LES ACCES VASCULAIRES

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LES ACCES VASCULAIRES

• P.ESSEL Infirmier Anesthésiste
• SAU / SMUR / CESU
• CH DOLE (39)

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DEFINITION

• Ensemble de techniques visant à cathétériser un
  vaisseau plus ou moins profond, dans le but
  dadministrer des thérapeutiques, de prendre des
  mesures de pression ou de réaliser des
  prélèvements sanguins.

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QUEL TYPE DACCES ?

• On distingue donc
• Labord veineux périphérique.
• Labord veineux central.
• Labord artériel.
• A ceci on peut ajouter certains
  montages spécifiques comme les fistules artério
  veineuses utilisées en dialyse.

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CADRE LEGISLATIF

• Décret n 2002-194 du 11 Février 2002 modifié le
  29 juillet 2004
• LIDE est habilité, sur prescription médicale, à
  pratiquer (Article 6)
• La mise en place et le retrait de cathéter court
  dans une veine du membre supérieur.
• La surveillance des cathéters centraux et autres
  montages daccès vasculaires.
• Le retrait des cathéters centraux.

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RAPPEL ANATOMIQUE
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LABORD VEINEUX CENTRAL
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DEFINITION

• Mise en place dun cathéter dans un axe veineux
  profond de gros calibre.

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QUELLE VEINE ?

• Trois tronc veineux sont ponctionnables plus ou
  moins facilement
• La veine jugulaire interne.
• La veine sous clavière.
• La veine fémorale.

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VEINE JUGULAIRE INTERNE (1)

• Rappels anatomiques
• Naissance au niveau de la base du crâne.
• Draine la circulation veineuse crânienne et
  cervicale.
• Rapports étroits avec lartère carotide et le
  nerf vague dans la gaine carotidienne.

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VEINE JUGULAIRE INTERNE (2)
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VEINE JUGULAIRE INTERNE (3)

• Accessibilité moyenne la ponction est difficile
  en urgence !!
• Différentes voie dabord.
• Maintenance difficile doù une utilisation au
  long cours peu aisée.

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VEINE SOUS CLAVIERE (1)

• Rappels anatomiques
• Naît de la veine axillaire et sunit à la veine
  jugulaire interne pour donner le tronc
  brachio-céphalique.
• Passe en avant de la première cote et en dessous
  de la clavicule.
• Rapports étroits avec le dôme pleural !! .

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VEINE SOUS CLAVIERE (2)
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VEINE SOUS CLAVIERE (3)

• Bonne accessibilité surtout en cas
  dhypovolémie.
• Attention aux complications respiratoires et aux
  troubles de la coagulation.
• Utilisation dans loptique de perfusion au long
  cours.

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VEINE FEMORALE (1)

• Rappels anatomiques
• Axe veineux drainant le membre inférieur.
• Accessible au niveau de larcade crurale (ligne
  passant par lépine iliaque antéro supérieure et
  le pubis).
• Se place à lintérieur de lartère fémorale.

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VEINE FEMORALE (2)
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VEINE FEMORALE (3)

• Accès facile VOIE DE LURGENCE !! .
• Peu de complications car facilement compressible
  et éloignée des poumons.
• Attention toutefois au sepsis !! .
• Utilisation transitoire
• CEST LA VOIE DE SAUVETAGE

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INDICATIONS

• Nutrition parentérale.
• Perfusions de solutés ou de drogues
  hyperosmolaires ou veino-toxiques.
• Etats de choc.
• Nécessité de monitorer la Pression Veineuse
  Centrale.
• Neurochirurgie.

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CONTRE INDICATIONS

• Autre alternative possible.
• Sepsis local.
• Troubles de lhémostase.
• Pathologie pulmonaire aigue.

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QUEL CATHETER ?

