Presentazione di PowerPoint

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Cataratta pediatrica
Direttore Giorgio Tassinari
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Tecniche chirurgiche
Lestrazione della cataratta pediatrica può
attuarsi fondamentalmente con 3 tecniche 1.
Approccio limbare, capsuloressi anteriore,
aspirazione della cataratta, impianto di IOL nel
sacco capsulare
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Tecniche chirurgiche

• Questa tecnica è preferibile per il bambino più
  grande,
• poiché in quello più piccolo la cataratta
  secondaria, anchessa causa di ambliopia,
• - si forma con maggior frequenza e rapidità
• non può essere gestita ambulatoriamente
• Per il bambino più piccolo è quindi indicato,
• in sede di intervento,
• attuare unapertura della capsula posteriore.

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Tecniche chirurgiche
2. Lapertura della capsula posteriore può essere
attuata attraverso lapproccio limbare apertura
della capsula anteriore, aspirazione di
cataratta, apertura della capsula
posteriore questa tecnica permette la
preservazione del sacco capsulare al fine del
posizionamento della lente al suo interno.
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Tecniche chirurgiche
2. dopo lapertura della capsula posteriore è
possibile attuare A- vitrectomia anteriore ed
impianto della IOL nel sacco B- tecnica di
Gimbel inserimento delle apte della IOL nel
fornice del sacco ed incarceramento del piatto
ottico dietro alla capsuloressi posteriore. La
ialoide rimane intatta, non ci sono contatti
vitreo-umore acqueo con ridotti fenomeni
infiammatori.
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Tecniche chirurgiche
La procedura è difficile -nei bambini al di
sotto dellanno di età, -in occhi molto piccoli,
-ed in situazioni di marcata aderenza tra la
capsula posteriore e la ialoide che pertanto
richiedono una vitrectomia anteriore.
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Tecniche chirurgiche
La capsuloressi posteriore deve -essere centrale
-avere un diametro di 1mmlt allottica della
IOL di 2mmlt alla capsulor. anteriore in
caso di capsuloressi posteriore troppo larga la
lente può riposizionarsi da sola anteriormente.
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(No Transcript)
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Tecniche chirurgiche
3. Lapertura della capsula posteriore può essere
altrimenti attuata con approccio via pars plana
aspirazione di cataratta vitrectomia
anteriore soprattutto nei bambini molto piccoli e
in occhi molto piccoli in cui lapproccio limbare
risulta particolarmente difficoltoso e quando non
si intende impiantare immediatamente la IOL.
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Correzione dellafachia
Lafachia chirurgica può essere corretta con
-occhiali, solo nel caso di afachia bilaterale
per evitare uneccessiva aniseiconia, che però
presentano gli svantaggi del fattore estetico e
del notevole restringimento del campo visivo
-lenti a contatto, la cui gestione risulta però
particolarmente costosa e difficile per la
frequente perdita e per le infezioni
ricorrenti -lenti intraoculari, che con il
recente miglioramento delle tecniche e degli
strumentari chirurgici disponibili, rappresentano
attualmente la soluzione migliore nella maggior
parte dei casi di afachia chirurgica infantile.
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IOL

• Non impiantiamo in caso di
• -diametri corneali inferiori a 10 mm
• -lunghezza assiale inferiore a 17 mm
• lincidenza di complicazioni post-operatorie
  quali il glaucoma e il distacco di retina sono
  più frequenti in casi di cataratta congenita
  accompagnata a microftalmo
• de Sa LCF J Cataract Refract Surg 199319323
• Parks MM, Johnson DA, Reed GW Ophthalmology
  1993 100826-840

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IOL
Il principale svantaggio delle IOL è
rappresentato dallimpossibiltà di adeguare
continuamente il loro potere diottrico alla
diversa refrazione dellocchio in accrescimento
(spostamento miopico) Lobiettivo è quello di
correggere la maggior parte dellafachia, mentre
il residuo errore refrattivo verrà corretto
utilizzando gli occhiali, che possono essere
modificati durante la vita.
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IOL
Per la scelta del potere diottrico della lente da
impiantare è necessario tenere presente i
seguenti parametri -Lunghezza antero-posteriore
del bulbo -Età del bambino -Familiarità miopica o
ipermetropica La cheratometria non è
indispensabile nei bambini al di sotto di 1 anno
di età, anche perché la curvatura corneale cambia
rapidamente tra 52 e 42 D pertanto ai fini della
valutazione del potere diottrico della lente si
applica un valore medio di 44 D
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IOL
Si tende a scegliere un potere diottrico della
lente che induce unipermetropia iniziale
postoperatoria, che varia a seconda delletà del
bambino, per ottenere poi, a distanza di anni,
lemmetropia o una leggera miopia.
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IOL
Sono state proposte linee guida per la scelta del
potere diottrico
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IOL
In questi anni le IOL preferite
nellimplantologia pediatrica sono state quelle
in polimetilmetacrilato (PMMA), che hanno dato
prova di sicurezza in una lunga (più di 40 anni)
e vasta esperienza . Le lenti in PMMA con anse
in prolene sono preferibili a quelle monopezzo
(anche anse in PMMA) per la migliore flessibilità
delle anse.
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IOL

• Recentemente sono state proposte le lenti
  acriliche per la correzione dellafachia
  chirurgica infantile, per i seguenti vantaggi
• -sono pieghevoli, quindi richiedono un minor
  allargamento del tunnel ?
• maggior tenuta della CA intraoperatoriamente e
  del tunnel postoperatoriamente,
• minore astigmatismo (potenziale causa di
  ambliopia) indotto.

