Approche th

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Approche thérapeutique de la douleur

• Centre de Soins Palliatifs et Traitement de la
  Douleur
• Hôtel-Dieu Paris
• Dr Revnic Julia
• Mme BOUILLET (IDE)

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PRINCIPES GENERAUX

• Chercher la cause de la douleur
• Soulager une douleur aiguë avant quelle ne se
  chronicise
• Débuter le traitement par la voie
  dadministration la plus simple
• Différencier les douleurs par excès de
  nociception des douleurs neuropathiques

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PRINCIPES GENERAUX

• Respecter une stratégie croissante dans la
  puissance des traitements antalgiques
• Les opioïdes forts ne sont pas réservés aux
  patients néoplasiques/ ni aux autres en fin de
  vie
• Prévenir et traiter les effets secondaires
  néfastes des antalgiques

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PRINCIPES GENERAUX

• La prescription doit tenir compte de plusieurs
  paramètres
• Terrain du patient insuffisance rénale,
  hépatique, respiratoire, allergie connue,
  traitements associés
• Type et niveau de douleur (EVA)

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PRINCIPES GENERAUX

• Modes d'administration possibles
• Voie orale, nasale ou sublinguale
• Voie injectable (sous-cutanée, intramusculaire,
  intraveineuse)
• Voie rectale
• Voie transdermique
• Possibilités de surveillance.

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PRINCIPES GENERAUX

• Penser aux co-analgésiques et aux thérapeutiques
  non médicamenteuses
• TENS
• Relaxation
• Moyens physiques
• Massage
• Kinésithérapie
• Acupuncture

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Co-analgésiques

• Anxiolytiques
• Antidépresseurs tricycliques
• Antiépileptiques
• AINS
• Coxib
• Kétamine
• Anesthésiques de contact

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Paliers OMS
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Palier I

• Aspirine
• 1g/prise, max 4-6g/j
• Enfant 50 mg/kg/j
• Sujet âgé max 2g/j
• Interactions médicamenteuses

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Palier I

• Paracétamol
• Adulte max 4g/j
• Enfant max 60mg/kg/j
• Fourchette thérapeutique proche de celle toxique!
• Nombreuses préparations pharmaceutiques!

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(No Transcript)
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Palier II
Codéïne Dihydrocodéïne Tramadol Dextropropoxyphène
DAFALGAN CODEINE KLIPAL NOVACETOL DICODIN TOPALGIC CONTRAMAL ZAMUDOL ANTALVICDI-ANTALVIC PROPOFAN
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Dextropropoxyphène

• Pharmacocinétique
• morphinique faible
• action maximum en 1 à 2 heures
• Contre-indications
• allergie
• insuffisance rénale
• enfant de moins de 15 ans

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Dextropropoxyphène

• Posologie
• Diantalvic 2 gélules toutes les 6 à 8 heures
  (30mg400mg de paracétamol)
• Prudence
• somnolence
• risque suicidaire
• sujets âgés

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Tramadol

• Pharmacologie
• agoniste morphinique µ
• effet monoaminergique central
• effet maximum en 1 heure
• durée d action 4 à 6 heures

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Tramadol

• Effets secondaires
• nausées, vomissements
• somnolence, dépression respiratoire
• Interactions
• IMAO, antidépresseurs

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Tramadol

• Contre-indications
• insuffisance respiratoire, rénale, hépatique
• enfant
• épilepsie
• grossesse
• allaitement

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Tramadol

• Posologie Deux prises/24 h
• Topalgic, Zamudol, Contramal
• gélules à 50 mg Li ou LP ou formes LP à 100,
  150,200 (maximum 400 mg /j )
• ampoules à 100 mg (maximum injectable 600 mg/j)
• Posologie Une prise/24 h
• Monoalgic 100, 200 ou 300 mg/j

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CODEINE

• Indications
• S'utilise en association avec le paracétamol ou
  seule
• Contre-indications
• Allergie à la codéine
• Pathologie respiratoire
• Syndrome abdominal aigu

