Mme M, 33 ans

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Mme M, 33 ans
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ANTECEDENTS

• Asthme dans lenfance
• Péritonite appendiculaire en 1993
• G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005)
• Traitement habituel néant

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HDM (1)

• Grossesse sans événement particulier
• Pas d HTA gravidique
• Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30)
• Epigastralgie
• HTA à 200/110 mmHg
• Pas dhématome rétroplacentaire
• Plq 140 000, cytolyse hépatique modérée (ASAT
  150), hémostase normale, uricémie normale

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HDM (2)

• Accouchement voie basse sans problème en 3h
• Irradiation de l épigastralgie à l épaule
  droite
• Baisse tensionnelle (arrêt du Loxen?)
• TDM thoraco-abdominal
• épanchement pleuro-péricardique modéré
• Volumineux hématome sous-capsulaire du foie
• Épanchement intrapéritonéal
• ? Admission en réanimation

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HDM (3)

• Tachycardie à 140/min, pâleur, malaise général,
  nausées, douleurs abdominales
• Hb 9.9g/dl, plq 55000, fibrinogène 1.5g, ASAT
  2200, ALAT 1700, TP 39, PDF 240, acidose
  métabolique (BE -7.6)
• Diagnostic de HELLP syndrome avec hématome
  sous-capsulaire du foie.
• Épanchement péricardique de moyenne abondance
  non compressif (ETT)

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HDM (4)

• Instabilité hémodynamique avec support
  transfusionnel important (6CE, 3 PFC, 1.5g
  Clottagen). Pas de saignement par voie basse.
• Echo abdo épanchement intrapéritonéal
• LAPAROTOMIE Hémopéritoine de 4L, hématome
  sous-capsulaire du foie rompu avec contrition
  hépatique majeure sous-jacente.
• PACKING, contention abdominale, transfert au CHU
  de Rennes

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Evolution au CHU

• Persistance choc hémorragique
• Hémostase chirurgicale et packing les 11, 13 et
  14 février
• Chir du 14/02 plaie sur la veine cave
  inférieure, hémorragie contrôlée par packing.
• Inscription sur liste de transplantation en
  super-urgence le 15/02

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• 16/02 hémopéritoine incontrôlable (saignement
  actif rétro-hépatique)
• ? HEPATECTOMIE d HEMOSTASE (16/02/08)
• Anhépatie
• ? Épuration extrarénale par système MARS (dialyse
  à l albumine)
• TRANSPLANTATION HEPATIQUE nuit du 16 au 17/02/2008

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Évolution post-greffe (1)

• Greffon fonctionnel (TP 64 et facteur V 86 à
  H48)
• Extubation le 21/02/08 (J10)
• hémodialyse itérative pour I rénale aiguë
  persistante oligo-anurique
• sortie de réanimation le 03/03/08 (J21)

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Évolution post-greffe (2)M1

• Asthénie importante malgré état général correct
• Fonction hépatique satisfaisante (TP89, pas de
  cytolyse)
• I rénale persistante urée 18.4, créatinine 212
  (clairance 32ml/min)
• Ttt immunosuppresseur corticoïdes, prograf,
  cellcept

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Évolution post-greffe (2)M2

• État général altéré (déshydratation)
• I rénale persistante (créat 125)
• Sténose de l artère hépatique en regard de
  l anastomose (TP 80)
• ? Angioplastie de l artère hépatique le
  23/04/2008

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Évolution post-greffe M3

• Amélioration de l état général
• Amélioration de la fonction rénale (créatinine
  103)
• TP 99

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Hématome sous-capsulaire du foie (et rupture)

• HSCF complication grave de la prééclampsie et
  du HELLP syndrome
• l HSCF témoigne d un HELLP dans 95 des cas et
  en émaille l évolution dans 1-4 des cas.
• Incidence rupture 0,4/1000 grossesses
• Mortalité en cas de rupture secondaire de
  lhématome sous-capsulaire 50-75 (mère),
  60-80 (enfant)

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Hématome sous-capsulaire du foie
physiopathologie

• Microangiopathie aiguë disséminée ? coagulopathie
  aiguë ? dépôts de fibrine au niveau de la
  microcirculation hépatique ? nécrose hémorragique
  multifocale
• Ischémie utéro-placentaire ? libération de
  substances vasoactives ? spame des capillaires
  portes ? ischémie et nécrose hémorragique du
  foie
• Lobe droit du foie 75, éclatement du foie 10

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Hématome sous-capsulaire du foie épidémiologie
et diagnostic

• Multipare de 30 ans et primipare âgée
• Révélation en pré-travail (85) ou en postpartum
  immédiat (15)
• Problème du diagnostic douleur de l HCD de la
  patiente prééclamptique (cf simple distension de
  la capsule de Glisson)
• classiquement douleur HCD ou épigastre
  irradiant à l épaule D, vomissements, distension
  abdominale, choc hémorragique
• Imagerie échographie , scanner

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Hématome sous-capsulaire du foie non rompu
traitement

• ? abstention, surveillance radiologique et
  clinique
• ? Evacuation utérine si la naissance n a pas eu
  lieu (césarienne gt voie basse?)
• ? Restaurer volémie et corriger troubles
  coagulation
• ? Corticothérapie en cas de HELLP?

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Hématome sous-capsulaire du foie ROMPU urgence
chirurgicale

• ? Evacuation hématome
• ? hémostase par PACKING ? enveloppement
  hémostatique par un filet de Vicryl
• ? Artério-embolisation hépatique
• ? Ligature artère hépatique
• ? Hépatectomie partielle
• ? Greffe hépatique exceptionnelle, 2 cas
  rapportés dans la littérature en 2006