Accident Vasculaire C

1
Accident Vasculaire Cérébral la Révolution
Thérapeutique

• Charlotte Rosso
• Urgences Cérébro-Vasculaires
• La Salpêtrière

2
Accident Vasculaire CérébralAVC

• 150 000 par an en France
• 1ère cause de handicap de ladulte
• 2ème cause de démence
• 3ème cause de décès

Problème de Santé Publique
Prise en charge spécialisée
3
AVC Affection hétérogène
Hémorragiques (15)
Ischémiques ( 85 )
4
Points abordés

• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

5
Points abordés

• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

6
DSC
TEMPS
Déficit focal brutal

• Facteurs déterminants
• Délai
• Recanalisation
• Mais aussi Glycémie!!

7
AIC
EVITER LEXTENSION

• Mesures spécifiques Désobstruction
  artérielle
• Thrombolyse Désobstruction mécanique
• Mesures générales
• Eviter la progression pénombre ischémique en
  infarctus

EFFET STROKE CENTER

• Réduit de de 1/2 la mortalité et d 1/3 le
  handicap (hors thrombolyse)
• Unité Neuro-Vasculaire Rééducation spécialisée
• Equipes multi-disciplinaires

REDUIRE HANDICAP
8
AIC
PREVENIR LES RECIDIVES

• Mesures spécifiques Anti-aggrégants Pq
• Mesures générales
• Dépistage des causes à haut risque
• Contrôle des facteurs de risque

REDUIRE HANDICAP
9
Eviter lextensionEmpêcher la transformation de
la pénombre en infarctus

• Thrombolyse intra-veineuse
• Thrombectomie/Thrombolyse intra-artérielle
• Lutte contre lhyperglycémie

10
Thrombolyse intra-veineuse

• Objectifs
• lyse du caillot
• restauration débit sanguin cérébral
• éviter constitution lésions cérébrales
  irréversibles
• Risque transformation hémorragique de l AIC
• 2 voies
• Intraveineuse lt4h30 (lt90 min ou plus?)
• Intra-artérielle lt 6h

11
Risque hémorragique

• Importance de différencier les TH symptomatiques
  des asymptomatiques
• Fréquence des THS 6 à 10 vs. lt 1
• Variable en fonction de la définition
• Classification scannerclinique
• Mécanisme
• Rupture de la barrière HE par sévérité de
  lischémie
• Facteurs prédictifs NIHSS, age, Volume, ADC

12
HI
HI1
HI2
PH
PH1
PH2
13
Thrombolyse IV et AIC

• THROMBOLYSE IV
• Streptokinase 3 études négatives (MAST-I,
  MAST-E, ASK)
• Recombinant tissue Plasminogene Activator
  (rt-PA) 4 études
• lt 3 h NINDS 0,9 mg/kg dans les 3 h (positive
  à 90 j, décès )
• lt 6 h
• ECASS-I 1,1mg/kg dans les 6 h (positive à 90
  j, décès ) Négative
• ECASS-II 0,9 mg/kg dans les 6 h ( positive à
  90 j, décès ) Négative
• ATLANTIS Négative puissance insuffisante
• Méta-analyse rt-PA positive pour AVC lt 4h30
• lt 4h30 ECASS III 0,9 mg/kg dans les 4h30
  (positive à 90 j, décès)

14
NINDS 1er essai positif AMM

• Essai randomisé rtPA (0.9 mg/kg) vs. placebo sur
  624 patients
• Pas dAAP pendant 24h
• AIC carotidien ou VB lt 3h

15
NINDS 1er essai positif AMM
16
Ré-analyse de NINDS

• Confirmation des résultats et de lamplitude de
  leffet après réajustement sur les variables
  initiales age NIH
• Pas dinteraction délai x traitement
• Pas de puissance statistique pour analyse de sous
  groupe
• Sévérité initiale NIHSS 4-6 ou NIHSS 20-22
• Groupe à haut risque hémorragique
• Pas de conclusion pour des populations
  fréquentes
• Les plus de 80 ans

