Examens compl

1
Examens complémentaires en gynécologie

• Emmanuelle Lourdel
• Cours L2
• 06 février 2013

2
Examens complémentaires en gynécologie

• Colposcopie
• Biopsie dendomètre
• Echographie pelvienne
• Endoscopie en gynécologie

3
COLPOSCOPIE
4
Colposcopie

• examen au microscope du col
• - indication anomalies cellulaires au
  frottis cervical
• (FCV dépistage)
• - but diagnostic, par des biopsies, des
  lésions précancéreuses (dysplasies cervicales) et
  du cancer du col

5
Loupe binoculaire
6
Colposcopie

• Examen du col sans préparation
• Examen après application dacide acétique
• Examen après lugol
• /- biopsie(s) pour étude anatomo-pathologique

7
Lugol
AA 5
AA 3
Sér.phy.
8
1
2

1. Col sans préparation
2. Acide Acétique 3 ou 5
3. Lugol

3
9
Biopsie dendomètre
10
Biopsie dendomètre

• Technique Canule de Novak ou pipelle de
  Cornier
• RésultatsElle fournit deux types de
  renseignements
• Renseignements d'ordre fonctionnel La biopsie de
  l'endomètre, faite 10 jours après l'ovulation,
  renseigne sur la fonction lutéale

11
Biopsie dendomètre

• Renseignements d'ordre pathologique 
• diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire
  d'une atrophie de l'endomètre, les deux pouvant
  être responsables de métrorragies
• diagnostic d'un adénocarcinome de l'endomètre 
  (métrorragies chez une femme ménopausée )
• Diagnostic dendométrite
• beaucoup plus rarement diagnostic d'une
  tuberculose de l'endomètre 

12
Biopsie dendomètre

• Indications
• métrorragies, chez la femme ménopausée ou non
• Bilan d'infertilité pour apprécier la maturation
  endométriale en cours de cycle
• Contre-indications - suspicion de grossesse  on
  pourrait en effet interrompre une grossesse
• suspicion d'infection génitale haute  la biopsie
  de l'endomètre sur une endométrite risque de
  faire  flamber  l'infection pelvienne

13
ECHOGRAPHIE EN GYNECOLOGIE
14
PLAN

• Séméiologie échographique
• Exploration sus pubienne
• Exploration endovaginale
• Variantes et Pathologies
• Mode Doppler

15
INTRODUCTION

• Utilisation des ultra-sons
• Décubitus dorsal
• Deux types de sondes
• Sonde abdominale 3,5 à 5MHz
• Sonde vaginale 5 à 7,5MHz

16
L ECHOGRAPHIE historique

• Wild (1952- USA) application au corps humain du
  sonar
• Leskell premier à observer le cœur avec des
  ultrasons
• En 1958, lAnglais Ian Donald réalisa la première
  échographie de lutérus
• Méthode généralisée à partir de 1970
• Ses domaines de prédilection la gynécologie et
  la cardiologie

17
PRINCIPES

• L'exploration échographique est basée sur
• - Émission des ultrasons par une sonde
• - Pénétration des ultrasons dans l'organe
  à explorer
• - Plusieurs phénomènes physiques, et en
  particulier la réflexion
• - Retour d une partie de ces ultrasons à
  la sonde
• Transformation des ultrasons en signaux
  électriques
• - Traitement de ces signaux par l'appareil
  d'échographie

18
(No Transcript)
19
Séméiologie Echographique

• Images dites solides
• Déf. Atténuation /- forte du faisceau, absence
  de renforcement postérieur
• Forme arrondie, ovalaire, polycyclique
• Contours réguliers ou irréguliers
• Contenu souvent échogène (/myomètre)

20
Séméiologie Echographique

• Images dites liquides
• Déf. présence dun renforcement postérieur
• Forme arrondie, ovalaire, polycyclique
• Contenu
• Uniloculaire ou multiloculaire si cloisonné
• Multikystique si association dimages arrondies
• Cloisons ou septa
• Végétations
• Liquide