• Les laboratoires proposent différents types de
  cathéters et le choix est surtout dicté par
  lindication.
• Les matériaux doivent être biostables,
  biocompatibles, hémocompatibles, non
  thrombogènes, et ne doivent pas altérer les
  médicaments.
• Les cathéters sont souples, flexibles, radio
  opaques, et pourvus de connexions Luer-Lock.

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CATHETER MONO LUMIERE

• Une seule lumière de gros calibre (16 G)
• Avantage Pose et gestion faciles.
• Inconvénients Tous les solutés sont mélangés.
  Il existe un risque important deffet bolus et
  dincompatibilités.

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CATHETER MULTI LUMIERES

• Deux, trois voir quatre lumières qui
  séchelonnent le long du cathéter.
• Avantages Permet disoler les drogues donc pas
  deffet bolus !
• Inconvénients Gestion plus délicate (attention
  aux thrombose des lumières !).

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CHAMBRE IMPLANTABLE POUR PERFUSION

• Mise en place au bloc opératoire par un
  opérateur entraîné.
• Avantages Accès facile par aiguille de Huber
  et maintenance aisée.
• Inconvénients Mise en place chirurgicale.

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CATHETER BI LUMIERE POUR CEC

• Cathéter permettant la mise en place dune
  circulation extra corporelle.
• Indication principale Epuration extra rénale.

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CATHETER TUNNELISABLE

• Cathéter central qui peut être tunnelisé,
  cest-à-dire passé dans les plans sous cutanés de
  façon à éloigner le point de ponction dune
  source septique potentielle (trachéotomie ).

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MISE EN PLACE

• La pose dun abord veineux central est un geste
  médical réservé à un opérateur entraîné.
• La pose est précédée dune préparation du
  patient et se déroule selon la technique de
  Seldinger.

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MISE EN CONDITION DU PATIENT (1)

• Informer le patient si celui-ci est conscient
  (termes simples et clairs sont de mise).
• Prévenir la douleur par lutilisation de patch
  EMLA.
• Le patient sera positionner en décubitus dorsal
  strict, tête tournée du coté opposé à la ponction
  si ponction sus diaphragmatique.
• Possible léger déclive.

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MISE EN CONDITION DU PATIENT (2)

• Surveillance scopique impérative.
• Récupérer les résultats de biologie FNS, bilan
  de coagulation.
• Préparation locale selon le protocole (cycle
  bétadiné retenu sur lhôpital), avec dépilation à
  la tondeuse (pas de rasage mécanique !! ).

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MISE EN CONDITION DU PATIENT (3)
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MISE EN CONDITION DE LOPERATEUR

• Lavage des mains chirurgical.
• Habillage chirurgical casaque, masque, blouse
  et gants stériles.
• Assistant et visiteurs masqués.
• Service stérile.

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LE PLATEAU DE VOIE CENTRALE
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DEROULEMENT (1)

• Après préparation cutanée, ponction à laiguille
  fine.
• Introduction dun guide souple à extrémité
  mousse.
• Au besoin, dilatation par Désilet siliconé.

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DEROULEMENT (2)
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DEROULEMENT (3)

• Passage du cathéter sur le guide, puis retrait
  du guide.
• Purge du cathéter par aspiration du sang puis
  rinçage avec du Nacl 0.9 .
• Fixation solide par Filapeau pansement
  occlusif type Opsite ou Tégaderm

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DEROULEMENT (4)
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DEROULEMENT (5)
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CONTRÔLE (1)

• Il est obligatoire et primordial !!! .
• Le reflux sanguin signe la position intra
  vasculaire du cathéter.
• Le seul examen permettant daffirmer la bonne
  position du cathéter est la
• RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE FACE.

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CONTRÔLE (2)
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INCIDENTS ACCIDENTS (1)

• La mise en place dun cathéter central est un
  geste hautement iatrogène !!
• Les risques liés à la pose du cathéter sont
  nombreux et nécessitent une surveillance étroite
  pour les prévenir.