Ingall et al, Stroke 2004
17
Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004,
ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775
patients)
1h30
3h
4h30
6h
OR pour RK 0-1 Pas de handicap
2.81
1.55
1.40
1.15
(n311)
(n617)
(n801)
(n1046)
patients RK 0-1 Estimation pour NIHSS médian
initial 17
50
18
ECASS III Thrombolyse entre 3H et 4H30

• 821 Patients
• OR pour recupération RK 0-1 1.3, plt0.05
• Pas de différence sur la mortalité
• Sur-risque hémorragie symptomatique 2.4 vs 0.2,
  p0.008

Hacke, NEJM, 2009
19
THROMBOLYSE IV par tPA HAS mai 09

• Indications
• Heure début précise
• Début à moins de 4H30
• Déficit stable
• au TDM
• Pas d hémorragie
• Pas oedème déjà visible
• Contre-indications
• celles de la thrombolyse
• TA élevée, HGT élevé?

• Procédure
• rtPA (Actilyse) IV
• dose totale 0.9 mg/kg
• 10 bolus
• 90 IVSE sur 1 heure
• Surveillance
• Neuro/h
• TA/15 mn
• HGT/4h

20
Thrombolyse IV vers une meilleure efficacité.

• Activer la phase préhospitalière
• lt5 recoivent le ttt
• Télémedecine, Médias, SAMU
• Contact Equipe durgence
• Arrivée directe Neuroradio
• Checklists et minimiser le bilan
   contre-indications 
• Mieux sélectionner les patients par imagerie
• A fort potentiel de croissance
• A faible risque hémorragique

IMAGERIE CEREBRALE
21
Thrombolyse IV et scanner efficace, mais

• Pas de certitude diagnostique

• Occlusion artérielle persistante ?

• Pénombre ou infarctus ?

• Exclusion des patients graves
• et âgés

Risque hémorragique inutile Fenêtre thérapeutique
courte (lt4h30)
22
LIRM en urgence

• Pas derreur diagnostique
• Moins derreurs de délai
• Meilleure sélection

• Fenêtre thérapeutique plus longue 5-6 heures
  au moins ?
• Thrombolyse aussi efficace et plus sure ?
• Les patients non thrombolysés en bénéficient
  aussi ?
• 10 à 20 stroke mimics

23
Protocole IRM  classique  en urgence 12 minutes
DIFFUSION
FLAIR
T2
ARM
Diagnostic POSITIF
Diagnostic DIFFERENTIEL Délai
Risque hémorragique Thrombus
Occlusion?
24
32 ans, hémiplégie g massive IRM 2 heures 20

• Oui, car
• occlusion ACM
• petite lésion en diffusion
• donc, pénombre
• risque hémorragique faible

25
rtPA 2 heures 40
Récupération spectaculaire NIHSS 24 h 4 NIHSS 7
jours 1, retour à domicile Rankin 3 mois 1
Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne
26
La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus
efficace et plus sure que la thrombolyse après
scanner ?
27
3 months Death
Patients ()
30
Atlantis I 0-6 h
ECASS I
20
over-mortality 9-16 1/6-11
10
Ecass 3
0
5
10
15
20
Initial severity (median NIHSS)
28

• CTlt 3h (209 patients) 21 décès, 9 HS
• IRM lt 6h (173 patients) 12 décès, 3 HS

p lt 0.03
Lancet Neurology 5 661 (2006)
29
Mais, même avec lIRM
30
Lheure, cest lheure...
7
Hémorragie
61
Reperfusion
20 (ntt 5)
RK 0-1
33 (ntt 3)
RK 0-3
16 (ntt 6)
Décès
110 patients Salpé (67), Schellinger Stroke
2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)
31
IRM et sélection au rtPA Whats next?