21
Séméiologie EchographiqueCorrélation histo-écho

• Air
• Réflexion massive
• Petites bulles
• échos ponctiformes très denses
• Pas de cône dombre
• Os et calcifications
• Réflexion et absorption massive
• Cône dombre total
• Petites calcifications simples densifications
  sans cône

22
Séméiologie EchographiqueCorrélation histo-écho

• Graisse
• Variable selon organisation
• Sang différents aspects
• Pur et frais plutôt anéchogène
• Pur et ancien fins échos de diffusion par
  microcaillots avec niveau de sédimentation
• Mélangé à liquide hyperéchogène puis rétraction
  caillot et hémolyse, anéchogène

23
Séméiologie Echographique(5)Corrélation
histo-écho

• Muscle
• Myomètre référence
• Muqueuses
• Forte échogénicité
• Renforcement postérieur
• Variation cyclique endomètre
• Système glandulaire

24
Exploration abdominale sus-pubienne

• Réplétion vésicale
• Axe utéro-vaginal
• Utérus
• Étude des annexes (ovaires trompes, trompes
  habituellement non visibles)
• Cul de sac de Douglas

25
(No Transcript)
26
Exploration endovaginale du pelvis

• Vessie vide
• Utérus
• Annexes
• Cul de sac de Douglas

27

• Utérus
• Position
• anteversé, rétroversé angle utérus/excavation
  pelvienne
• antéfléchi, rétrofléchi angle corps/col
• Taille
• Myomètre aspect
• Muqueuse/cavité utérine
• mesure, aspect (fn de la période du cycle)
• homogène ou non,
• présence dun processus endocavitaire (polype,
  fibrome)
• Visualisation dun dispositif intra-utérin

28

• Ovaires
• localisation
• Taille
• Échostructure
• Follicules (fn de la période de la vie génitale
  et du cycle)
• Présence ou non de kystes

29

• Trompes
• Non visibles en labsence de processus
  pathologique
• Si pathologie hydrosalpinx, pyosalpinx (taille,
  aspect), uni ou bilatéral image latéro-utérine
  /- volumineuse, tubulée, distincte de lovaire,
  anéchogène ou finement échogène
• Cul de sac de Douglas
• Virtuel
• Epanchement (sang ou liquide)

30
Utérus ovaire
utérus
ovaire
31
Ovaire utérus
32
Variantes et Pathologies

• Utérus
• Ovaires
• Trompes

33
Utérus porteur d'un polype endométrial béninchez
une femme de 42 ans se plaignant de métrorragies
utérus
polype
cavité
34
Polype endoutérin
polype
35
Polype en hystéroscopie
36
Fibromes utérins
1 F. sous-muqueux 2 F. interstitiel 3 F.
sous-séreux
37
Volumineux myome interstitiel
38
(No Transcript)
39
Grossesse extra-utérine
40
(No Transcript)
41
Pyosalpinx
42
Pyosalpinx bilatéral
43
Extrêmités du DIU
44
DIU au cuivre
45
Kyste hémorragique
46
(No Transcript)
47
Endométriome
48
Exploration en Mode DOPPLER

• Effet Doppler repère une structure en mouvement
  par la modification de fréquence du faisceau US
  réfléchi par cette structure
• Etude de la vascularisation utérine et ovarienne
• Courbe vélocimétrique en analyse spectrale

49

• Le doppler
• Il renseigne sur le mouvement d'une structure
  et traduit cela par un son audible ou une courbe
• Couplé à l'échographie, il permet, en
  attribuant une couleur au sens du flux, de
  visualiser le sang circulant dans les vaisseaux

Nature bénigne ou maligne dune masse ovarienne
50
Autres examens dimagerie

• Sacnner abdomino-pelvien
• IRM pelvienne

Bilan de masse pelvienne et cancérologie
gynécologique
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE
56
ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE

• La Coelioscopie
• Diagnostique
• Opératoire
• L Hystéroscopie
• Diagnostique
• Opératoire

