Nutrition et Hydratation en soins palliatifs

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Nutrition et Hydratation en soins palliatifs

• Dr Françoise CHEVILLARD
• Mme Marie PIAT IDE
• Equipe Mobile
• Maison médicale Jean XXIII

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Soins Palliatifs

• Stade terminal
• Période évolutive
• Abandon
• Acharnement thérapeutique
• 
  

Pathologies différentes
Qualité de Vie
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Dénutrition

• Définitions
• Dénutrition processus dynamique dû à des
  apports nutritionnels insuffisants ce qui
  entraîne une altération progressive de certaines
  fonctions et des modifications de la composition
  corporelle

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Dénutrition (suite)

• Dénutrition calorique, protéique ou les deux.
• Normes calories par jour
• Adulte normal F 2 000 H 2 700
• Adultes
• travail intense, femme enceinte 2 300 à 3 000
• Activité physique réduite 1 800 à 2 100
• Grandes pathologies 2 500
• Protides 1 à 1,5 g / kg / jour

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Deshydratation

• Déshydratation
• Intra-cellulaire correspond à un déficit
  hydrique
• Extra-cellulaire correspond à un déficit sodé
• Normes 2 l / j
• Plus si chaleur, polypnée, température, travail
  intense ou hyper catabolisme (par augmentation de
  la sudation)

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Démarche diagnostique (Dénutrition)

• Clinique
• Si déficit calorique
• Perte de poids
• Perte de masse grasse
• Si déficit protéique
• Perte de masse maigre (fonte musculaire)
• Oedèmes
• Biologique
• Albumine si lt 25 g péjoratif
• Pré-albumine si lt 0,11 g

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Demarche diagnostique (Deshydratation)

• Clinique
• Bouche sèche, peau sèche, pli cutané
• Soif
• Perte de poids
• Altération de la conscience
• Veines plates, hypotonies des globes oculaires
• Oligurie, polypnée, température
• Biologie
• Ionogramme
• Urée, créatinine

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Outils devaluation

• Score de risque nutritionnel de Reilly
• Mini nutritional assessment (MNA)
• - dépistage (dont IMC)
• - évaluation globale (prises
  spontanées)

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Analyse clinique(Causes)

• Inappétence (pathologies, chimio, syndrome de
  glissement)
• Perte de la sensation de soif (personne âgée)
• Pathologie de la bouche (mycose, stomatite,
  problème de dentition)
• Dysphagie (mucite, compression tumorale)
• Nausées, Vomissements, Constipation (syndrome
  occlusif, thérapeutiques, )
• Dyspnée (pathologie tumorale, insuffisance
  respiratoire ou cardiaque, anémie)
• Anorexie (dépression, anxiété)
• Troubles neurologiques (troubles de la
  déglutition AVC, pathologie neuro dégénérative,
  fausses routes sous neuroleptiques)
• Douleurs

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Analyse clinique(Recherche des conséquences)

• Apparition deffets secondaires
• Troubles trophiques et retard de cicatrisation
• Inconfort (bouche sèche, oedèmes)
• Accumulation des médicaments
• Troubles de la coagulation
• Aggravation des affections sous-jacentes
• (diabète, HTA, aggravation respiratoire, transit
  et
• élimination)
• Baisse de limmunité (infection qui favorise la
  dénutrition)
• Voir spirale infernale de la dénutrition en
  annexe

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Analyse clinique(Autres éléments objectifs)

• Etat général (indice de Karnofski)
• Histoire de la maladie et degré dévolution
• Causes de lépisode évolutif actuel et curabilité
• Notion dépisodes aigus multiples et rapprochés

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Quel intérêt à traiter ?Arguments POUR

• Devoir moral de désaltérer et nourrir (symbolique
  de la nourriture vie , plaisir)
• Empêcher linconfort
• Limiter lapparition deffets secondaires et
  améliorer la survie
• Ne pas tomber dans une attitude dabandon
• Eviter les fausses routes
• Anticiper (pathologies ORL, AVC et SLA) et tenir
  compte des pathologies digestives avec
  déperdition intense
• Eviter les pertes de chances dans les situations
  avec possibilité de récupérations.
• Permettre ladministration sûre des traitements.