• Effet bénefique

• Effet risque

TIME IS BRAIN
32
Imagerie de la pénombre ischémique
Mismatch Perfusion/Diffusion
Alternatives

• Basée sur la séquence de perfusion avec
  gadolinium
• Traceur non diffusible
• Paramètre hémodynamique et seuil non standardisés

• Mismatch ASL/Diffusion
• ASL
• Marquage des molécules dH20 intravasculaire par
  radiofréquence
• Inconvénient Faible Rapport signal sur bruit,
  Peu disponible
• Mismatch ADC/DWI
• Basé sur la baisse dADC dans la zone de pénombre
• Inconvénient En cours de validation.

33
Mismatch Perfusion Diffusion

• Quel paramètre hémodynamique?
• Quel seuil?
• Néanmoins, cette technique reste la technique de
  référence car rapide, avec estimation visuelle

34
Arterial Spin Labeling

• Deux techniques de marquage pulsé/continu
• Permet une mesure du débit sanguin cérébral
• Séquence relativement longue (4 minutes)
• Artéfacts de lechoplanar

Deibler, AJNR 2008
35
Thrombolyse basée sur lIRM en routine clinique

• Avant thrombolyse DWI, FLAIR, intra-cranial MRA
• Controle Post ttt DWI, FLAIR, intra-cranial MRA,
  T2, ASL
• IRM de perfusion AVANT thrombolyserecherche

Favorable outcome OR 1.3 (0.8-2) Mortality OR
2.4 (1.2-4.9)
Mishra et al, Stroke 2010
36
La recanalisation précoce sauve la pénombre
ischémique
Is the clinical improvement related to SIZE
reduction or to SITE protection ?
Is there a Critical Penumbra ?
Merino et Warach Nat Rev Neurol 2010
37
Quelles sont les régions correspondant à de la
pénombre critique?

• La pénombre est définie comme une région
• Qui participe au déficit clinique
• Dont linfarcissement peut être évité par la
  recanalisation
• Identification des regions infarcies à J1 sur une
  analyse voxel à voxel (sans a priori)
• Chez patients avec bon vs. mauvais pronostic
  regions du mauvais pronostic
• Chez les patients recanalisés vs non recanalisés
  régions sauvées par la recanalisationpénombre
• Intersection région de pénombre qui est
  critique pour le pronostic
• Traitement dimage par SPM sur les cartes dADC à
  J1

38
The Useful Penumbra is in the White Matter
!!! (close to the core of the ischemic focus)
disabled vs Non disabled
Non Recanalized vs Recanalized
Rosso et al. Neuroradiology 2011 Rosso et al.
Current Op in Neurol 2014
39
The useful ischemic penumbra A strategic
crossway of fiber paths
Zone de passage entre les grands faisceaux de
projection et dassociation
40
Quid de la thrombectomie/thrombolyse
IA?Recommandations HAS mai 2009

• Des décisions de thrombolyse par voie
  intra-artérielle (IA) peuvent être prises
• au cas par cas,
• après concertation entre neurologues vasculaires
  et neuroradiologues,
• jusquà 6 heures pour les occlusions de lartère
  cérébrale moyenne, voire au-delà de 6 heures pour
  les occlusions du tronc basilaire du fait de leur
  gravité extrême (hors AMM) (accord
  professionnel).
• La thrombolyse par voie IA doit être réalisée
  dans un établissement disposant dun centre de
  neuroradiologie interventionnelle dune UNV
  (accord professionnel).
• La thrombolyse combinée (IV puis IA) et la
  revascularisation mécanique par thrombectomie ou
  ultrasons par voie endovasculaire ne sont pas
  recommandées et doivent être évaluées.