57
COELIOSCOPIE
58
La Coelioscopie Historique

• Du grec  koilia  entrailles, et  skopein 
  regarder
• 1806 à 1910 premières endoscopies par Bazzini,
  Segeles et Desormeaux (à laide dune canule
  urétrale éclairée dune bougie puis avec un
  spéculum génito-urinaire et un jeu de lumière)
  chez l animal.
• 1913 première application chez l homme par
  Nordentoeft avec distension gazeuse et
  Trendelenburg

59
La Coelioscopie Historique

• 1952 Invention de la lumière froide! Par les
  français Fourestier, Gladu, Vulmière
• permet déviter les accidents thermiques
• plus grande puissance lumineuse
• 1951 Palmer
• premières adhésiolyses
• biopsie ovarienne et tubaire
• Stérilisation tubaire (1962)
• 1972 apparition de linsufflateur de CO2 et de
  la thermocoagulation

60
La Coelioscopie Historique

• 1974 première GEU traitée per coelioscopie
  (école de Clermont-Ferrand, Bruhat, Manhes)
• 1979 Laser CO2
• A partir de 1980 Apparition des caméras
  opératoires
• permet la visualisation de lacte opératoire
  des lésions et des gestes sur un écran
• La coeliochirurgie moderne est née

61
La Coelioscopie Matériel

• Aiguille d insufflation (Palmer)
• permet de créer le pneumopéritoine
• Insufflateur
• permet d insuffler le CO2 dans la cavité
• maintien une pression constante
• Matériel optique
• Endoscope rigide de différents calibres (10,
  12mm)
• Caméra opératoire
• Source de lumière froide

62
La Coelioscopie Matériel

• Instruments
• fonction de lindication
• Ils sont introduits par des trocarts
• pinces
• ciseaux
• palpateur
• matériel de coagulation
• pince monopolaire
• pince bipolaire
• laser

63
Instruments
64
La Coelioscopie Technique

• Introduction de l aiguille de Palmer ou
   open -coelioscopie (à ciel ouvert)
• Création du pneumopéritoine
• Incision sous-ombilicale mise en place d un
  trocart, permettant lintroduction de la caméra
• Exploration de la cavité abdominale, gestes
  opératoires
• en cas déchec réalisation dune laparotomie

65
Installation
66
La Coelioscopie Principales indications

• Algies pelviennes chroniques
• elle est alors diagnostique
• Algies pelviennes aiguës
• Torsion annexielle
• Adhésiolyse pelvienne
• stérilité
• douleurs pelviennes
• endométriose pelvienne
• séquelles infectieuses (Fitz-Hugh-Curtis)
• Chirurgie ovarienne kystectomie ou ovariectomie

67
La Coelioscopie Principales indications

• Chirurgie tubaire
• Salpingectomie, néosalpingostomie, fimbrioplastie
• Stérilisation tubaire (pose de clips)
• Reperméabilisation, plastie tubaire
• Traitement, drainage d un abcès tubo-ovarien,
  d une salpingite aiguë, d une pelvi-péritonite
• GEU
• Salpingectomie
• Salpingotomie
• Hystérectomie coeliopréparée, myomectomie
• Chirurgie cancérologique gynécologique

68
La Coelioscopie Contre-indications

• ABSOLUES
• troubles de lhémostase
• Maladie cardio-vasculaire grave
• Hypertension intracrânienne
• Hémopéritoine massif
• Cancer ovarien (risque de dissémination
  pariétale)
• RELATIVES
• Laparotomies multiples
• Masses abdominales volumineuses
• Hernies ombilicale, crurale ou inguinale

69
Pelvis féminin normal
70
Pelvis féminin normal
71
Exploration de la cavité péritonéale
72
Ovaires en coelioscopie
73
Adhérences
74
Epreuve au bleu de méthylène épreuve de
perméabilité tubaire
75
Kyste ovarien
76
Fibromes
77
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
78
Grossesse extra-utérine
79
HYSTEROSCOPIE
80
Hystéroscopie Historique

• Endoscopie permettant de visualiser lintérieur
  de la cavité utérine
• Elle peut être diagnostique et alors réalisée en
  ambulatoire en consultation ou opératoire donc
  réalisée sous anesthésie générale
• 1865 Desormeaux, premier hystéroscope peu
  dangereux