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IOL

• Dovrebbero essere maggiormente biocompatibili,
  inducendo una minore reazione infiammatoria, una
  minore opacizzazione della capsula posteriore ed
  una minore contrazione del sacco capsulare.
• Sono più sottili, rendendo eventualmente
  possibile lattuazione di una tecnica piggyback ?
• espansione del range dei poteri diottrici
  disponibili
• rimozione della lente anteriore quando si
  instaura miopia per laccrescimento del bulbo.

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IOL
Il principale svantaggio delle lenti acriliche
rispetto alle lenti in PMMA è rappresentato
dalla esperienza relativamente limitata.
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Riabilitazione
Il trattamento dellambliopia deve iniziare
subito dopo la chirurgia, dopo la chiarificazione
dei mezzi diottrici.
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Riabilitazione
I casi monolaterali sono più difficili da
gestire. Per favorire la visione dellocchio
operato, si effettua locclusione dellocchio
sano per un tempo che viene gradualmente ridotto,
anche in base allAV ottenuta, fino agli 8-10
anni di età.
Anche i casi di pseudofachia bilaterale devono
essere strettamente controllati per poter
scoprire e trattare lambliopia relativa.
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Riabilitazione
Deve essere determinato lerrore refrattivo
residuo, anche se spesso la schiascopia è
difficile nei bambini pseudofachici in tal caso
possono essere di aiuto gli autorefrattometri,
soprattutto quelli portatili. Gli occhiali
vengono prescritti dai 6 mesi in avanti. A 3
anni, quando il bambino comincia a parlare, viene
prescritta nellocchio pseudofachico una lente
bifocale o multifocale con una correzione di 3 D
per vicino.
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Nostra casistica
Dir. Giorgio Tassinari
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Da Febbraio 1994 a Marzo 2004 operati 200 occhi
di 140 bambini 60 con cataratta bilaterale (120
occhi) 80 con cataratta monolaterale
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Età
Età al momento della chirurgia da 1 mese a 12
anni. Media 3 anni e 4 mesi
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Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso
chirurgo (G.T.) utilizzando
tre differenti tecniche
nella gestione della capsula posteriore
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Tipo di intervento

• (1) aspirazione della cataratta e impianto di IOL
  nel sacco capsulare (14)
• (2) aspirazione della cataratta, impianto di IOL
  nel sacco capsulare, capsuloressi posteriore
  vitrectomia anteriore vpp (30)
• (3) aspirazione della cataratta, capsuloressi
  posteriore, impianto nel sacco capsulare con
  cattura del piatto ottico dietro la ressi
  posteriore (35)

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Tipo di intervento

• (4) Nel 13 degli occhi si è attuata
  aspirazione della cataratta,
  vitrectomia anteriore vpp impianto di IOL a
  fissazione sclerale
• (5) Il 8 degli occhi non sono stati
  impiantati per microftalmo o microsferofachia

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Tipo di intervento
30

la scelta del potere della lente si è basata su
età del paziente e dato biometrico (obiettivo
ipermetropia postoperatoria iniziale, tanto
maggiore quanto più piccolo è il bambino) lt 2
anni 20 lt dato biometrico 2 - 4 anni 10 lt
dato biometrico 5 - 8 anni 5 lt dato
biometrico gt 8 anni 100 dato biometrico
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Risultati

• Valutazione della insorgenza di opacità
  secondaria (PCO)
• Valutazione della refrazione a distanza di 1, 6,
  12, 36, 60 mesi dalla chirurgia
• Valutazione dellacuità visiva a 1 anno, 3 e 5 aa
  dalla chirurgia

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Refrazione
Equival. sferico a 6 mesi a 1 anno a 3 anni a 5 anni
media 1,41 0,20 -1,99 -1,93
DS 2,84 2,92 2,67 2,26
min -3,50 -12,00 -9,00 -5,50
max 8,00 7,50 3,00 2,00
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Acuità visiva
Visus a 1 aa da intervento a 3 aa da intervento a 5 aa da intervento
media 5,1/10 5,1/10 5,5/10
DS 2,7/10 2,7/10 3,3/10
min 1/10 1/10 1/10
max 10/10 10/10 9/10
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Acuità visiva
73 m 12anni
37 m 6 anni
13 m 3 anni
7 m 1 anno
4 6 mesi
0 3 mesi
Età allinterv
AV fine f-u
3
3
3
3
1
1
lt 1/20
1
1
1/20 - 1/10
1
3
5
1
1
2
1/10 , 2/10
3/10 - 6/10
10
16
13
2
1
10
17
8
1
2
gt 6/10
4
N occhi
25
39
29
7
5
35
Acuità visiva
36
Acuità visiva
37
Acuità visiva
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PCO e tecniche chirurgiche
Lapertura della capsula posteriore (tecnica di
Gimbel e tecnica con VVPP) non garantisce un
asse visivo definitivamente trasparente in quanto
i residui del vitreo possono agire da impalcatura
per lepitelio lenticolare proliferante.
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Nonostante ciò, e nonostante il fatto che con la
tecnica che prevede la conservazione
dellintegrità della cp sono stati operati
soprattutto bambini più grandi (grafico), che
tendono a sviluppare PCO con minor frequenza,
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PCO (insorta da 2 mesi a 3 anni e 7 mesi dopo la
chirurgia)
lapertura della cp ha comunque determinato una
riduzione dellincidenza di PCO.