41
Quid de la thrombectomie/thrombolyse IA?

• Locclusion du TB
• Les CI à lIV

Pas de preuve dune meilleure efficacité Besoin
dun plateau technique neuroradiologie
interventionnelle/neurochirurgie
Essai randomisé en cours THRACE Combiné vs. IV
42
Les points essentiels

• Time is brain
• Délai et Recanalisation
• Traitement efficace mais dangereux
• Organisation nouvelle prise en charge AVC
• Site gt Size OU Size lt Site

43
Mais aussi la prise en charge de lAIC lt 6H

• Prise en charge en UNV (bénéfice)
• Traitement de lhyperglycémie
• Respect de lhypertension
• Traitement de lhyperthermie
• Prévention des complications

44
Hyperglycémie et AIC
I. Aggrave la transformation  pénombre-infarctus 

II. Géne la revascularisation malgré une
recanalisation artérielle
45
The Glucose Story
salvaged penumbra
100
50
0
initial serum glucose level mmol/l
Parsons et al., Ann Neurol 2002
46
Mais, lhyperglycémie est-elle vraiment toxique
ou est-elle un reflet de la gravité initiale ?
47
LINSULINE IVSE 1- Potentiellement dangereux
Risque dhypoglycémie 2- Tolérance HGT/h
difficile parfois 3- Surveillance HGT
stricte donc surcharge de travail
48
Hyperglycémie, Insuline et AIC

• Hyperglycémie extension de linfarctus
• Est ce que normaliser la glycémie réduction de
  lextension
• Etudes randomisées sur linsulinothérapie
  intensive

GIST THIS GRASP SELESTIAL
Délai de traitement lt 24h lt 12h lt 24h lt 24h
Contrôle glycémique
Hypoglycémie 15.7 35.7 30 59
Effet Mortalité (-) mRS (-) mRS (-) Croissance (-)
49
INSULINFARCT

• Étude monocentrique en ouvert, randomisée en 2
  groupes parallèles
• Insuline IVSE avec HGT/horaire ou SC avec
  HGT/4h
• AIC carotidien, IRM lt 5h, NIHSS 5-25, traitement
  lt 6h

Contrôle glycémique en fonction du protocole
1
Inclusion
M3 et Fin de létude
J1
Randomisation
3
2
IRM 1
IRM 2
Rosso et al, Stroke 2012
50
Objectifs

• Objectif principal comparaison de la qualité du
  contrôle glycémique sur 24 heures
• de patients dont HGT moyenne lt 7 mmol/l
• Objectifs secondaires comparaison
• de la croissance de linfarctus
• du pronostic fonctionnel à 3 mois
• des évènements indésirables graves, hypoglycémies

51
230 patients éligibles
50 patients non randomisés 7 Amélioration
NIHSS 38 non randomisés 1 Insuline avant
randomisation 4 délai a posteriori gt5h
180 Patients randomisés
90 Patients assignés bras  IV 
90 Patients assignés bras  SC 
Intention de traiter
1 patient avec gt 3HGT manquantes
3 patients avec gt 3HGT manquantes
87 Patients traités bras  IV 
89 Patients traités bras  SC 
1 violation inclusion 1 violation exclusion
2 violation inclusion 2 violation exclusion
Per Protocole
85 Patients traités bras  IV 
85 Patients traités bras  SC 
52
Contrôle glycémique sur 24 heures
Médiane, IQR SC IV
HGT initial (mmol/l) 6.6 5.8-8.1 6.7 5.8-8
HGT moyen sur 24h 6.6 5.6-7.3 5.7 5.2-5.9
patients HGT moyenlt7 mmol/l 68 95
plt 0.0001
SC
IV
53
Croissance de linfarctus en DWI

Moyenne-IQR SC IV
Délai AIC-IRM1 (minutes) 159.4 110-202 142.8 99-182
Volume admission (cm3) 31.5 3.9-37.5 26.1 2.8-34.7
Occlusion intra-cranienne, n() 71 (80) 72 (83)
Délai AIC-IRM2 (heures) 33.1 26-34 33.8 27-36
Croissance de linfarctus
SC
IV

