelt sich hierbei um einen Prototypen.

36
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen
mechanische Stabilisierung des Beckens durch
Notfall-Beckenzwinge

• Indikation
• instabile Beckenverletzungen Typ B, C mit
  Kreislaufinstabilität
• Kontraindikationen
• stabile Beckenfrakturen Typ A
• Rotationsinstabilität B ohne Kreislauf-instabilitä
  t
• Längsfrakturen der Darmbeinschaufel
• transiliakale Luxationsfrakturen

37
Beckenzwinge n. Ganz (Synthes)
38
Beckenzwinge n. Ganz
Beckenzwinge n. Ganz
39
Beckenzwinge n. Ganz
Beckenzwinge n. Ganz
40
Notfallbeckenzwinge
Notfall-Beckenzwinge
41
supraacetabulareNotfallbeckenzwinge(ACE-Clamp
DePuy)
42
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen
mechanische Stabilisierung des Beckens durch
Fixateur externe

• Montage der SchanzSchrauben
• supraacetabular oder Crista iliaca
• Indikation
• instabile Beckenverletzungen Typ B
• transpubische Instabilität
• Symphysenverletzung
• Nachteile
• schlechter Komfort, Lagerungsprobleme
• eingeschränkte Stabilität bei hinterer
  Instabilität

43
supraacetabularer Fixateur externe
44
Fixateur externe
45
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Schockraum
• Polytraumaversorgung nach ATLS
• Circulation-Problem
• 1. Entscheidung (3-5 Minuten)
• externe, pelvine Massenblutung -gt operative
  Blutstillung, forcierte Blutsubstitution
• 2. Entscheidung (10 15 Minuten)
• weiter hämodynamische Instabilität -gtmechanische
  Stabilisierung

46
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• Schockraum
• Polytraumaversorgung nach ATLS
• Circulation-Problem
• 1. Entscheidung (3-5 Minuten)
• externe, pelvine Massenblutung -gt operative
  Blutstillung, forcierte Blutsubstitution
• 2. Entscheidung (10 15 Minuten)
• weiter hämodynamische Instabilität -gtmechanische
  Stabilisierung
• 3. Entscheidung (15 30 Minuten)
• weiter hämodynamische Instabilität -gt pelvine
  Tamponade oder angiographische Embolisierung

47
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• pelvine extraperitoneale Tamponade
• infraumbilikaler Längsschnitt
• extraperitoneales Eingehen zwischen Blase und
  Kreuzbein
• Tamponade mit Bauchtüchern

48
peripelvine Tamponade
49
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• angiographische Embolisierung
• nur arterielle Blutungen
• selektive Angiographie mit Embolisierung
• Vorteil
• geringe Invasivität, hohe Selektivität
• Nachteil
• sehr erfahrenes Personal notwendig
• langwierig

50
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen

• angiographische Embolisierung

51
Die Akutversorgung schwerer Beckenringverletzungen