81
Hystéroscopie Historique

• Peu après Pantaléoni réalise la première
  cautérisation dun polype utérin au nitrate
  dargent
• Il faudra plus dun siècle pour que
  lhystéroscopie devienne un examen codifié
• minimum de danger
• image de qualité permettant un diagnostic exact
• Hamou en 1981 1er hystéroscope rigide associé à
  une distention gazeuse sûre (à l origine de
  l hystéroscope moderne)

82
Hystéroscopie Matériel

• Hystéroscope
• optiques rigides (les plus utilisés)
• optiques flexibles
• diamètre 2,7 à 4mm
• un canal opérateur permet l introduction d un
  résecteur
• Milieu de distension
• Le gaz CO2 (uniquement pour lhystéroscopie
  diagnostique)
• Le liquide sérum physiologique

83
Hystéroscopie Matériel

• Source lumineuse
• lumière froide (idem coelioscopie)
• source au Xénon, halogène
• Le tout raccordé plus ou moins à un système vidéo
• idem coelioscopie
• Instruments
• ciseaux hystéroscopiques
• sources électriques
• Courant monopolaire ou bipolaire (VERSAPOINT)
• laser

84
Hystéroscopie Matériel
85
Hystéroscope souple
Hystéroscope rigide
86
Hystéroscopie Contre-indications

• ABSOLUES
• infection génitale en cours
• grossesse
• RELATIVES
• utérus multi-cicatriciel
• métrorragies

87
Hystéroscopie Principales indications

• Explorations de métrorragies (en dehors dune
  période de saignement) ou ménorragies
• Bilan dinfertilité (exploration de la cavité,
  aspect du canal endocervical, /- biopsie
  endomètre)
• Bilan et traitement dune anomalie dépistée
  échographiquement (polype, hyperplasie)

88
Hystéroscopie diagnostics et interventions
possibles

• Permet la visualisation de
• Trajet cervical et anomalies cervicales
• Cavité utérine
• Ostia tubaires

89
Hystéroscopie diagnostics et interventions
possibles

• Polypes du col et de listhme
• Sténose cervicale
• Exploration des cicatrices de césariennes
  antérieures

90
(No Transcript)
91
Hystéroscopie diagnostics et interventions
possibles

• Dans la cavité utérine
• polypes résection
• fibromes sous-muqueux résection
• adénomyose destruction des foyers
• Endométrite diagnostic
• hyperplasie endométriale curetage,
  endométrectomie
• atrophie endométriale diagnostic
• synéchies levée
• adénocarcinome endométrial diagnostic et
  curetage
• malformation utérines destruction dun éperon
  ou résection dune cloison utérine
• stérilet ablation
• contraception système  Essure 

92
Hystéroscopie cavité utérine normale
93
Stérilet
94
Résection cloison utérine
95
Endométrectomie
96
Résection d un fibrome sous-muqueux
97
Résection polype utérin
98
Pose dun  Essure 
Introduction dun ressort au niveau dun ostium
tubaire

Ressorts contraceptifs en place
99
Complications

• Hystéroscopie
• - Embolie gazeuse
• - Perforation utérine
• - Lacération utérine
• - Infection (contre indication)
• - Douleur

100
Complications

• Coelioscopie

- Hématome de paroi - Abcès de paroi -
Saignement important pouvant nécessiter une
transfusion sanguine ou une laparoconversion -
Brûlure - Blessure du tube digestif -
Blessure de l'appareil urinaire (vessie, uretère)
- Exceptionnel risque vital ou séquelle grave
101
Autres examens complémentaires

• Dosages hormonaux
• Beta-HCG
• Exploration de la fn ovarienne oestrogènes,
  progestérone et androgènes
• Hystérosalpingographie
• Étude de la cavité utérine et de la perméabilité
  tubaire (bilan dinfertilité)

102
CONCLUSION

• Importance des examens complémentaires en
  gynécologie
• Choix du matériel
• Technique de pointe