Moyenne 30 cm3 vs. 47 cm3
Plt0.05
54

• Hypoglycémies (IV vs. SC) HGTlt3 mmol/l
• Nombre de patients 5.7 vs. 0, p0.07
• Nombres dévènements 8 vs. 0, p0.02
• Pronostic fonctionnel à 3 mois
• mRS 0-2 46 vs. 46
• mRS par catégorie pas de différence
  significative

55
Insulinfarct

• Linsuline IV
• plus performante en termes de contrôle glycémique
  sur 24h
• Donne des hypoglycémies plus fréquemment (taux
  dévènements bas)
• Linsuline IV
• Est délétère pour la croissance de linfarctus
  malgré
• Contrôle glycémique meilleur
• Données initiales et confondantes identiques dans
  les 2 groupes
• N est pas différente de linsuline SC pour
• Le pronostic fonctionnel à 3 mois

Pas dargument dans INSULINFARCT pour un
traitement IVSE
56
Analyse de la localisation des atteintes dans
INSULINFARCT

• Insuline IV
• Plus gros volume
• Mais Pas plus de handicap

Taille échantillon? Hyperglycémiesatellite? Ou.P
as datteinte de régions critiques?
Rosso et al. Submitted
57
Ischémie plus importante à J1 dans ces régions si
hyperglycémie à ladmission
Ischémie plus importante à J1 dans ces régions si
patients non autonomes à 3 mois
Région atteinte par lhyperglycémie et
 fonctionnellement  importanteINTERSECTION
La comparaison INSULINE IV vs. SC ne donne pas de
régions spécifiques Pas datteinte de régions
 critiques  pour le pronostic?
58
Points abordés

• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

59
Quest ce quun traitement de prévention
secondaire?

• Une ordonnance  type  à la sortie de lUNV
• Antithrombotiques
• Aspirine
• Les cas où laspirine est remplacé par les
  Anti-vitamines K ou les NACO?
• Statines
• Anti-hypertenseurs
• Fluoxétine

60
Anti-aggrégants plaquettaires

• Reste LE traitement de réference

61
Anti-aggrégants et prévention secondaire des
accidents thrombotiques

• Diminution de 25 de infarctus cérébralIDMmort
  vasculaire
• Etudes
• Aspirine (75mg-300mg)gt Placebo
• Ticlopidine (CATS, TASS)gtAspirine
• Dipyridamole 400asp 50 (ESPS2, ESPRIT gt
  aspirine) et clopidogrel (PROFESS)
• Clopidogrelgt Aspirine (CAPRIE)
• CA Aspirine (CHARISMA)
• Clopidogrel (MATCH)

62
Aspirine, clopidogrel ou les 2?

• ASPIRINE
• Meilleure BENEFICE/RISQUE/COUT
• ASPIRINECLOPIDOGREL Quand?
• Athérome de la crosse de laorte?
• Etude ARCH AC AVK
• FOP/ASIA?
• Etude CLOSE, toujours en cours AC vs. AVK vs.
  Fermeture en cours
• AIT/AIC mineur?
• Etude CHANCE Bénéfice dune association de
  COURTE durée (3 mois) si patient vu dans les 24
  premières heures
• SOCRATES, POINT.

Amarenco et al, Stroke 2014
Wang et al, NEJM, 2013
63
Anticoagulants et prévention secondaire dun AIC

• Indication la plus fréquente Arythmie par
  fibrillation Auriculaire
• Cause n1 dAIC sévères gt 65 years
• AF paroxystique
• On la trouve quand on la cherche
• ECG/Holter/Cardiomémo
• Traitement
• AVK
• Nouveaux anticoagulants oraux dans
• la FA non-valvulaire

64
Nouveaux Anticoagulants Oraux

• Anti-thrombine Dabigatran,
• AntiXa Rivaroxaban, Apixaban
• Pas de surveillance coagulation
• Pas dantidote
• Plutot des HBPM per os que des AVK
• Effet immédiat
• Durée daction courte
• Attention à linsuffisance rénale sauf Xrelto