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INCIDENTS ACCIDENTS (2)

• Ponction nerveuse
• Elle occasionne des paresthésies voir des
  douleurs importantes.
• Elle ne sera diagnostiquée que si le patient est
  conscient.

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INCIDENTS ACCIDENTS (3)

• Ponction artérielle
• Favorisée par la proximité de grosses artères
  (voie fémorale et jugulaire interne).
• La ponction ramène un sang rouge vif et le flux
  est pulsatile lors de la déconnexion de la
  seringue.
• Le risque principal est lhématome compressif
  qui peut avoir des conséquences dramatiques
  surtout pour la voie jugulaire interne.

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INCIDENTS ACCIDENTS (4)

• Ponction lymphatique
• Possible blessure du canal thoracique lors de la
  ponction sous-clavière.
• Lissue de la lymphe au niveau pleural réalise
  un chylothorax dabondance variable.

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INCIDENTS ACCIDENTS (5)

• Ponction du dôme pleural
• Réalise un pneumothorax.
• Surtout observé si utilisation de la voie
  sous-clavière.

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INCIDENTS ACCIDENTS (6)

• Troubles du rythme ventriculaires
• Tachycardie et fibrillation ventriculaire.
• Complication à redouter pour toutes les voies
  sus diaphragmatiques.
• Occasionnés par le guide souple ou le cathéter
  qui se retrouvent en position intra auriculaire
  et qui irritent lendocarde ventriculaire.

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INCIDENTS ACCIDENTS (7)

• Possible trajet aberrant du cathéter
• Cathéter en position intra vasculaire mais qui
  remonte en jugulaire.
• Se rencontre lors des ponctions sous-clavières.
• Le cathéter est utilisable pour la perfusion
  mais ne permet pas la mesure de pression veineuse
  centrale.

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COMPLICATIONS

• A plus long terme, le cathétérisme central
  expose à des complications pouvant être
  gravissimes pour le patient.
• Elles sont essentiellement septiques mais le
  risque dembolie gazeuse est présent de la pose
  jusquau retrait du cathéter.

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INFECTION ET SEPSIS

• La localisation des cathéters conditionne
  beaucoup les suites et la gestion des cathéters.
• Les voies fémorales et jugulaires internes sont
  de maintenance peu aisée en raison de leurs
  localisation dans des zones de plis et de
  macérations.
• Le facteur temps est aussi très important et la
  durée de vie des cathéters doit être
  limitée.

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EMBOLIE GAZEUSE

• Entité clinique grevée dun pronostic le plus
  souvent très sombre.
• Elle est définie par lissue dair dans la
  circulation sanguine provoquant ainsi la
  génération dun thrombus et larrêt de la
  vascularisation dans les territoires avals.
• Le sémiologie est multiple allant de la simple
  désorientation à larrêt cardio respiratoire.
• Le traitement passe le plus souvent par
  loxygénothérapie hyperbare par caisson ce qui
  peu retarder la prise en charge.

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SOINS INFIRMIERS (1)

• La surveillance infirmière commence dès la mise
  en place du cathéter et se poursuit jusquau
  retrait de celui-ci.
• Elle a pour objectif de dépister et permettre le
  traitement des incidents et des complications.

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SOINS INFIRMIERS (2)

• Le dépistage des incidents repose sur la
  surveillance infirmière
• Surveillance du scope lors de la pose à la
  recherche dextrasystoles ventriculaires.
• Demande de radiographie pulmonaire pour
  démasquer un pneumothorax.
• Surveillance étroite du patient à court terme à
  la recherche de difficultés respiratoires
  (compression trachéale par hématome ? Chylothorax
  ? Pneumothorax suffoquant ? ).
• Reflux veineux pour objectiver la bonne position
  du cathéter. Ce geste sera répéter à chaque
  nouvelle pose de perfusion si létat du patient
  le permet.