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Quel risque à traiter ? Arguments CONTRE

• Soins artificiels (modifications du mode de
  relation)
• Agressivité du geste (risque de complications, de
  contentions, principe de non violence non
  respecté)
• Risque dengrenage souhait inconscient de
  repousser la mort (acceptation de lévolution
   naturelle )
• Risque dhypersécrétions ou dinconfort
  respiratoire
• Confort contradictoire de la déshydratation
• Effet antalgique et anorexigène de la dénutrition
  (corps cétoniques, endorphines)
• Interrogation sur lapport aux lésions tumorales
  ?
• Coût

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Démarche éthique Sens des traitements, devoirs
des soignants, droit de la personne, comment
prendre une décision ?

• Sinformer de ce que veut le patient.
• Reformuler Consentement éclairé
• Significations des gestes
• Intégrer le problème dans lhistoire de vie et
  dans le contexte socio culturel
• Concertation avec tous les intervenants
• Entendre entourage (devoir nourricier) et le
  soutenir

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• Préciser lobjectif visé (guérison, passage dun
  cap, confort, soin)
• Consensus ?
• Décider (acte médical) au cas par cas par rapport
  
• - Au problème médical et nutritionnel,
• - au confort (principe de bienfaisance),
• - à la dignité, à lautonomie,
• - à la justesse, à la proportionnalité du soin
  (bénéfices,
• risques),
• - aux textes réglementaires (personne de
  confiance,
• directives anticipées, décision collégiale)
• - aux échelles daide à la décision (Sebag Lanoë
  ou autres
• grilles éthiques).
• Réévaluer

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Soin ou traitement ?

• Soin
• Mission professionnelle du prendre soin
• Par voie naturelle non agressive
• Traitement
• _ Proposition pour défaut de fonctionnement ou
  défaillance organique.
• _ Artificiel, intrusif et relevant dune
  décision médicale.

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Comment prendre soin? (1)

• En 1ère intention optimiser linstallation,
  dégager du temps , favoriser lalimentation orale
  plaisir et si possible jusquau bout repas
  fractionnés, petits, appétissants, collations
  (horaires de repas souples)
• Enrichir lalimentation classique
• CNO (compléments nutritionnels oraux)
• Fausses routes
• Préférer les aliments bien chauds ou froids qui
  favorisent le réflexe de déglutition
• Epaissir les aliments

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Comment prendre soin?(2)

• Soins de bouche
• -pharmaceutiques ( sur prescription médicale )
• -   maison   au goût de la personne
• -glaçons aromatisés si la vigilance de la
  personne le permet
• Soins de nursing (adapter le matériel)
• Orthophonie afin daméliorer les troubles de la
  déglutition et permettre une rééducation
• Prévention des thromboses veineuses et des
  escarres
• Intérêt de sensibiliser les soignants et
  lentourage à dautres moyens de  prendre soin 
  ( massages bien-être..)
• I

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Comment traiter ? (1)

• Traitement des causes
• Traitement symptomatique
• pour stimuler lappétit (corticoïdes ou
  progestatifs de synthèse)
• Hydratation et Nutrition proprement dit
  (perfusion, sondes)

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Comment traiter ? (2)

• Les perfusions
• Sous-cutanée Nutrilamine ou Totamine (hors AMM)
  si hypoprodidémie (albumine basse), en alternance
  SSI ou SGI.
• Où ? éviter de piquer dans les jambes, préférer
  la voie sous claviculaire ou abdominale
  (épicrânienne)
• IV perfusion dans le PAC
• Les SNG (fine et lestée) surtout pour les
  atteintes
• vasculaires cérébrales, non définitive.
• Les Stomies cancers hauts situés, neurologiques
• chroniques.

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Conclusion

• La pose dune perfusion ou dune sonde est un
• acte médical de soutien de vie mais toujours
• un acte invasif, y réfléchir
• Si phase terminale (notamment cancer)
• 500 cc dhydratation S/C
• Si situation évolutive (neurologique dont SLA,
  gériatrique ou néoplasique dont on a du mal à
  prévoir lissue)
• Réflexion éthique

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Bibliographie

• La revue du Praticien. Tome 16, n 568 du 18 mars
  2002
• Nutrition de la personne âgée Monique Ferry
  Edition Berger Levrault
• Les alimentations artificielles en fin de vie
• Marie Frings Véronique Latteur Editions Les
  racines de la science.
• Abstracts du 14ème Congrès de la S.F.A.P. Juin
  2006 à Nantes B.Devallois P.Verspieren
• Médecine Palliative n3 de Juin 2006
•  Nutrition parentérale en phase terminale de
  cancer quelles indications ? 
• Limiter ou arrêter les traitements en fin de vie
  Brice de Malherbe.