65
Essais des NACO

• Dabigatran (Re-Ly, 2009)
• 150 mg2 Supérieur à la Warfarine
• 110 mg2 Non inférieur
• Rivaroxaban (Rocket, 2011)
• 20 mg Non inférieur
• Apixaban (Aristotle, 2011)
• 5 mg2 Supérieur à la Warfarine
• Apixaban (Averroes, 2011)
• 5 mg2 supérieur Aspirine

66
Nouveautés dans lACFA le Dabigatran
per year Warf Dabi (110) Dabi (150)
All stroke 1.6 1.4 1
Hemorrhagic stroke 0.4 0.12 0.10
Ischemic stroke 1.2 1.3 0.9
Plt0.05 vs. Warf.
Etude RE-LY
Stuart et al. NEMJ 2009
67
Sujets de plus de 80 ans
ARISTOTLE trial Subgroup Analysis
68
NAO vs. Warfarin (TIA/stroke patients)Ntaios et
al Stroke 2012
OR (IC 95 ) p
stroke/peripheral embolism 0.85 (0.74-0.99) 0.03
Cerebral hemorrhages 0.44 (0.32-0.62) lt0.00001
Severe Hemorrhages 0.86 (0.75-.99) 0.03
Aristotle, Rely 110, 150, Rocket-AF
69
Quest ce quun traitement de prévention
secondaire?

• Une ordonnance  type  à la sortie de lUNV
• Aspirine
• Statines
• Anti-hypertenseurs
• Fluoxétine

70
Statine lexemple de SPARCL

• Statine et prévention secondaire devenements
  coronaires
• Bénéfice sur la récurrence prouvée
• Sous groupe  AVC  bénéfice en post-hoc
• SPARCL Etude randomisée vs. placebo 80 mg
  atorvastatine
• Patients AVC (isché ou hémo) et AITlt6 mois
• LDL entre 1 g/dl et 1.9 g/dl
• Modified Rankin score lt4
• Exclusion des coronaropathies, fibrillations
  auriculaires

Amarenco et al. NEJM 2006
71
NNT46
72
SPARCL non résolu?

• 80 mg datorvastatine
• Fait baisser le LDL (0.6 g/dl vs. 1.3 g/dl)
• Fait baisser le taux dAVC, AIC et dAIT
• Augmente le taux dhémorragie intracrânienne
• Donne des effets secondaires
• ASAT ALAT gt3 N 2.2
• Diarrhée 10
• Objectif en prévention secondaire lt 1g/LDL
• Doit-on être plus agressif chez les patients
  athéromateux?
• Etude TST basée sur lobjectif de LDL et non une
  statine chez des patients athéromateux
• LDL lt 1g ou lt 0.7g/L
• Critère de jugement évènement cardio-cérébro-vasc
  ulaires sur 5 ans

73
Contrôle tensionnel PROGRESS

• Etude (n6105) randomisée traitement antiHTA par
  PerindoprilIndapamide vs. Placebo
• Objectif Determiner si le ttt antiHTA diminue
  les récidives chez hypertendus ET non-hypertendus
  (147/86 mmHg)
• Inclusion AIC (70), AIT (10), HIP (20) de
  moins de 5 ans, sans indication certaine ou CI à
  un ttt antiHTA
• Résultats
• Diminution de 9/5 mmHg dans le groupe ttt
• Réduction de risque relatif sur risque dAVC
  28 (NNT 11)
• Plus la TA est basse, Plus le risque est faible
• Mais..
• En pratique clinique, effets secondaires
  importants
• 14 dabandon dans létude

Progress, lancet 2001
74
Plus on traite, et plus on traite jeune mieux
cest !
Law M R et al. BMJ 2009338
75
Neuroprotection
Chollet et al,

