Presentaci

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Sistema vascular periférico
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Sistema vascular periférico

1. Evaluación del sistema vascular arterial
2. Evaluación del sistema vascular venoso

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Enfermedad vascular arterial periférica

• Disminución del flujo circulatorio en mienbros
  inferiores
• Causa más común ateroesclerosis

• Factores de riesgo
• Tabaquismo
• DBT 2
• Dislipemia
• HTA
• Homocisteina elevada

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Fisiopatogenia ?
Explicar mecanismo en ejercicio
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Manifestaciones clínicas

• Claudicación intermitente
• dolor en pantorrillas que comienza
• con la caminata y mejora con?? Y suele ser
  bilateral
• Síndrome de Leriche obstrucción aortoilíaca con
  dolor glúteo,
• muslos con impotencia sexual

• Isquemia aguda
• Dolor agudo e intenso, frialdad y palidez,
  impotensia funcional, ausencia de pulso. Síndrome
  dedo azul(dolor, cianosis, con pulso pedio.
  Isquemia difusa. Gangrena húmeda y seca.

• Isquemia cronica
• Trastornos tróficos, parestesias, atrofia
  muscular, pulsos debiles

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Evaluación del sistema vascular arterial

1. Interrogatorio
2. Inspeccion
3. Palpacion
4. Auscultacion
5. Maniobras especificas

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• Interrogatorio

• Dolor en pantorrilla y muslos
• Detencion de la marcha
• Frialdad de los miembros inferiores
• Parestesias
• impotencia

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No suelen ser asi los Pacientes a revisar
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• Inspección
• Alteración de la píel perdida de vello, atrofia,
  úlceras tróficas (distales en los pies,
  dolorosas, necroticas),edema, necrosis (gangrena)
• Alteración de la coloración palides,cianosis
• Trofismo muscular atrofia, hipertrofia

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• Palpación
• Temperatura (dorso de mano, comparar con el otro)
• Dolor
• Edema
• Pulsos (femoral, popliteo,tibial posterior, pedio)

Femoraldebajo del ligamento inguinal, punto
medio entre EIAS y sinfisis pubiana Popliteo
pierna flexionada, por dentro de linea media del
hueco popliteo. Tibial posterior
retromaleolar Pediopor fuera del extensor largo
del dedo gordo
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• Auscultacion
• soplos

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Maniobras

• Maniobra postural de Buerger
• Se eleva la pierna extendida. Se obsreva la
  coloracion de los dedos. Positivo palides cutanea
  cadaverica

• Tiempo de llenado capilar
• Luego de maniobra anterior se deja colgada la
  pierna y se toma el tiempo de coloracion normal.
  Esperado 10 a 15seg.

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• Estudios complementarios
• Hemograma
• Funcion renal
• Homocisteina
• Ecodoppler
• Angiografia invasiva

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Enfermedad vascular venosa periférica
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Evaluación del sistema vascular venoso

1. Interrogatorio
2. Inspeccion
3. Palpacion
4. Maniobras especificas

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Manifestaciones clínicas

• Insuficiencia venosa pesadez, dolor, calambres,
  parestesias, prurito (sobre todo de píe),
  trayecto varicosos, dermatitis ocre, eritema.
• TVP
• TEP
• TromboflebitisInflamación de trayecto venoso
  (cordon palpable, doloroso, eritematoso.

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Interrogatorio
Mismos síntomas que empeoran en posición de píe,
factores de riesgo para TVP
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Inspección

• Desigualdad de miembro Se debe realizar medición
  con cinta (significativo más de 2 cm)
• Várices
• Coloración de píeldermatitis ocre, eritema,
  cianosis
• Edema
• úlceras

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Palpación

• Temperatura
• Edema
• Cordon palpable
• Dolor en trayecto venoso

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Maniobras específicas

• Maniobra de Homans
• Producir dorsiflexión del píe y con la otra mano
  se sostiene la pierna. Provoca dolor en trombosis
  de tibial posterior.

• Maniobra de Brodie-Trendelemburg
• Lazo en raíz de muslo en decubito dorsal con MI
  levantado. Se pone de píe se suelta el lazo. Si
  ocurre relleno venoso súbito es incopetencia de
  safena interna

• Trendelemburg doble
• Igual pero sin sacar el lazo al pararse. Se
  esperan 30 sg. Si las venas se llenan en este
  lapso se trata de insuficiencia de comunicantes.
  Si al sacar lazo aumenta turgencia venosa es
  incotinencia de ambas.

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Enfermedad tromboembólica

• Factores de riego
• Tríada de Virchof (hipercoagulacion, estasis
  venosa, lesión endovascular)

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• La TVP y el TEP son un contínuo de la misma
  enfermedad la ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
• Formación de coágulos en el sistema venoso
  profundo de miembros, pelvis o cavidades derechas
  con su posterior embolización al sistema arterial
  pulmonar

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Factores de riesgo para desarrollar ETV (PIOPED)

• Inmovilización
• Cirugía en los últimos 3 meses
• ACV
• Historia de ETV previa
• Neoplasia
• Obesidad RR 2.9 (1.2-4.5)
• Tabaquismo RR 3.3 (2.3-6.7)
• HTA RR 1.9

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Factores trombofílicos(La identificación de los
FT es posible hasta en el 80 de los casosEn la
mayoría de los casos participa mas de uno)