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SOINS INFIRMIERS (3)

• Prévention du sepsis (1)
• Réfection du pansement au minimum toutes les 48
  heures et aussi souvent que nécessaire et ce dans
  des conditions dasepsie rigoureuse (masque
  calot, gants stériles ou set pansement, patient
  protégé ).
• Pansement occlusif et transparent type Opsite
  ou Tégaderm.
• Pansement blanc type Mépore le jour de la
  ponction pour prévenir une éventuelle suffusion
  sanguine.

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SOINS INFIRMIERS (4)

• Prévention du sepsis (2)
• Surveillance pluriquotidienne du point de
  ponction à la recherche dun érythème, dun
  écoulement douteux, et signalement le cas échéant
  (avoir lécouvillon facile !!).
• Changement régulier des systèmes de perfusions
  (toutes les 24 ou 48 heures).
• Réduire le plus possible les manipulations.

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SOINS INFIRMIERS (5)

• Prévention du sepsis (3)
• Utiliser des rampes de robinets protégés et
  assurer une imprégnation en Chlorexidine
  régulière.
• Toutes les voies disponibles doivent être
  utilisées (pas de voie avec un obturateur et
  purgée de façon aléatoire).
• Manipulations proximales rapides (mesure de la
  P.V.).

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SOINS INFIRMIERS (6)

• Prévention du sepsis (4)
• Procéder à lablation du cathéter devant un
  point de ponction douteux, la persistance dun
  syndrome infectieux après 48 heures dun
  traitement adapté et au besoin compléter par une
  hémoculture prélevée sur le cathéter (à discuter
  avec le médecin !!).

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SOINS INFIRMIERS (7)

• Prévention du sepsis (5)
• Motiver le changement de site de perfusion
  devant un cathéter en place depuis plus de 10
  jours et pour les voies fémorales à distance de
  la phase aigue.

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SOINS INFIRMIERS (8)

• Prévention de lembolie gazeuse (1)
• Vérifier les connexions au niveau de la ligne de
  perfusion.
• Purge correcte des solutés en poche Macoflex.
• Attention aux solutés en flacon verre.
  Surveiller la fin de perfusion et clamper dès que
  possible, surtout si le patient est en
  ventilation spontanée.

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SOINS INFIRMIERS (9)

• Prévention de lembolie gazeuse (2)
• Pansements occlusifs .
• Attention lors du zéro capteur.
• Attention au retrait du cathéter qui doit obéir
  à une procédure stricte.

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SOINS INFIRMIERS (10)

• Procédure dablation de cathéter central
• Patient en décubitus dorsal /- Trendelenburg.
• Libération du cathéter par section des sutures.
• Si le patient est en ventilation spontanée,
  retrait du cathéter en fin dexpiration.
• Si le patient est sous ventilation mécanique,
  retrait du cathéter en phase dinsufflation.
• Massage du point de ponction après retrait de
  façon à bien remobiliser les différents plans
  cutanés.

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SOINS INFIRMIERS (11)

• Précautions à prendre avec les cathéters multi
  lumières
• Bien individualiser les différentes voies.
• Isoler sur une voie les amines pressives et/ou
  la nutrition parentérale.
• Ne pas laisser de voie sans perfusion.
• Utiliser des pompes à débit continu pour
  optimiser la perfusion.
• Utiliser une seringue auto pousseuse de sérum
  physiologique pour limiter les effets bolus sur
  les voies spécifiques aux amines.

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SOINS INFIRMIERS (12)
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SOINS INFIRMIERS (13)

• Toutes les informations concernant la pose, la
  maintenance ou le retrait du cathéter seront
  colliger sur le dossier de soins.

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CONCLUSION

• Les accès vasculaires sont des montages vitaux
  pour le patient mais qui lexpose à des
  complications nombreuses et potentiellement
  graves.
• Linfirmier(e) joue un rôle fondamental dans la
  gestion de ces abords contribuant ainsi à
  lamélioration de la clinique en évitant au
  maximum les complications.