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CODEINE

• Posologie
• voie orale 1mg/kg toutes les 6 à 8 heures
• présentation associant paracétamol (500 mg)
  codéine (30 mg)
• un à deux comprimés toutes les 6 heures
• DICODIN LP 60 mg/12 h

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CODEINE

• Pharmacocinétique
• efficacité maximum en 1 à 2 heures
• durée d'action 4 à 6 heures
• métabolisme hépatique
• excrétion urinaire

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CODEINE

• Ne pas associer aux
• neuroleptiques
• benzodiazépines
• antihistaminiques
• autres morphiniques

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CODEINE

• Effets secondaires
• Somnolence
• Nausées, vomissements
• Constipation

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Equivalences

• Médicaments du palier II sont
• 10 fois moins puissants que la morphine.
• Ex
• 400 mg tramadol 40 mg morphine
• 240 mg codéïne 24 mg morphine
• 180 mg propoxyphène 18 mg morphine

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Palier III OMS

• Morphine (chlorhydrate, gluconate, sulfate)
• Oxycodone (OXYCONTIN 10, 20, 40, 80)
• Hydromorphone (SOPHIDONE)
• Fentanyl (DUROGESIC)
• Méthadone
• Buprénorphine (TEMGESIC, TRANSTEC)

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Palier III OMS

• Changer dopioïde ROTATION
• si les effets secondaires sont importants
  et/ou le soulagement nest pas efficace

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Morphiniques

• La morphine est-elle dangereuse ?
• Surveillance avant chaque administration et au
  moment du pic d'action. Un patient qui souffre ne
  peut pas avoir de dépression respiratoire. La
  somnolence précède la dépression respiratoire.
• Attention aux associations
• Accoutumance ?
• Règles de prescription

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Palier III OMS

• Morphine
• ampoules 10, 20, 50, 100, 200, 250, 400, 500mg
• Titration sc ou iv
• Administration continue ou discontinue (PCA, PSE)

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Morphine
Morphine LP SKENAN 10, 30, 60, 100, 200 (gélule) MOSCONTIN (comprimé) Id KAPANOL 10, 20, 50, 100
Morphine LI SEVREDOL 10, 20 comprimé ACTISKENAN 5, 10, 20
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Règles de prescription

• Ordonnance sécurisée
• Nom, prénom, adresse, sexe
• Maximum 28 jours
• En toutes lettres
• Faire figurer le calcul du nombre total de
  comprimés

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Règles de prescription

• Donner toujours une forme à libération prolongée
  (LP, dispositif trans dermique, perfusion sc ou
  iv)
• Prévoir des traitements des accès paroxystiques
  entre-dose (1/6ème à 1/10ème de la dose
  quotidienne de morphine)

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NARCAN (naloxone)

• Antagoniste pur, spécifique des analgésiques
  centraux (ampoules à 0,4 mg)
• si possible injecter par 0,1 mg (effet en 3 min)
• indispensable dans la pharmacie
• risque retour brutal de la douleur

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Crème EMLApour les enfants et les adultes

• Mélange de lidocaïne et de prilocaïne
• anesthésie cutanée de 2 à 5 mm de profondeur
• action maximum en 1 à 2 heures
• Indications ponctions veineuses, artérielles,
  lombaires.
• Contre-indications enfant de moins de 1 mois
• Posologie 1 à 2 g par site
• Recouvrir de Tegaderm
• Présentation tube de 5 g ou patch

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(No Transcript)
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MECANISMES DACTION

• Antalgiques non morphiniques
• AINS et Aspirine inhibition des
  cyclo-oxygénases et diminution des
  prostaglandines. Paracétamol mécanisme
  similaire
• Analgésiques morphiniques action sur les
  récepteurs morphiniques spinaux et supraspinaux
  récepteurs Mu, Kappa, Sigma
• agonistes, agonistes-antagonistes, agonistes
  partiels, antagonistes