• Hereditarios
• Factor V Leiden (40 de los casos)
• Mutación en el gen de la protrombina
• Defíct de proteína S
• Déficit de proteína. C
• Defícit de antitrombina III
• Mas raros
• Factor VIII aumentado (6 de la poblac)
• Deficiencia de plasminógeno
• Deficiencia del cofactor de la heparina

• Adquiridos
• Neoplasia
• Cirugía
• TRH
• SAF
• Enfermedades mieloproliferativas
• Hiperviscocidad
• Síndrome nefrótico

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Clínica

• Síntomas y signos
• Aumento del diámetro edema y dolor del miembro
  afectado
• Disnea (73)
• Dolor pleurítico (66)
• Tos (37)
• Hemoptisis (13)
• Taquipnea (70)
• Rales crepitantes (51)
• Taquicardia (30)
• 4º ruido (24)
• Fiebre (hasta 38.9ºC) (14)

• Alteraciones del laboratorio
• Leucocitosis
• ERS acelerada
• LDH aumentada
• Alcalosis respiratoria hipoxemia/hipocapnia
• 18 tienen pO2 normal
• BNP elevado valor Px (exp)

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Estudios complementarios

• ECG
• Anormal en el 70 de los casos
• Alteraciones inespecíficas del ST y la onda T
  (49)
• T negativas en derivaciones precordiales
• Taquicardia sinusal
• Puede desencadenar FA
• S1 Q3 T3

• Rx de tórax
• En PIOPED solo el 12 de las Rx fueron normales
• Atelectasias
• Derrame pleural
• Hemidiafragma elevado
• Infiltrado pulmonar
• Agrandamiento de las arterias pulmonares

SIEMPRE COMPARAR CON EKG PREVIOS (cuando se
puede)
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Antes de seguir pidiendo estudios!!!!!
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Elementos diagnósticos para la ETV

• Centellograma pulmonar V/Q
• Eco doppler venoso de miembro inferiores
• Dimero D
• TC helicoidal
• RNM
• Angiografía pulmonar

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Centellograma pulmonar V/Q

• Test mas usado
• Una fase de perfusión normal, virtualmente
  excluye el diagnóstico de TEP
• Un test mas lleva una alta probabilidad pre
  test hasta el 95
• Sus resultados deben ser interpretados
  conjuntamente con la evaluación clínica pretest
• La tasa de falso positivos es de aproximadamente
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Eco-doppler venoso de miembros inferiores

• 89-100 de sensibilidad, 89- 100 especificidad
  comparado con flebografía
• Menos sensible en la evaluación de pacientes
  hospitalizados asintomáticos (38)
• Su utilidad se plantea ante el centellograma
  pulmonar no diagnóstico

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Eco-doppler venoso de miembros inferiores

• Limitaciones
• Falsos positivos reportados en algunos estudios.
• Mayor sensibilidad en venas iliofemoreales y
  menor en las de la pantorillas
• Obesos y en el edema.
• Solo detecta fuentas embólica de los miembros
  inferiores

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Dímero D

• Su sensibilidad esta relacionada con el método
  utilizado
• Solo es útil la determinación cuantitativa y el
  SimpliRED (aglutinación de GR)
• Otras condiciones fisilógicas y patológicas
  tambien lo elevan (cirugía dentro de los 3 meses,
  neoplasias)
• Utilidad
• Para descartar en casos clínicos con baja (y
  a veces moderada) sospecha clínica VPN 85 que
  aumenta al 99 con una probabilidad pre test baja

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TC helicoidal

• Mediante métodos de angiografía por TC
• Utilidad limitada para las aterias centrales
• Sensibilidad 53 90 - Especificidad 90
• Basada en estudios metodológicamentes criticados
• Un beneficio sería que provee información sobre
  patologías asociadas, cuando existe un
  diagnóstico alternativo mas fuerte que TEP

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Angiografía pulmonar

• Gold Standard
• Morbilidad 5 (relacionado generalmente a los
  sitios de punción)
• Mortalidad del 0.5
• Limitación en pacientes con insuficiencia renal

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Tratamiento

• Heparina EV
• Heparina BPM
• Trombolíticos
• Métodos de interrupción

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Tratamiento

• Heparina EV
• Administrar 5000/10000 UI en bolo cuando la
  sospecha clínica es elevada
• Infusión 18 UI/kg/hora
• Llevar KPTT a 2-2.5 del basal
• HBPM Enoxaparina (CLEXANE ), Nadroparina
  (FRAXIPARINE )
• 1-1.5 mg/día en 2 dosis Hombre 70 Kg
  Fraxiparine 0.6 mg cada 12 horas
• Anticoagulación oral
• Solo en pacientes estables acenocumarol
  (Sintron), Warfarina, etc.

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!!!!!!!!!!NO OLVIDAR!!!!!!!!!

• TEP pensado, TEP descartado o confirmado
• NUNCA quedarse sin hacer nada si pensaron en TEP
  (mortalidad 30 sin tratamiento!!)
• Ante la sospecha e imposibilidad de hacer
  estudios inmediatamente ANTICOAGULAR
  empíricamente con heparina
• Mejor anticoagular una neumonía que darle ATB a
  un TEP

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• Gracias totales