• Infarctus cérébral récent avec déficit moteur,
  FMMS 55,
• Fluoxetine (20mg/jr) VS Placebo 3 mois dans les 5
  à 10 jours suivant lAVC
• Exclusion des patients avec dépression
• 118 patients, NIHSS à13 (10 sur le score moteur)

76
FLAME-J 90
FMMS J0-J90
FMMS Fugl Meyer Membre Sup
J 90 Fluoxetine Placebo p
?FMMS J0-J90 34,0 95IC 29,7-38,4 24,3 95IC 19,9-28,7 0,003
Rankin 0-2 26 9 0,015
77
Point abordés

• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

78
Hématome cest quoi lurgence?

• EVITER LE RESAIGNEMENT
• Tension artérielle et resaignement
• Chirurgie
• Facteur VII

79
FAST Facteur VII recombinant

• Objectif déterminer si ladministration de
  Facteur VII recombinant
• Diminuait le resaignement
• Diminuait la proportion des patients avec un
  mauvais pronostic
• Historique des études  FAST 
• Phase 2b Recherche de doses (4 groupes) ET
  critère scannographique
• Phase III Efficacité clinique et scannographique
• Analyse de sous-groupes

Mayer SA, NEJM 2005 Mayer SA, NEJM 2008 Mayer SA,
Stroke 2009
80
FAST Facteur VII recombinant
Phase 2b Volume
Placebo 29
40 mcg/kg 16
80 mcg/kg 14
160 mcg/kg 11
Phase 3 Volume RK
Placebo 26 24
20 mcg/kg 18 26
80 mcg/kg 11 29
Non significatif
SAE 7 vs. 2 FVII vs placebo p 0.1
Volume ml
SAE artériel plus important 9 vs. 4, p0.04

• Grosse déception dans la communauté
  neurovasculaire
• Critiquée groupe placebo va  TROP  bien
  (récurrent dans les études sur HIP)
• Analyse de sous groupe
• Bénéfice marqué si lon combine agelt70 ans, délai
  AVClt2.5h, Volume lt60 ml
• OR poor outcome 0.28 (95CI 0.08-0.6)

81
INTERACT 1 et 2

• Background Relation entre la tension artérielle,
  le resaignement et la  pénombre  autour de
  lhématome
• Objectif déterminer si la baisse de la TA
   agressive 
• Diminuait le resaignement
• Diminuait la proportion des patients avec un
  mauvais pronostic
• Historique des études  INTERACT 
• Phase 2b Faisabilité/Sécurité ET critère
  scannographique
• Phase III Efficacité clinique et scannographique

Anderson, Lancet Neurol, 2008 Anderson, NEJM 2013
82
INTERACT 2

• 2794 patients avec une hémorragie
  intraparenchymateuse lt 6 randomisée en
• Cible de TAS lt 140 mm or lt 180 mm Hg
• Choix du ttt laissé au clinicien

83
The problem non adjusted statistics look on
page 12 of suppl online material
84
Points abordés

• Accident ischémique Cérébral
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue
• Hémorragies intraparenchymateuses
• Prise en charge à la phase aigue
• Prise en charge après la phase aigue

85
Diminuer la tension
86
AIC recherche thérapeutique

• Phase aigue
• Thrombolyse .sinon Aspirine
• Meilleure sélection des candidats
• Evaluation des approches combinées
• La NEUROPROTECTION? Cest pour quand?
• Phase gt aigue
• Les anti-aggrégants aspirine, clopidogrel les
  deux
• CHANCE mais en cours SOCRATES, POINT
• Statine objectif selon la cause
• TST pour athérome mais pour autres causes?
• Pression artérielle
• Quel objectif? Et si il y a une sténose?

87
Hématome recherche thérapeutique

• Phase aigue
• Contrôle de la tension artérielle TA systolique
  entre 160 et 180 mmHg
• Et la chirurgie? Au cas par cas.
• Et la NEUROPROTECTION?
• Phase gt aigue
• Pression artérielle
• Quel objectif?